Герпетические поражения нервной системы
Герпетическая инфекция широко распространена среди населения. Первичный контакт с вирусами герпеса происходит обычно в раннем детстве. Уже в 3 года у 70–90% детей имеются антитела к вирусу простого герпеса.
Классификация.По локализации поражения выделяют:
1) поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит);
2) поражение периферической нервной системы (ганглионеврит);
3) сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы;
4) сочетанное поражение нервной системы и других органов.
Герпетический энцефалит.Относится к одной из наиболее тяжелых и частых форм вирусных энцефалитов. Встречается равномерно в течение всего года. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа. Вирус герпеса 2-го типа является возбудителем энцефалита у новорожденных, при этом заражение происходит от матерей с активной формой генитального герпеса. Он чаще вызывает генерализованные формы инфекции, когда кроме поражения мозга имеются симптомы поражения печени, легких, перикарда. Возможно развитие заболевания вследствие поражения вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа). Вирус герпеса является дермато- и нейротропным. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки. В месте внедрения происходит размножение вируса, возникает воспаление, очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи. В дальнейшем наступает вирусемия, благодаря которой происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, преимущественно в печень и центральную нервную систему. Кроме того, вирус по нервным окончаниям попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы. Морфологически энцефалит представляет собой острый некротический процесс с преимущественной локализацией поражения в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза наблюдаются очаги воспалительной реакции.
Заболевание развивается остро, с резким повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью. Менингеальный синдром выражен умеренно. Характерно наличие на ранней стадии заболевания фокальных или генерализованных повторных судорожных припадков. Быстро развивается нарушение сознания, сомноленция переходит в сопор и кому. Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей. Наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Возможно развитие внутричерепной гипертензии. Без лечения летальный исход наступает в 50–70% случаев. Если причиной энцефалита служит вирус опоясывающего герпеса, то его течение более благоприятно. Редко развивается коматозное состояние. Клинически энцефалит проявляется общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами. Достаточно часто обнаруживаются стволовые, мозжечковые синдромы. В ликворе определяются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50–100 в 1 мм3), повышается содержание белка. На электроэнцефалограмме на фоне дизритмии возникают медленноволновая активность, а также периодические высокоамплитудные быстрые волны.
Герпетический менингит,вызванный вирусом простого герпеса, может не сопровождаться поражением слизистых оболочек и кожи. Редко сочетается с выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела обычно не превышает 37,5 °С. Склонен к затяжному течению. Часто имеется диссоциация оболочечного синдрома, когда преобладает ригидность затылочных мышц при незначительно выраженном симптоме Кернига. Менингиты, вызванные вирусом опоясывающего герпеса, часто протекают с более выраженной симптоматикой. Часто сопутствует поражение кожи, возникающее на 4–5-й день после развития опоясывающего лишая. Отмечается повышение температуры тела до 38–39 °С, резкие головные боли, возможна рвота. Выражены оболочечные симптомы, достаточно часто регистрируется очаговая неврологическая симптоматика. При люмбальной пункции ликвор бесцветный, прозрачный, давление повышено до 250–300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, глюкозы нормальное.
Ганглионевритпри поражении вирусом опоясывающего герпеса начинается как общеинфекционное заболевание – с повышения температуры тела, общей слабости, недомогания. Через несколько дней возникают интенсивные боли, парестезии в области одного или нескольких сегментов. Поражаются в основном 1–2 смежных спинномозговых ганглия. Чаще страдают грудные сегменты, за ними следуют первая ветвь тройничного нерва и шейные сегменты. Поражения другой локализации встречаются крайне редко. Спустя несколько дней после появления болевого синдрома на коже и слизистых оболочках на фоне эритемы возникают папулы, а затем везикулы, заполненные серозной жидкостью. Высыпания продолжаются в течение нескольких часов. Они располагаются по ходу одного или нескольких кожных сегментов. При вовлечении I ветви тройничного нерва возможен переход патологического процесса на роговицу, что может привести к стойкому нарушению зрения. Высыпания носят характер «пояса» на туловище или продольных полос на конечностях. Возможно поражение коленчатого узла (синдром Рамзая Ханта), для которого характерны поражение VII и VIII пар черепных нервов, высыпания в области наружного слухового прохода и ушной раковины. Постепенно пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые в течение нескольких недель отходят, а на их месте остается пигментация. Нередко невралгические боли по ликвидации высыпаний не исчезают, а даже усиливаются. Характеризуются как нестерпимые жгучие, усиливающиеся при прикосновении к пораженным участкам кожи.
