Наследственные заболевания с преимущественным поражением пирамидной системы

Данную гетерогенную группу нейродегенеративных прогрессирующих заболеваний представляют наследственные заболевания нервной системы, ведущим проявлением которых является спастический парапарез, возникающий в результате преимущественного поражения пирамидных трактов. Распространенность наследственных спастических параплегий составляет 1–4 на 100000 человек. Выделяют две подгруппы наследственных спастических параплегий: изолированную наследственную спастическую параплегию, описанную в 1880 году немецким невропатологом Штрюмпеллем, и параплегию «плюс», осложненную развитием дополнительных расстройств. Ко второй группе относят семейный спастический паралич с амиотрофией, олигофренией и дегенерацией сетчатки (синдром Кьеллина), семейный спастический паралич с ихтиозом и олигофренией (синдром Шегрена-Ларссона), синдром Тройера, наследственную спастическую параплегию с сенсорной невропатией, наследственную спастическую параплегию с задержкой психического развития.

Локусы и соответствующие формы спастических наследственных параплегий обозначают аббревиатурой SPG (от англ. Spastic Paraplegia Gene).Большое количество идентифицированных генов и кодируемых ими белков свидетельствует о множественных молекулярных механизмах, вызывающих дегенерацию пирамидных трактов. Так, экспрессирующийся в нервной системе ген L1-CAM кодирует гликопротеин клеточной поверхности, обеспечивающий созревание и миграцию нейронов, а патология указанного гена приводит к патологии развития пирамидных путей в онтогенезе в результате нарушенной направленности аксонального роста. Эти процессы регулируются большим количеством межмолекулярных и межклеточных взаимодействий, нарушение которых может сопровождаться развитием спастичности. Ген PLP кодирует две изоформы протеолипидного белка липофилина, который отвечает за функционирование миелина и созревание олигодендроцитов. Нарушение работы липофилина сказывается на процессах миелинизации пирамидных путей, нарушается созревание олигодендроцитов, что приводит к спастичности. Механизмом развития спастичности является системный дефект окислительного фосфорилирования. У таких больных наблюдаются признаки митохондриальной патологии: рваные красные волокна, повышение активности фермента сукцинатдегидрогеназы и низкая активность цитохромоксидазы. Формирование спастичности может быть обусловлено мутациями гена KIF5A. Продукт этого гена относится к семейству кинезинов, осуществляющих транспорт жизненно важных веществ по микротрубочкам цитоскелета при участии АТФ.

Тип наследования спастических параплегий разнообразен: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный рецессивный. Таким образом, для установления точного диагноза требуется применение ДНК-диагностики, если генотип пробанда известен, а также ДНК-диагностики гетерозиготного носительства для аутосомно-рецессивных и Х-сцепленных форм в отягощенных семьях.

Спастическая параплегия Штрюмпелля обусловлена дегенерацией пирамидных путей, а также тонких пучков и мозжечковых связей. На более поздних стадиях заболевания в процесс вовлекаются пирамидные тракты ствола мозга и клетки Беца двигательной коры полушарий головного мозга. Начальные признаки болезни могут выявляться в любом возрасте от рождения до 7–8 десятилетия, но чаще всего дебют приходится на возраст 10–15 лет. Заболевание характеризуется развитием нижней спастической параплегии с резким повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами, клонусом стоп и надколенников. Из-за возникновения патологической синергии мышц при ходьбе стопы приобретают варусную или эквиноварусную установку с формирование стопы по типу Фридрейха. Поражение ног обычно симметрично. Иногда двигательные нарушения возникают на верхних конечностях, могут появляться псевдобульбарные симптомы. Характерными признаками заболевания являются преобладание спастичности над парезом, сохранность кожных рефлексов, отсутствие нарушений функций тазовых органов. К типичной картине спастической параплегии иногда присоединяются мозжечковые и заднеканатиковые симптомы. Интеллект, как правило, не страдает. Заболевание прогрессирует медленно.

Можно выделить две неоднородные формы параплегии Штрюмпелля – редкую с доминантным типом наследования и более частую – с рецессивным типом наследования, более ранним началом и тяжелым течением. Доминантный тип наследования носит почти правильный характер с очень редкими пропусками поколений. В некоторых семьях определяется доминантное наследование, частично ограниченное мужским полом.

Проявления рецессивных форм заболевания весьма вариабельны. Наряду со спастическими симптомами выявляются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности, поражения глазодвигательных мышц и амиотрофии. Известны также формы врожденной спастической параплегии с рецессивным типом наследования, сцепленным с Х-хромосомой. Наследственные формы непрогрессирующей спастической параплегии обычно сопровождаются умственной отсталостью, атрофией зрительных нервов, заднеканатиковыми, а иногда и мозжечковыми нарушениями.

