Строение и симптомокомплексы поражения разных отделов периферической нервной системы

К соматической периферической нервной системе относят корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, нервные сплетения, спинномозговые и черепные нервы. Еще в пределах спинномозгового канала передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки постепенно сближаются, затем сливаются и образуют на протяжении до спинномозговых узлов корешковый нерв, после – спинномозговой нерв. Поэтому спинномозговые нервы являются смешанными, так как содержат двигательные (эфферентные) волокна от клеток передних рогов, чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов и вегетативные волокна от клеток боковых рогов и узлов симпатического ствола.

Выйдя из центрального канала через межпозвоночные отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние ветви (rr. anteriores), иннервирующие кожу, мышцы конечностей и передней поверхности туловища; задние ветви (rr. posteriores), иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности туловища; менингеальные ветви (rr. meningei), направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга, и соединительные ветви (rr. communicantes), содержащие симпатические преганглионарные волокна, следующие к узлам симпатического ствола (gangl. truncisympathici). Передние ветви шейных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов образуют пучки соответствующих сплетений, от которых отходят периферические нервы.

Нервное волокно (аксон)является главным структурным элементом периферического нерва. Различают миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Миелиновые нервные волокна делятся на толстые, которые проводят импульсы со скоростью 40–70 м/с, и тонкие, проводящие импульсы со скоростью 10–20 м/с. Скорость проведения импульса по безмиелиновым нервным волокнам составляет 0,7–1,5 м/с. Волокна с толстой миелиновой оболочкой обеспечивают проведение сложных и глубоких видов чувствительности (двухмерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз, суставно-мышечное чувство и др.), волокна с тонкой миелиновой оболочкой – болевую, температурную и тактильную, а безмиелиновые волокна – только болевую чувствительность. При этом волокна с тонкой миелиновой оболочкой участвуют в формировании ощущения локализованной боли, безмиелиновые – диффузной боли. Миелиновые аксоны преобладают в соматических (спинномозговых и черепных) нервах, безмиелиновые – в висцеральных нервах симпатической части вегетативной нервной системы; нервы ее парасимпатической части (блуждающий, корешок глазодвигательного нерва и др.) в основном состоят из миелиновых нервных волокон.

Нервные волокна сгруппированы в отдельные пучки различного калибра, отграниченные от других образований нервного ствола периневральной оболочкой. На поперечном срезе нервов человека соединительнотканные оболочки (эпиневрий, периневрий) занимают значительно больше места (67–84%), чем пучки нервных волокон. Пучки в нервных стволах могут располагаться относительно редко, с промежутками в 170–250 мкм, и более часто – расстояние между пучками менее 85–170 мкм.

Эпиневрий нервов с большим количеством пучков изобилует кровеносными сосудами малого калибра. В нервах с небольшим количеством пучков сосуды одиночные, но более крупные. Толщина пучков зависит не только от количества, но и от типа составляющих их нервных волокон. Более мощные пучки образованы миелиновыми волокнами. В связи с тем, что нервные волокна переходят из одного пучка в другой, образуются сложные внутристволовые сплетения. Этим отчасти объясняется отсутствие четких зон нарушения двигательной, чувствительной и вегетативной функций при частичном повреждении нерва.

Шейное сплетение(plexus cervicalis) (рис. 24, Шейное сплетение). Сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (C₁–C₄) и располагается сбоку от поперечных отростков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Из него выходят кожные и мышечные ветви к глубоким мышцам шеи, которые участвуют в иннервации волосистой части головы, уха, шеи, диафрагмы и надплечья. При поражении возникают боли и расстройства чувствительности в зоне иннервации.

Шейное сплетение формирует следующие нервы.

Малый затылочный нерв (n. occipitalisminor) формируется из передних ветвей С₁–С₃ шейных спинномозговых нервов. Он иннервирует кожу латеральной части затылочной области и частично ушную раковину. При раздражении нерва возникает затылочная невралгия, а при компрессионно-ишемических поражениях – парестезии в наружной затылочной области.

Большой ушной нерв (n. auricularismagnus) образуется из передних ветвей С₃–C₄ шейных спинномозговых нервов и обеспечивает иннервацию мочки уха, ушной раковины и наружного слухового прохода.

