Кома. Патогенез и классификация

Кома возникает вследствие разнообразных внешних воздействий, заболеваний нервной системы и внутренних органов, нарушений состава внутренней среды. Для невролога исключительно важно определить генез комы. Различают церебральные и внецеребральные комы (встречаются в 30 и 70% случаев соответственно). Церебральная кома вызвана прямым непосредственным повреждением мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования, эпилептический статус). Внецеребральная кома развивается в результате вторичного диффузного поражения мозговых структур (воздействие метаболических, гипоксических, токсических, температурных, нутритивных факторов).

Классификации степеней комы,принятые в отечественной неврологии, во многом сходны.

Согласно динамическому подходу (разработан Н.К. Боголеповым) степени комы представляют собой стадии, сменяющие друг друга при углублении состояния. В основе стадийности лежит поэтапное выключение функций головного мозга в процессе углубления комы. В первую очередь страдают филогенетически молодые образования, что сопровождается «высвобождением» функций нижележащих структур.

Выделяют четыре степени комы.

Кома Iстепени (легкая): стойкое нарушение корковых функций. Уровень поражения – корково-подкорковый. Сохраняются функции лимбической системы, организующей сложные двигательные акты. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, автоматизированные жестикуляции, гиперкинезы, судорожные припадки. Возможно развитие мышечной гипертонии или, наоборот, гипотонии. Глубокие рефлексы могут как повышаться, так и снижаться. Поверхностные рефлексы (брюшные и подошвенные) угнетены. Характерно наличие стопных разгибательных патологических рефлексов и защитных рефлексов. Встречается вторичный стволовой синдром ирритативного характера (расходящийся страбизм, маятникообразные движения глазных яблок).

Кома II степени (выраженная): стойкое нарушение корковых функций, утрата функций узлов основания, растормаживание стволовых и спинномозговых центров. Уровень поражения – промежуточный мозг, средний мозг. Характеризуется повреждением ядер глазодвигательных нервов, заднего продольного пучка, надъядерных и пирамидных путей. Резко отклоняются от нормы вегетативные функции (гипертермия, нарушения дыхания). Характерно отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности корнеальных рефлексов. Угнетаются глубокие рефлексы, сохраняются патологические экстензорные стопные знаки.

Кома III степени (глубокая): стойкое нарушение функций коры, узлов основания мозга, ствола мозга. Уровень поражения – ножки мозга и мост. Характерны узкие зрачки с отсутствием реакции на свет, выпадение корнеальных рефлексов. Поражается система лицевого нерва (в частности, возникает гипотония круговых мышц глаз). Диффузно снижаются мышечный тонус в конечностях и глубокие рефлексы. Слабо выражены пирамидные и защитные рефлексы. Наблюдаются периодическое дыхание, падение артериального давления, грубые вегетативные нарушения.

Кома IV степени (запредельная, или терминальная): отсутствие признаков жизнедеятельности всех отделов нервной системы, включая спинной мозг. Отмечаются прекращение спонтанного дыхания, прогрессирующее падение артериального давления; двусторонний мидриаз, мышечная атония, арефлексия, отсутствие патологических и защитных рефлексов. Органы и системы функционируют благодаря искусственному дыханию и кровообращению. Данную степень комы можно выделить только в случае искусственной вентиляции легких.

Сходная классификация степеней коматозного состояния предложена Г.А. Акимовым (1978).

Кома I степени (декортикация, или подкорковая кома) заключается в нарушении корковых функций и растормаживании подкорковых ганглиев. Для нее характерны утрата сознания, отсутствие произвольных движений, сохранность автоматизированных движений и эмоциональных реакций на болевые и другие раздражители, сохранность функций ствола мозга.

Кома II степени (выраженная, переднестволовая, или «гиперэргическая») характерна нарушением функций коры и подкорковых узлов, которое проявляется глубокой утратой сознания, атонией мышц, отсутствием мимических движений. Сложные автоматизированные движения также отсутствуют. На болевые раздражения мимической и эмоциональной реакции нет. Функции ствола мозга не нарушены.

Кома III степени (глубокая, заднестволовая, или «вялая») имеет в своей основе нарушение функций коры, подкорковых узлов и функций ствола мозга. Для нее типичны: глубокая утрата сознания, атония мышц, пассивная поза. Зрачки широкие, не реагируют на свет, нередко наблюдается неправильное положение глазных яблок. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Глоточный и кашлевый рефлексы утрачены. Дыхание периодическое. Спинномозговые рефлексы сохранены.

Кома IV степени (терминальная, запредельная, или «вегетативная») выражается в утрате всех функций центральной нервной системы, включая спинномозговые. Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Жизнь поддерживается искусственной вентиляцией легких.

Классификация нарушений сознания, разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, основана на балльной оценке 14 наиболее информативных неврологических признаков (открывание глаз, выполнение инструкций, наличие или отсутствие двустороннего мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания, корнеальных рефлексов, реакции зрачков на свет, кашлевого рефлекса, симптома Мажанди, спонтанных движений, движений на боль, способности отвечать на вопросы, ориентированности). В рамках этой классификации выделяют семь градаций состояния сознания:

1. Ясное сознание.

2. Оглушение умеренное.

3. Оглушение глубокое.

4. Сопор.

5. Кома умеренная.

6. Кома глубокая.

7. Кома запредельная.

Диагностика комы

Для правильной диагностики комы необходимо ответить на следующие вопросы.

– Кома ли это?

– Какова степень (глубина) комы?

– Каков характер (генез) комы?

Особо ценную информацию дает комплексная оценка пяти физиологических функций:

1) уровень сознания;

2) характер дыхания;

3) вид и реактивность зрачков;

4) движения глаз;

5) двигательные реакции скелетной мускулатуры.