Диагноз.Диагностика параплегии Штрюмпелля при типичном течении и четкой информации относительно семейного анамнеза нетрудна. Одним из подтверждающих заболевание признаков является выявляемая с помощью МРТ атрофия спинного мозга, при этом очаговых поражений вещества головного мозга не обнаруживается. Значительные диагностические сложности могут возникнуть в случаях, когда к симптомам спастической параплегии присоединяются заднеканатиковые расстройства или нарушения координации движений. В подобных случаях заболевание необходимо дифференцировать от фуникулярного миелоза, при котором синдром поражения задних и боковых канатиков спинного мозга развивается в отличие от спастической параплегии Штрюмпелля при явлениях бирмеровской анемии. Сочетание спастического парапареза (или параплегии) с мозжечковыми симптомами иногда способствует ошибочной диагностике рассеянного склероза, поэтому важным дифференциально-диагностическим критерием в таких случаях является исследование ликвора. Необходимая ясность может быть внесена с учетом динамики патологического процесса и данных генеалогического анамнеза. В некоторых случаях параплегию Штрюмпелля следует дифференцировать от врожденной аномалии или опухоли области атлантозатылочного сустава, сосудистой миелопатии. При раннем начале заболевания дифференциальную диагностику проводят с детским церебральным параличом (спастической диплегией, болезнью Литтла). Анамнестические сведения о наличии родовой травмы, асфиксии и резус-конфликта помогут в установлении диагноза спастической диплегии. Диагностические затруднения возникают при спастической параплегии, начинающейся в юношеском возрасте, когда к пирамидной симптоматике присоединяются дистальные амиотрофии и заболевание медленно прогрессирует, имитируя картину БАС. При разграничении этих заболеваний следует иметь в виду более медленное прогрессирование процесса при спастической параплегии Штрюмпелля, а при БАС – быстрое и неуклонное прогрессирование и быстрый летальный исход. Кроме того, важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет семейный анамнез.

Лечение спастической параплегии Штрюмпелля симптоматическое, направленное на уменьшения спастичности. С этой целью препаратами выбора являются центральные и периферические миорелаксанты (тизанидин, баклофен, ботулинический токсин типа А), назначаются физиотерапевтические процедуры, расслабляющий массаж, рекомендуется лечебная физкультура.

Прогноз заболевания зависит не только от проводимой терапии, но и от формы заболевания и сроков ее начала. Позднее начало, как правило, не приводит к выраженной инвалидизации, такие больные в течение длительного времени сохраняют трудоспособность и ведут активный образ жизни.

Семейный спастический паралич с амиотрофией, олигофренией и дегенерацией сетчатки (синдром Кьеллина) – редкая нозологическая форма, характеризующаяся врожденным слабоумием, к которому обычно на 3-м десятилетии жизни присоединяется нижняя спастическая параплегия с дистальными амиотрофиями и дегенерацией сетчатки глаза. Впервые описано шведским врачом Кьеллином в 1959 году. Тип наследования – аутосомно-рецессивный, имеются указания на инбридинг. Врожденное слабоумие, на фоне которого постепенно развиваются нижняя спастическая параплегия, а также дегенерация сетчатки глаза, позволяют исключить предположение о параплегии Штрюмпелля и поставить правильный диагноз. Заболевание неуклонно прогрессирует.

Лечение симптоматическое.

Семейный спастический паралич с ихтиозом и олигофренией («ихтиозоподобная эритродермия», синдром Шегрена-Ларссона) описан в 1957 году шведскими психиатрами Шегреном и Ларссоном. Заболевание чаще всего встречается на севере и востоке Швеции, в России выявляется крайне редко только в виде спорадических случаев. Характеризуется задержкой умственного развития (олигофренией от легкого слабоумия до идиотизма), врожденным спастическим параличом, ихтиозом, пигментной дегенерацией сетчатки со снижением остроты зрения. Тип наследования – аутосомно-рецессивный; часто проявляется в семьях со значительным инбридингом.

Диагноз основывается на характере клинической симптоматики и информации о родословной. Наличие ихтиоза и врожденного нижнего спастического паралича исключает предположение о параплегии Штрюмпелля.

Лечение симптоматическое, течение и прогноз заболевания неблагоприятные.

Синдром Тройера.Заболевание названо по фамилии впервые описанных больных. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Начинается в раннем детском возрасте, с самого начала самостоятельной ходьбы отмечаются изменения походки. Могут наблюдаться задержка двигательного развития и речи. Наряду с прогрессирующим спастическим парапарезом отмечаются дистальные атрофии мышц рук и ног, дизартрия, псевдобульбарный синдром, нистагм, хореоатетоз конечностей и лицевой мускулатуры, нарушаются движения глазных яблок, угнетаются сухожильные рефлексы. В диагностике заболевания весьма эффективна электронейромиография.

Лечение симптоматическое, заболевание постоянно прогрессирует, поэтому прогноз чаще всего неблагоприятный.

Наследственная спастическая параплегия с сенсорной невропатией. Заболевание встречается в семьях как с аутосомно-рецессивным, так и с аутосомно-доминантным типом наследования. Развитие симптоматики обусловлено дегенерацией задних столбов спинного мозга, клеток спинномозговых ганглиев и волокон периферических нервов. Характеризуется сочетанием спастической параплегии и прогрессирующей сенсорной полиневропатией. Характерны дистальные расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, трофические нарушения вплоть до появления безболезненных язв стоп и ладоней. Электронейромиография выявляет отсутствие потенциала действия чувствительных нервов конечностей.

Лечениесимптоматическое.

Наследственная спастическая параплегия с задержкой психического развития. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Проявляется в раннем детском возрасте спастическим парапарезом, нарушением психического развития, дизартрией, легкими атрофиями дистальной мускулатуры.

Лечениесимптоматическое.

Наследственные Атаксии

Включает гетерогенную группу заболеваний, при которых ядром клинической картины является прогрессирующее нарушение координации движений в сочетании с другими неврологическими расстройствами. Может передаваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному видам наследования. У большой части заболеваний этой группы при морфологическом исследовании обнаруживают, совместно с поражением других структур, дегенеративные изменения вещества спинного мозга, что позволяет в определенной степени рассматривать их в рамках проблем спинальной неврологии.