Поперечный нерв шеи (n. transversuscolli) формируется из передних ветвей С₂–С₃ шейных спинномозговых нервов и иннервирует кожу латеральной и передней областей шеи.

Надключичные нервы (nn. supraclavicularis) образуются из волокон передних ветвей C₃–C₄ шейных спинномозговых нервов и иннервируют кожу надключичной, подключичной, надлопаточной областей и верхненаружного отдела плеча.

Поражение надключичных нервов сопровождается болевым синдромом в зоне иннервации, усиливающимся при наклонах головы в стороны. Интенсивные боли сопровождаются, как правило, тоническим напряжением затылочных мышц, приводящим к вынужденному положению головы (в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с менингеальным синдромом). Кроме того, наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности в зоне иннервации и болевые точки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) образуется из С₃–C₅ шейных спинномозговых нервов, является смешанным. Он иннервирует диафрагму, плевру, перикард, брюшину и связки печени. При поражении нерва возникает паралич одноименной половины диафрагмы (он проявляется в парадоксальном дыхании: при вдохе подложечная область западает, при выдохе – выпячивается), а при раздражении могут наблюдаться икота, одышка и боли в подреберье, надплечье и шее. Наиболее часто нерв поражается при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, скарлатина и т.д.), интоксикациях, метастазах опухоли в шейные позвонки и др.

Плечевое сплетение(plexus brachialis) (рис. 25, Плечевое сплетение). Сплетение образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных (C₅–C₈) и двух верхних грудных (Th₁–Th₂) спинномозговых нервов. Нервные волокна образуют первичные пучки – верхний, средний и нижний, а затем вторичные пучки (латеральный, медиальный и задний). Верхний пучок образуется от слияния передних ветвей C₅–C₆ спинномозговых нервов, средний – C₇ и нижний – C₈–Th₂. В плечевом сплетении различают надключичную и подключичную части. Надключичная часть плечевого сплетения расположена в надключичной ямке. Из нее формируются следующие нервы.

Передние грудные нервы (rr. anterioresnn. thoracici) иннервируют грудные мышцы: большую (приводит и вращает плечо внутрь) и малую (тянет лопатку вперед и книзу). Изолированное поражение данных нервов встречается редко. Парез или паралич указанных мышц проявляется затруднением приведения верхней конечности к грудной клетке.

Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalisscapulae) иннервирует большую и малую ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.

Длинный грудной нерв (n. thoracicuslongus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу, приближающую лопатку к грудной клетке.

Подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует подключичную мышцу, которая тянет ключицу вниз и медиально.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis). Чувствительная часть снабжает связки и капсулу плечевого сустава, двигательная – надостную и подостную мышцы (отведение плеча под углом 15° и вращение плеча наружу) (рис. 25, Плечевое сплетение)

Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) иннервирует широчайшую мышцу спины. Его поражение сопровождается нарушением движения руки назад за спину и к средней линии, т. е. вращения внутрь.

Подключичная часть плечевого сплетения располагается в подмышечной впадине и иннервирует руку. В ней различают три пучка: латеральный, образованный передними ветвями C₅–C₇ нервов; медиальный – передними ветвями C₈ и Th₁ нервов; задний – задними ветвями трех первичных пучков. Из латерального пучка образуются мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) и латеральный корешок срединного нерва (n. medianus); из медиального – локтевой нерв (n. ulnaris), медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneusbrachiimedialis) и предплечья (n. cutaneusantebrachiimedialis), медиальный корешок срединного нерва; из заднего – подмышечный нерв (n. axillaris) и лучевой нерв (n. radialis).

Срединный нерв (n. medianus) содержит двигательные, чувствительные и большое число вегетативных волокон. Иннервирует мышцы передней поверхности предплечья; сгибатели кисти и I–II пальцев, пронаторы предплечья и кисти, мышцу, противопоставляющую большой палец кисти и I–II червеобразные мышцы; кожу ладонной поверхности лучевого края кисти, I–III и половины IV пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг I–IIи частично IV пальцев. При поражении срединного нерва нарушаются сгибание кисти и I–III пальцев, противопоставление большого пальца и пронация (затрудняется схватывание предметов), сгибание проксимальных фаланг и разгибание остальных фаланг II–III пальцев. Атрофируются мышцы предплечья и возвышения большого пальца, формируется «обезьянья кисть», возможно появление вегетативно-трофических расстройств (регионарный болевой синдром, каузалгия). Глубокая чувствительность утрачивается в концевом межфаланговом суставе II пальца.