Уровень сознания: сознание отсутствует, что доказывается отсутствием реакции на различные раздражения (прежде всего болевые).

Характер дыхания: при коме возможны различные типы нарушения дыхания, в частности:

– дыхание Чейна – Стокса (гиперпноэ сменяется апноэ) возникает при двусторонних нарушениях функций структур мозга, расположенных в глубинных отделах или диэнцефальной области, реже – в верхних отделах моста;

– тахипноэ (проявление центральной нейрогенной гипервентиляции либо метаболических нарушений);

– апнейстическое дыхание (длительный спазм с паузой при полном вдохе) чаще возникает при поражении моста;

– атактическое дыхание (дыхание Бийота) – нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке; как правило, возникает при патологических процессах в задней черепной ямке.

Вид и реактивность зрачков исключительно важны для оценки коматозного состояния. Необходимо отметить, что зрачковые пути относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. Поэтому наличие или отсутствие зрачковой реакции на свет является наиболее важным признаком, позволяющим дифференцировать коматозные состояния, обусловленные структурными поражениями, от состояний, вызванных нарушениями метаболизма. Целесообразно рассмотреть следующие варианты зрачковых нарушений:

– точечные зрачки свидетельствуют о поражении моста;

– узкие, равномерно реагирующие на свет зрачки чаще встречаются при комах, вызванных метаболическими нарушениями;

– широкий односторонний фиксированный (не реагирующий на свет) зрачок – симптом поражения III пары черепных нервов на стороне очага; свидетельствует о грозном осложнении – вклинении крючка гиппокампа;

– широкие фиксированные зрачки говорят о поражении верхнего отдела среднего мозга.

Движения глаз также достаточно информативны: при комах асимметричные изменения чаще сопутствуют структурным поражениям мозга, чем нарушениям метаболизма. При изучении глазодвигательных функций следует оценить:

– тонус круговой мышцы глаза (асимметричное поражение системы лицевого нерва говорит о структурных поражениях);

– корнеальный рефлекс (его отсутствие свидетельствует о поражении моста, где замыкается дуга рефлекса);

– плавающие движения глазных яблок (означают надстволовое поражение);

– паралич взора в сторону (структурные поражения в области моста или лобной доли, где располагаются соответствующие центры);

– неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (поражение срединного продольного пучка).

Двигательные реакции скелетной мускулатуры составляют особую группу симптомов, позволяющих распознать очаговый характер поражения мозга и определить сторону локализации очага при бессознательном состоянии больного:

– гипотония круговой мышцы глаза, неполное и медленное смыкание века;

– раздувание щеки во время дыхания (симптом «паруса»);

– опускание угла рта и сглаженность носогубной складки;

– симптом «сползающей кисти» (при одновременном отпускании взятых вместе рук больного);

– симптом «распластанного бедра»;

– прогибание колена при поднятии ноги больного за пятку, ротация стопы кнаружи;

– одностороннее снижение или полное угасание корнеального рефлекса, а также глубоких рефлексов.

Для определения степени угнетения сознания и прогноза используется шкала Глазго (Jennett, Teasdale, 1974). Согласно этой шкале открывание глаз, двигательная активность и словесные ответы оцениваются в баллах (табл. 13).

Таблица 13

Шкала Глазго для определения степени
угнетения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию Целенаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности) Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи

Чем больше сумма трех показателей, тем меньше степень угнетения функций мозга, и наоборот. Сумма баллов меньше 8 означает угрозу для жизни. Сумма баллов, равная 3, соответствует смерти мозга.

Наличие комы не всегда является абсолютно неблагоприятным прогностическим фактором. Только длительная (от нескольких часов до нескольких суток) терминальная кома, в отсутствие биоэлектрической активности головного мозга и при невозможности восстановить самостоятельное дыхание, может рассматриваться как сигнал о вероятной нецелесообразности дальнейших лечебных мероприятий.

Констатация смерти мозга,в связи с постоянным совершенствованием средств поддержания физиологических функций, стала сегодня актуальной проблемой. В представлении современной медицины смерть мозга имеет следующие клинические признаки:

– исчезновение всех функций полушарий головного мозга: глубокая кома, отсутствие целенаправленных движений, децеребрационная и декортикационная ригидность;

– соответствующие изменения на ЭЭГ, сцинтиграфии головного мозга или ангиографии;

– утрата всех функций ствола головного мозга;

– зрачки средних размеров или расширенные, не реагирующие на свет;

– отсутствие вестибулоокулярных (окулоцефалических) рефлексов (отрицательная проба «кукольных глаз» и холодовая проба);

– отсутствие роговичных рефлексов;

– отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия из врачей лечебного учреждения, где находится больной, в составе анестезиолога-реаниматолога и невролога, имеющих стаж работы по специальности не менее 5 лет.

Существуют разнообразные дополнительные критерии смерти мозга.

«Миннесотские» критерии смерти мозга (1971) выдвигают основное требование: диагноз необратимости повреждения мозга (т.е. травма мозга или инсульт, но не метаболические нарушения, отравление, гипотермия менее 32 °С, артериальная гипотензия). Кроме того, должны быть налицо:

– отсутствие самостоятельного дыхания на фоне 10-минутного отключения пациента от аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких);

– отсутствие самопроизвольных движений;

– отсутствие стволовых рефлексов;

– неизменность состояния в течение 12 ч.

«Шведские» критерии смерти мозга (1972) (добавлены к «Миннесотским» критериям):

– изоэлектрическая электроэнцефалограмма;

– незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин.