Эффективность и преемственность реабилитации.

Шкалы и тесты.Учитывая длительные сроки восстановления неврологических больных, постепенность изменений и наблюдение пациента на разных этапах реабилитации, важно использовать в работе метрические шкалы и тесты. Это позволяет оценивать общую эффективность реабилитации, улавливать тенденции изменений в соответствии с оказываемым воздействием, своевременно корректировать терапию, улучшать преемственность восстановительных мероприятий и мотивировать пациента и его окружение для дальнейшей работы. Бригадная работа позволяет без существенных затруднений оценивать все аспекты повреждения, динамики восстановления и проявлений человеческой жизни. Таким образом, у каждого из членов междисциплинарной бригады должен иметься собственный тест-пакет для оценки состояния пациента и его индивидуальных проблем в соответствии со своей специальностью:

1. Медицинская сестра выполняет оценку по шкале комы Глазго, скрининг глотания, отслеживает риск развития пролежней по шкале Ватерлоу; в остальном это контроль рутинных мероприятий и физиологических отправлений – баланс потребляемой жидкости, питание, умывание, туалет, катетеризация, термо- и тонометрия и т.д.

2. Специалист по ЛФК и эрготерапевт используют тесты для оценки движения, самообслуживания и социально-бытовой адаптации: как правило, это шкала Бартела и индекс мобильности Ривермид, шкала Рэнкина, оценка функциональной независимости по FIM (Functional Independence Measure). Для выявления узких проблем в каждом конкретном случае используются специализированные шкалы, например, для оценки спастичности – Эшуорта, тест баланса Берга, тест десяти шагов и так далее.

3. Логопед (афазиолог) выполняет оценку с помощью таблицы «Оценка динамики высших психических функций» и протокола «Оценка функции глотания».

4. Нейропсихолог (клинический психолог) работает, например, с Монреальской шкалой, которая позволяет достаточно быстро выявить и оценить имеющиеся когнитивные проблемы и в настоящее время приобретает наибольшую популярность. Кроме того, один из важнейших моментов в работе нейропсихолога – выявление проблем мотивации пациента, для чего используются методики «Диагностика мотивации избегания неудач» и «Шкала оценки потребности в достижении». Для оценки тревоги и депрессии существует большой выбор шкал, в том числе «Госпитальная шкала депрессии», одна из самых удобных в клинической практике.

Исходы реабилитации.В реабилитации различают три уровня восстановления:

1. Уровень истинного восстановления – наилучший исход, когда нарушенная структура и функция возвращаются к исходному состоянию. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза и т.д.).

2. Компенсация – второй уровень восстановления. При компенсации функцию разрушенных структур берут на себя системы, не пострадавшие от травматизирующего фактора. В результате дефектность в структуре органа нельзя внешне определить и обозначить как повреждение, нарушение навыков или социальную недостаточность.

3. Реадаптация (приспособление к дефекту) – это третий уровень восстановления. Патологический очаг, приведший к развитию дефекта, имеет относительно большие размеры, состоит в основном из разрушенных элементов, и организму недостает собственных резервов для компенсации нарушенной функции. Для достижения определенного результата больной вынужден прибегать к необычным движениям и техническим приспособлениям (трости, «ходунки», кресла-каталки, ортезы, протезы и т.д.).

Предикторы восстановления (реабилитации).В настоящее время не выявлено однозначной связи между степенью повреждения нервной системы и степенью и вероятностью восстановления. Все зависит от большого количества факторов, основными из которых являются:

– исходные данные состояния человека и обстоятельства повреждения;

– возраст и наследственность;

– образ жизни, сопутствующие заболевания и состояние иммунной системы;

– скорость и адекватность оказания медицинской помощи в остром периоде и т. д.

Восстановление всегда тем полнее, чем раньше и интенсивнее проводятся реабилитационные мероприятия. Основной принцип неврологической реабилитации – «ни минуты покоя».

В реабилитации принята вероятностная оценка исходов, которая показывает результативность мероприятий на значительном количестве наблюдений. Яркий пример такого обобщенного подхода – Гельсинборгская декларация, которая в 2008 г. установила достижимую цель реабилитационных мероприятий для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, а именно: более 70% выживших в течение первого месяца должны быть полностью независимы в повседневной жизни через 3 мес. после инсульта.

Вопросы для контроля

1. Назовите базисные принципы реабилитации неврологических больных.

2. Какие специалисты должны входить в состав междисциплинарной реабилитационной бригады при лечении пациентов неврологического профиля?

3. Что такое эрготерапия?

Приложение 1

Тестовые вопросы к главе 3

К видам общей простой чувствительности относится:

1)мышечно-суставная, болевая, давления и веса;

2) вибрационная, дискриминационная, обонятельная;

3) Кинестезия кожи, тактильная, локализации;

4) вкусовая, болевая, температурная, тактильная;

Закон Ауэрбаха-Флатау это:

1)поражение проводников глубокой чувствительности на уровне шейного утолщения;

2) поражение собственных ядер задних рогов спинного мозга;

3) эксцетрическое расположение проводников поверхностной чувствительности в боковом канатике;

4)симметричное поражение спинальных ганглиев шейных и грудных сегментов;

5) поражение дистальных отделов периферических нервов

Диссоциированное расстройство чувствительности предполагает:

1)выпадение поверхностной и глубокой чувствительности;

2) выпадение поверхностной и сохранение сложной чувствительности;

3) выпадение специальной и сохранение глубокой чувствительности;

4) выпадение сложной чувствительности;

5) выпадение глубокой при сохранении поверхностной чувствительности;

Для гиперпатии характерно:

1)нарушение простых видов чувствительности с понижением порога восприятия и отсутствием последействия;

2) нарушение сложных видов чувствительности с понижением порога восприятия и длительных последействием; Периферический паралич с поражением 7, 11 черепных нервов;

3) полная утрата всех видов чувствительности с извращенным восприятием раздражения;

4) одиночные раздражения воспринимаются как множественные;

5) приступообразная интенсивная, мучительная, жгучая боль после поражения периферических нервов с большим количеством вегетативных волокон.

Для церебрального проводникового подкоркового типа чувствительных нарушений характерно развитие:

1)контрлатеральной гемигипестезии;

2) дистального характера распределения чувствительных расстройств по типу «перчаток» и «носков»;

3) диссоциированных расстройств чувствительности;

4) нарушений чувствительности в соответствии с соматотопической проекцией;

5) альтернирующих синдромов

Тестовые вопросы к главе 4

Патологический стопный рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением латерального края подошвы:

1)Снизу вверх;