Нерв часто повреждается в естественных анатомических туннелях. При этом различают синдром надмыщелково-локтевого желоба (провоцируется разгибанием предплечья и пронацией в сочетании с форсированным сгибанием пальцев и сопровождается болью, парестезиями в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев); синдром круглого пронатора (симптомы выпадения функции срединного нерва усиливаются при надавливании в области круглого пронатора); синдром запястного канала (основной симптом – парестезии и боли в пальцах, усиливающиеся при запястном сгибательном тесте и поколачивании по проекции срединного нерва на уровне запястья).

Локтевой нерв (n. ulnaris) иннервирует сгибатели IV и V пальцев, все межкостные, III и IV червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец кисти и отводящую V палец. Обеспечивает чувствительной иннервацией ладонную поверхность V и половины IV, а также тыльную поверхность V, IV и половины III пальцев.

При поражении нерва расстраиваются сгибание мизинца, разведение и приведение пальцев (больной не может схватывать и удерживать предметы между пальцами), сгибание проксимальных и разгибание остальных фаланг IV–V пальцев. Возникает частичная атрофия мышц предплечья, западают межкостные промежутки кисти и уплощается возвышение мизинца («когтистая лапа»). Чувствительные расстройства распространяются на локтевую часть кисти с ладонной и тыльной стороны, область V и локтевой стороны IV пальцев. Глубокая чувствительность нарушается в суставах V пальца.

Различают следующие туннельные синдромы локтевого нерва: кубитальный синдром (при ревматоидном артрите, длительном сидении за письменным столом вначале появляются парестезии и онемение в зоне иннервации локтевого нерва, а позже слабость и атрофия мышц кисти); синдром запястья (парестезии по внутренней поверхности кисти, слабость сгибания и приведения V пальца, усиливающиеся при пальцевом сдавлении и поколачивании по запястью).

Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneusbrachiimedialis) иннервирует кожу внутренней поверхности плеча. Поражается при длительном хождении на костылях или рубцовых процессах в верхней трети плеча.

Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneusantebrachiimedialis) иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Поражается при рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча.

Клиническими признаками поражения данных нервов являются парестезии, боли, онемение в зоне иннервации.

Подмышечный нерв (n. axillaris) иннервирует дельтовидную мышцу, которая отводит плечо до горизонтального уровня, а также участвует в сгибании и разгибании плеча (движение плеча вперед и назад), вращении плеча кнаружи (малая круглая мышца) и обеспечивает чувствительную иннервацию кожи в области плечевого сустава и наружной поверхности плеча в верхней его трети. Поражение нерва проявляется болями в области плечевого сустава, нарушением отведения верхней конечности в сторону, поднятия ее вперед и назад, гипотрофией дельтовидной мышцы (дифференциальный диагноз необходимо проводить с плечелопаточным периартрозом и шейно-грудной радикулопатией).

Лучевой нерв (n. radialis) иннервирует трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев, супинатор предплечья, плечелучевую мышцу и мышцу, отводящую I палец кисти. Обеспечивает чувствительную иннервацию задней области плеча и предплечья, лучевой части тыльной поверхности I, II и частично III пальцев. При повреждении лучевого нерва расстраивается разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение I пальца. Атрофируется трехглавая мышца плеча (рис. 26, «свисающая кисть»). Снижаются или выпадают разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы, расстраивается чувствительность в зоне иннервации.

Различают поражения лучевого нерва в подмышечной впадине (при переломах плечевой кости), на уровне межмышечной перегородки плеча («сонный паралич»), в области локтевого сустава и верхней части предплечья (липомы, фибромы этой зоны, бурсит, синовит локтевого сустава и др.), синдром супинатора, синдром Турнера (компрессия лучевого нерва при переломе нижнего конца лучевой кости).