Диагностика.Наряду с данными анамнеза, жалобами больного и объективной клинической картиной заболевания используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования. При подозрении на менингоэнцефалит обязательно проведение люмбальной пункции, при которой можно выявить симптомы воспалительного процесса. Информативными методами диагностики являются компьютерная диагностика и магнитно-резонансная томография, которые еще на ранней стадии заболевания позволяют выявить воспалительные изменения, отек, очаги мелких кровоизлияний в височных и лобных областях. Обнаружение участков пониженной плотности позволяет сделать вывод о некротическом характере процесса. В случае поражения периферической нервной системы обязательно проведение электронейромиографического исследования, которое позволяет выявить потенциалы фасцикуляций, снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. Обязательны лабораторные исследования проб крови и ликвора. Предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК (полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени). Чтобы выявить специфические антигены, используются реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Также с помощью ИФА определяют специфические антитела IgM и IgG, индекс авидности IgG.
Лечение.Лечение должно быть комплексным. Препаратом выбора при проведении этиотропной терапии является противовирусный препарат ацикловир (зовиракс). Препарат избирательно действует на ДНК вируса, подавляя ее синтез. В легких случаях препарат назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней или внутрь 400 мг 3 раза в день 5–7 дней. Возможно использовать фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней. При тяжелом течении заболевания назначают ацикловир внутривенно капельно каждые 8 ч. в суточной дозировке 30–45 мг/кг. Продолжительность лечения составляет 10–14 дней. Еще одним высокоэффективным препаратом, рекомендованным для лечения герпетических менингоэнцефалитов, является видарабин. Иногда применяется комбинированная схема лечения обоими препаратами: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин – по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Возможно применение комбинации ацикловира с интерфероном или индукторами интерферонов. Кроме того, важное значение придается патогенетической и симптоматической терапии, направленной на профилактику и устранение отека мозга, поддержание водно-солевого баланса организма, устранение эпилептического синдрома, купирование боли.
НейроСПИД
СПИД – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), передающееся половым, парентеральным, трансплацентарным путем, характеризующееся тяжелым поражением иммунной системы. В патологический процесс вовлекаются в той или иной степени все жизненно важные органы человека. Клетки нервной системы относятся к числу избирательно поражаемых ВИЧ. Этот вирус относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов, обладает ферментом ревертазой, или обратной транскриптазой, позволяющим на основании собственной РНК синтезировать необходимую для размножения вируса ДНК. При инфицировании страдает клеточное звено иммунитета. Поражаются главным образом Т-лимфоциты хелперы. Нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами, которое при СПИДе становится меньше 1 (при норме 1,8–2,0). Нарушается взаимодействие клеток при иммунном ответе, который становится неполноценным. Кроме того, Т-супрессоры начинают подавлять иммунные реакции. В результате снижается устойчивость организма к воздействию условно-патогенной микрофлоры, возникают оппортунистические инфекции, формируется опухолевый процесс.
Клиническая картина.Длительность скрытого периода колеблется от 2–3 нед. до нескольких лет. Клиническая картина характеризуется большим полиморфизмом и определяется как прямым воздействием вируса, так и оппортунистическими инфекциями. Достаточно редко в начальном периоде заболевания может развиться острый вирусный энцефалит. Его клинические проявления весьма разнообразны. Характерны общее недомогание, повышение температуры тела, расстройство сознания, эпилептические припадки. В спинномозговой жидкости обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения. Обычно после острой стадии наступает полное выздоровление. НейроСПИД чаще всего начинается с общеинфекционной симптоматики, ангины, увеличения лимфатических узлов, печени. Обычно такое состояние длится 1–3 нед., после чего наступает ремиссия. Для скрытого периода, который может продолжаться значительное время, характерна лимфаденопатия. Лимфатические узлы разных региональных групп остаются увеличенными более 1 мес., затем у многих больных присоединяются лихорадка, повышенное потоотделение, похудание, расстройство стула. Для поражения нервной системы характерно развитие прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии: выявляются деменция, апатия, ухудшение памяти, снижение самокритики. Позже присоединяются очаговые симптомы: эпилептические припадки, парезы, проводниковая анестезия, атаксия, афазия.
Другая форма поражения центральной нервной системы – абсцессы головного мозга, причинами которых наиболее часто являются токсоплазмоз, гистоплазмоз, кандидоз. Клинически они проявляются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой в виде гемипарезов, афазий, гемиатаксий, эпилептических припадков. Редкой формой поражения нервной системы является энцефаломиелопатия. Клиническая картина складывается из сочетания симптомов подострой энцефалопатии и миелопатии. Среди опухолей наиболее часто встречаются лимфомы. Клиническая картина не отличается от таковой при других опухолях головного мозга, сопровождается головной болью, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Диагностируется при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (рис. 71, МР-картина нейроСПИДа).
Часто при СПИДе наблюдаются симптомы поражения периферической нервной системы. Одним из наиболее частых вариантов поражения является хроническая сенсорная полинейропатия. Клинически она проявляется дистальной локализацией поражения и симметричностью, характерны боли в конечностях, парестезии, снижение болевой и вибрационной чувствительности, угасание рефлексов.
Диагностика.Основывается на данных эпидемиологического анамнеза и анамнеза заболевания. Особенности клинической картины (увеличение лимфатических узлов разных регионов дольше 1 мес., снижение массы тела, длительная лихорадка, диарея больше 2 мес., оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, новообразования центральной нервной системы у лиц молодого возраста) помогают предполагать СПИД. В крови отмечается снижение уровня Т-хелперов и относительное (или абсолютное) увеличение числа Т-супрессоров, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, эозинофилия. Возможно обнаружение вируса в крови, слюне, лимфе. Наиболее распространены способы обнаружения специфических антител к вирусу СПИДа. Для этих целей используют иммуноферментный, иммунофлюоресцентный, радиоиммунный способы анализа. Наиболее ранний срок, при котором возможно получение антител, – 1 мес. со дня заражения. В случае положительного результата проводят повторную постановку серологических реакций с другими диагностикумами.
Лечение.Эффективных средств для полного излечения СПИДа не существует. Терапия направлена на пролонгацию сроков перехода ВИЧ-носительства в развернутую стадию СПИДа, улучшение качества жизни больных, профилактику оппортунистических заболеваний, отдаление летальных исходов. В настоящее время общепризнанной является высокоактивная антиретровирусная терапия – метод, сочетающий применение препаратов нескольких групп: нуклеозидных (абакавир, зидовудин, фосфазид, тенофовир и др.) и ненуклеозидных (делавирдин, этравирин и др.) ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеаз (атаназавир, индинавир, ритонавир и др.), ингибиторов интеграз (ралтегравир), ингибиторов рецепторов (маравирок), ингибиторов слияния (энфувиртид). Такой подход позволяет оказать действие на различные звенья патогенеза при ВИЧ-инфекции. Для стимуляции выработки Т-лимфоцитов используют препараты вилочковой железы. В случае возникновения инфекционных осложнений применяют антибиотики согласно чувствительности бактерий. Для лечения кандидозных поражений применяют противогрибковые средства.