Клиническая симптоматика поражения плечевого сплетениязависит от локализации и распространенности патологического процесса. Так, при поражении верхнего перпоражении лучевого нервавичного пучка (при травмах, длительном запрокидывании рук за голову во время операции, метастазах опухоли и др.) возникает верхний паралич Эрба – Дюшенна, характеризующийся поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. Рука висит как плеть. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча исчезает, а карпорадиальный – снижается. Расстраивается чувствительность по корешковому типу (C₅–C₆) на наружной поверхности плеча и предплечья. Одной из клинических форм компрессионно-ишемического поражения верхнего пучка плечевого сплетения является невралгическая амиотрофия Персонейджа – Тернера, начинающаяся нарастающей болью в области надплечья, плеча и лопатки и постепенно переходящая в глубокий парез проксимальных отделов руки с отчетливой атрофией передней зубчатой, дельтовидной и окололопаточных мышц.

Поражение первичного нижнего пучка сплетения вызывает нижний паралич Дежерин-Клюмпке, при котором возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Иногда при высоком поражении присоединяется синдром Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому типу (C₈–Th₂) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

При тотальном поражении плечевого сплетения (при огнестрельных ранениях над- и подключичной областей, при переломе ключицы, 1-го ребра, при вывихе плечевой кости, опухолях или метастазах данной локализации и др.) возникает периферический паралич руки и плечевого пояса с расстройством чувствительности и болевым синдромом в области шеи, лопатки, руки, с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиального рефлексов. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза (например, синдром передней лестничной мышцы Наффцигера; скаленус-синдром; синдром малой грудной мышцы – гиперабдукционный синдром Райта – Мендловича; синдром плечо – кисть Стейнброкера; синдром Педжета – Шрёттера при тромбозе подключичной вены).

Грудные нервы(nn. thoracici) являются смешанными, образуются из корешков Th₂–Th₁₂. Передние ветви грудных нервов являются межреберными. Первые шесть межреберных нервов иннервируют мышцы и кожу переднего и бокового отделов грудной клетки, шесть нижних – мышцы и кожу передней брюшной стенки. Задние ветви грудных нервов иннервируют мышцы и кожу спины. При поражении межреберных нервов возникают боли опоясывающего и стягивающего характера и расстраивается чувствительность в соответствующих им зонах, выпадают рефлексы, развивается парез мышц брюшного пресса. При вовлечении в патологический процесс спинномозговых узлов (ганглионеврит) наблюдается высыпание в виде пузырьков (herpeszoster).

Поясничное сплетение(plexus lumbalis) (рис. 27(А), Пояснично-крестцовое сплетение) образуется из передних ветвей поясничных (L₁–L₄) спинномозговых нервов и частично передних ветвей 12-го грудного нерва. Расположено кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, в толще большой поясничной мышцы.

Из сплетения выходят следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный, латеральный кожный нерв бедра. Поражение всего сплетения встречается редко (при переломах позвоночника и костей таза; при сдавлении опухолями, гематомой, беременной маткой; при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве), значительно чаще поражаются отдельные его стволы. Клиническая картина поясничной плексопатии характеризуется болями в нижней части живота, поясничной области, костях таза; снижением всех видов чувствительности кожи тазового пояса и бедер; нарушением движений в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohy-pogastricus) образуется из передних ветвей Th₁₂ и L₁ спинномозговых нервов. Иннервирует поперечную, прямую и косые мышцы живота, кожу надлобковой области и верхней латеральной области бедра. Повреждается обычно во время операций на органах живота или малого таза (особенно при грыжесечении). Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) формируется из передней ветви L₁. Иннервирует нижние отделы поперечной, внутренней и наружной косых мышц живота, кожу верхнего отдела внутренней поверхности бедра, половых органов и паховой области. Повреждается обычно во время операций при грыжесечении, aппендэктомии, нефрэктомии; возможно также развитие компрессионно-ишемической (туннельной) нейропатии. Поражение нерва проявляется болью и парестезиями в паховой области, анталгической позой при ходьбе и ограничением разгибания, внутренней ротации и отведения бедра.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образуется из передних ветвей L₁–L₂ спинномозговых нервов. Двигательные волокна иннервируют m. Cremaster и tunicadartos, чувствительные – кожу передней и внутренней поверхностей бедра в верхней трети. При поражении нерва снижается или исчезает кремастерный рефлекс и возникают расстройства чувствительности (чаще всего боли в паховой области) в соответствующей зоне.

Бедренный нерв (n. femoralis) формируется из передних ветвей L₁–L₄ спинномозговых нервов. Иннервирует подвздошно-поясничную мышцу (сгибает бедро в тазобедренном суставе и позвоночник в поясничном отделе), четырехглавую мышцу бедра (сгибает бедро и голень, согнутую голень поворачивает внутрь). Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних двух третей передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Поражается при травмах, спонтанных гематомах по его ходу, паховом лимфадените, аппендикулярном абсцессе и др.

При повреждении нерва ниже паховой связки вначале возникает боль в паховой области, иррадиирующая в поясницу и бедро; невозможно разгибание голени, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра, утрачен коленный рефлекс, нарушена чувствительность на передневнутренней поверхности голени. При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра (приведение его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении; затруднена походка (нога чрезмерно разгибается в коленном суставе) и особенно подъем по лестнице. При раздражении нерва появляется симптом Вассермана: в положении больного на животе поднимание выпрямленной ноги или сгибание в коленном суставе вызывает боль в паховой области или по передней поверхности бедра.

Запирательный нерв (n. obturatorius) образуется из передних ветвей L₄–L₅ спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Двигательные волокна иннервируют мышцы, приводящие бедро. Чувствительные волокна иннервируют нижнюю половину внутренней поверхности бедра. Поражения нерва возможны в начале отхождения (при забрюшинной гематоме).

При поражении нерва затруднено приведение ноги, невозможно наложение одной ноги на другую, кроме того, наблюдаются нарушения чувствительности в соответствующей зоне.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneusfemorislateralis) образуется из волокон корешков L₂–L₃ и иннервирует кожу наружной поверхности бедра. При поражении нерва возникают расстройства чувствительности в зоне иннервации, при раздражении – парестезии, онемение на том же участке кожи (болезнь Бернгардта – Рота, или парестетическая мералгия).

Крестцовое сплетение(plexus sacralis) (рис. 27(Б), Пояснично-крестцовое сплетение). Формируется из передних ветвей L₄–S₃ корешков, расположено на передней поверхности крестца и грушевидной мышцы. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное отверстие. Крестцовое сплетение соединяется с поясничным за счет передней ветви S₁ спинномозгового нерва. Поражение крестцового сплетения или составляющих его корешков вызывает выпадение функции нервов, из него выходящих.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) образуется из волокон L₄, L₅ и S₁ корешков. Иннервирует малую и среднюю ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра, которые отводят бедро кнаружи. При поражении этого нерва затруднено отведение бедра; для двустороннего поражения характерна «утиная» походка.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteusinferior) формируется из волокон L₅, S₁, S₂ корешков и иннервирует большую ягодичную мышцу и суставную капсулу тазобедренного сустава. При поражении нерва нарушается разгибание (отведение кзади) бедра и выпрямление туловища при стоянии в согнутом вперед положении.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneusfemorisposterior) формируется из передних ветвей S₁–S₂ корешков и иннервирует кожу нижних отделов ягодиц, мошонки (больших половых губ), промежности и задней области бедра до подколенной ямки.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) является непосредственным продолжением передних ветвей L₄–S₃ спинномозговых нервов. На уровне бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышцам, которые сгибают голень и поворачивают ее наружу или внутрь. В верхнем отделе подколенной ямки седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, хотя субэпиневральное обособление обоих порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза.

При поражении седалищного нерва выше ягодичной складки наблюдаются невозможность сгибания голени, а также выпадение функции малоберцового и большеберцового нервов (паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова рефлекса и анестезия всей голени и стопы). Кроме того, часто поражение седалищных нервов сопровождается жестокими болями. При раздражении нерва характерен симптом Ласега: боль по ходу седалищного нерва при поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги в положении лежа на спине. При поражении седалищного нерва ниже ягодичной складки, как правило, страдает преимущественно малоберцовый или большеберцовый нерв.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneuscommunis) образуется из L₄–S₂ спинномозговых нервов. Его основными ветвями являются поверхностный малоберцовый (n. peroneussuperficialis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneusprofundus). Мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы, поднимающие наружный край стопы, в результате чего стопа пронируется и отводится, а кожные ветви иннервируют тыльную поверхность стопы и латеральную область голени. При поражении нерва нарушается отведение и поднятие наружного края стопы, расстраивается чувствительность в соответствующей зоне.

Мышечные ветви глубокого малоберцового нерва иннервируют переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев стопы, которые разгибают, приводят и супинируют стопу, разгибают проксимальные фаланги пальцев стопы; кожные ветви – клиновидный участок кожи тыла стопы между I и II пальцами. Поражение нерва ведет к нарушению тыльного сгибания пальцев стопы, атрофии передней группы мышц голени, расстройству чувствительности в соответствующей зоне. Признаками поражения общего малоберцового нерва являются отвисание стопы («конская стопа»), невозможность разгибания стопы, «петушиная» походка (степпаж) (рис. 28, «Петушиная» походка»), невозможность стоять и ходить на пятках, расстройство чувствительности на тыле стопы и в латеральной области голени.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется из L₄–S₃ спинномозговых нервов. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу голени (сгибает стопу), заднюю большеберцовую мышцу (сгибает стопу, поворачивает ее наружу и приводит), сгибатель пальцев стопы (сгибает стопу и ее пальцы). Чувствительные ветви иннервируют заднюю область голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев с выходом на тыл дистальных фаланг и латеральный край стопы.

При поражении большеберцового нерва стопа приобретает специфический вид: выступающая пятка, углубленный свод и когтеобразное положение пальцев (pes calcaneus); невозможность подошвенного сгибания стопы и ее пальцев, ходьбы и стояния на носках. Снижается чувствительность в задней области голени, подошве, пальцах стопы, часто возникают вегетативно-трофические расстройства, каузалгия.

9.2. Общие симптомы поражения
периферической нервной системы

Все симптомы, несмотря на многочисленность и разнообразие, могут быть разделены на двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические.

Двигательные расстройствавозникают в результате нарушения целостности двигательной единицы и носят характер периферического паралича или пареза с присущими им мышечной слабостью, атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Степень распространения двигательных нарушений зависит от тяжести, течения и вида невропатии. При полиневропатиях двигательные симптомы имеют тенденцию локализоваться дистально, поэтому из-за слабости стоп больные могут слишком часто спотыкаться, а при поражении верхних конечностей страдает в первую очередь функция кисти. Кроме того, возникают рефлекторные расстройства при поражении тех нервов, которые входят в состав рефлекторной дуги какого-либо рефлекса.

Симптомы нарушения чувствительностимогут быть разделены на симптомы раздражения, которые включают в себя покалывание, парестезии, гиперпатию; боли и симптомы выпадения, к которым относят онемение, потерю чувствительности (тактильной, болевой, суставно-мышечной и т.д.). Утрата суставно-мышечного чувства часто сопровождается сенситивной атаксией или псевдоатетозом.

Вегетативно-трофические нарушенияносят еще более распространенный характер, чем нарушения чувствительности, и включают понижение тургора и истончение кожи, гиперкератоз, гипотрихоз, замедление роста, помутнение и деформацию ногтей, гипер- или ангидроз, изменение кожной температуры. Вышеуказанные расстройства встречаются в зоне иннервации пораженного участка периферической нервной системы.

При поражениях нервных корешков (радикулопатиях) боль иррадиирует в соответствующий дерматом, болевая чувствительность нарушается более всего по сравнению с другими сенсорными модальностями. Формируются соответствующие рефлекторные расстройства, как правило, отсутствует вегетативная симптоматика.

При полиневропатиях симптомы располагаются симметрично на обеих сторонах тела, причем, во-первых, отмечается тенденция к большему поражению мышц, осуществляющих разгибание и отведение; во-вторых, ноги поражаются в большей степени, чем руки. Поэтому в картине большинства полиневропатий можно заранее предсказать клинический паттерн, который включает дистальный, симметричный и восходящий характер двигательных нарушений, нарушений чувствительности и снижения рефлексов. Исключения указывают на большую вероятность мультифокального процесса, поражающего отдельные нервные стволы и корешки.

Кроме анализа характера распространения неврологических нарушений необходимо исследовать пальпаторно пораженные нервные стволы на всем протяжении, чтобы выявить возможное локальное утолщение, наличие нейрофибромы, болезненные точки и феномен Тинеля (парестезии в области иннервации при перкуссии нерва).

Вопросы для контроля

1. При поражении какого нерва возникают следующие симптомы:

1) стопа свисает, при ходьбе больной высоко поднимает колено. Чувствительность снижена на тыле стопы;

2) кисть уплощена, гипотрофия мышц возвышения большого пальца, невозможно противопоставление большого пальца («обезьянья кисть»). Кисть отечна, цианотична;

3) «когтеобразная кисть», отсутствует разгибание концевых фаланг, межкостные мышцы атрофированы. Гипестезия IV– V пальцев.

Варианты ответов: А. Большеберцовый нерв. Б. Малоберцовый нерв. В. Лучевой нерв. Г. Локтевой нерв. Д. Срединный нерв.

2. Укажите симптомы поражения лучевого нерва на уровне плеча.

3. Укажите симптомы поражения малоберцового нерва.

4. При поражении каких структур возникает парез диафрагмы?

Глава 10

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
И СИМПТОМЫ ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ

Вегетативная нервная система как часть нервной системы представляет собой комплекс центральных и периферических структур, деятельность которых направлена на регуляцию жизненно важных функций организма – поддержание гомеостаза, обеспечение физической и психической деятельности, повышение адаптивных возможностей организма. Она состоит из центрального и периферического отделов. В центральном отделе различают надсегментарные и сегментарные вегетативные центры (рис. 29, Топография вегетативных центров центрального отдела).

Надсегментарные центры расположены в коре полушарий большого мозга, в подкорковых структурах, мозжечке и стволе мозга. Сегментарные – в стволе головного и спинном мозге.

Периферический отдел представлен нервными узлами, стволами и сплетениями.

По морфофункциональным свойствам вегетативная нервная система делится на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую части. Функциональную специфичность (симпатическую или парасимпатическую) имеют только сегментарный и периферический отделы, у надсегментарных центров она отсутствует. Симпатическая (симпатоадреналовая) часть вегетативной нервной системы ответственна за колебание многих гомеостатических констант и участвует в обеспечении физической и психической деятельности организма. Парасимпатическая (вагоинсулярная) система ответственна за возврат всех констант к исходному состоянию. Кроме того, различие заключается в том, что постганглионарные парасимпатические волокна выделяют ацетилхолин, а симпатические – катехоламины (адреналин, норадреналин). Морфологически вегетативную нервную систему отличает наличие двухнейронного периферического эфферентного пути, преобладание безмякотных волокон, низкая скорость проведения импульсов, широкая представленность аксон-рефлексов.

Структура дуги вегетативного рефлекса.Морфологическим субстратом вегетативной нервной системы являются рефлекторные дуги, состоящие из цепи афферентного, вставочного (ассоциативного), эфферентного (исполнительного) нейронов (рис. 30, Структура дуги вегетативного рефлекса (по А. Гайтону и Д. Холлу)).

Афферентное звено представлено нейронами, расположенными в спинномозговых ганглиях и образующими общий с соматическими нервами смешанный висцеросоматический путь, а также собственными афферентами (клетки Догеля II типа) в предпозвоночных (превертебральных) и внутриорганных (интрамуральных) ганглиях, периферические отростки которых заканчиваются на интероцепторах во внутренних органах, оболочках мозга, сосудах. Центральные отростки чувствительных клеток в составе заднего корешка входят в спинной мозг и заканчиваются на вставочных (ассоциативных) нейронах в боковых рогах. Наличие собственных чувствительных нейронов (клетки Догеля II типа) позволяет замыкать местные вегетативные дуги (афферентным и эфферентным нейронами) и, соответственно, регулировать деятельность внутренних органов без участия соматической нервной системы.

Ассоциативные нейроны обеспечивают вертикальные и горизонтальные межсегментарные связи. Их аксоны выходят из спинного мозга в составе передних корешков и достигают исполнительных (эфферентных) нейронов.

Эфферентные нейроны находятся в периферических ганглиях: черепных, паравертебральных, превертебральных, интрамуральных, откуда их аксоны следуют без перерыва до исполнительного органа.

Для связи с центральными отделами вегетативной нервной системы от вставочных нейронов отходят немногочисленные аксоны, которые собственных трактов не образуют и проходят в задних и боковых канатиках, заканчиваясь в медиальной части вентролатеральных ядер таламуса (подкорковый центр висцероцепции). Некоторые внутренние органы имеют не спинномозговую, а стволовую афферентацию: периферические отростки верхнего, нижнего и коленчатого узлов проходят в составе лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, а центральные вступают в ствол головного мозга, заканчиваясь у нейронов ядра одиночного пути. Аксоны третьего нейрона интероцептивного пути направляются в нижние отделы пост- и предцентральной извилин, в извилины височных и лобных долей.