Воспалительные заболевания желчевыводящих путей

Клинические проявления различных форм патологии желчевыделительной системы схожи. Наиболее частые клинические симптомы этой патологии следующие: болевой, диспептический, астеновегетативный. Причинами дискинезий являются заболевания органов пищеварения, расстройства нервно-гуморальной регуляции, аллергия, аномалия желчного пузыря, наиболее частые причины холецистохолангитов - бактериальная инфекция (кишечная палочка, кокки, энтерококки и др.)

Частота наблюдения: участковый врач наблюдает их 1 раз в 3 месяца в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих лет, ЛОР и стоматолог 2 раза в год, другие специалисты по показаниям. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей ( или холецистография) 2 раза в год в течение первого года после обострения, далее 1 раз в год, дуоденальное зондирование 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и лямблии, копрограмма 2 раза в год; биохимическое исследование функции печени 1 раз в год, другие исследования по показаниям .

Противорецидивное лечение 6 месяцев после обострения по 10-14 дней ежемесячно, затем 2 раза в год (весной и осенью) в течение 3-4 недель.

Больные получают диету № 5 в течение 1 -2 лет после обострения заболевания. Лечение желчегонными средствами проводится в первые 6 месяцев после выписки из стационара по 10 дней ежемесячно, в последующем 2 раза в год (весной и осенью). С учетом типа дискинезий назначаются холелитики, усиливающие желчеобразование (хологон, дехолин, кукурузные рыльца, холензим, никодин, оксафенамид и др.), холецистокиненики, усиливающие опорожнение желчного пузыря (оливковое или подсолнечное масло, сорбит, ксилит, витаминный чай из шиповника, яичный желток, препараты из барбариса, флавин, карловарская соль, холосас, сульфат магния.

Больным проводят тюбажи 1 раз в неделю в течение 6-12 месяцев после обострения болезни, при гипотонических формах дискинезии с минеральной водой Ессентуки 17, Джермук, Арзни, отваром бессмертника, морковным соком. При гипертонических формах дискинезии тюбажи проводят с щелочными минеральными водами типа Смирновская, Славяновская, отваром кукурузных рылец. Показан курс витаминотерапии: тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота, в течение 3 недель 2 раза в год.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с сульфатом магния, кальцием, бромом, новокаином на область печени (10-12 процедур) или индуктотермоэлектрофорез (10-12 процедур), озокеритовые или парафиновые аппликации. Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 месяцев после обострения (Ессентуки, Железноводск).

Занятия физкультурой проводится в спецгруппе в течение 6 месяцев после обострения, в дальнейшем в подготовительной. В основную группу ребенок переводится после исчезновения клинических проявлений заболевания, но не раннее чем через 2 года после обострения.

Больные с дискинезиями желчевыводящих путей находятся на диспансерном учете в течение 3 лет после последнего обострения. Группа здоровья III-IV.

Хронический холецистохолангит

Хронический холецистохолангит (ХХХ) -характеризуется кратковременными болями, умеренной болезненностью при пальпации в правом подреберье, непостоянными диспептическими расстойствами, повышением температуры, признаками интоксикации.

Со стороны переферической крови изменения воспалительного характера. При УЗИ - утолщенная стенка желчного пузыря, повышение ее плотности, большое количество хлопьев в желчном пузыре, дополнительные эхосигналы в паренхиме печени вокруг желчного пузыря.

Показания для госпитализации больных с ХХХ: невозможность проведения обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от проведенной амбулаторной терапии, сочетанный характер патологии, выраженный болевой синдром, интоксикация.

ЧАСТОТА ОСМОТРОВ педиатром 1 раз в 3 месяца в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих лет, ЛОР и стоматолог 2 раза в год, другие специалисты по показаниям. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗИ печени и желчевыводящих путей (холецистография по показаниям) 2 раза в год в течения первого года после обострения, далее 1 раз в год, исследование желудочной секреции и дуоденальное зондирование 1 раз в год (по показаниям), анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 2 раза в год; биохимическое исследование функции печени 1 раз в год. другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 6 месяцев после обострения по 10- 14 дней ежемесячно, далее 2 раза в год весной и осенью в течение 3-4 недель. Лечение включает режим, диету, желчегонные средства, холекинетики, тюбажи, минеральные воды, витамины, физиолечение, лечение лямблиоза и дизбактериоза.

Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 месяцев после обострения (Ессентуки, Железноводск, Трускавец).

Занятия физкультурой проводится в специальной группе 6 месяцев после обострения, далее в подготовительной группе до 2 лет, через 2 года - в основной.

Диспансерное наблюдение 3 года после обострения. Группа здоровья III-IV.

Критерии эффективности восстановительного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:

· улучшение показателей общего состояния;

· исчезновение или уменьшение интенсивности болей;

· положительная динамика показателей лабораторно-инструмен-тальных методов исследования (гастродуоденоскопия, УЗИ печени, желчного пузыря, анализ кала на простейшие и др.).

Пиелонефрит - неспецифический бактериально-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек, который клинически проявляется как инфекционное заболевание, особенно у детей раннего возраста, характеризующийся лейкоцитурией, бактериурией и нарушением функционального состояния почек. Пиелонефрит занимает одно из первых мест среди патологии почек в детском возрасте. Он приводит не только к функциональным и морфологическим изменениям в почках, но и к развитию почечной недостаточности. Несмотря на то, что пиелонефрит является одним из частых заболеваний детей, он не всегда диагностируется своевременно, нередко плохо поддается лечению, имеет склонность к хронизации. Особенно часто не диагностируется острый пиелонефрит, так как он нередко протекает без выраженых местных клинических признаков и на ранних стадиях болезни без лейкоцитурии, на которую обычно ориентируется врач.

Взятию на диспансерный учет подлежат больные с пиелонефритом, хроническим циститом, инфекцией мочевыводящих путей, тубулопатиями и дети, угрожаемые по пиелонефриту.

Острый пиелонефрит характеризуется активной стадией болезни, сменяющейся периодом обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссией, наблюдаемой в 80-90% случаев.

Хронический пиелонефрит, чаще диагностируется у детей с нарушением пассажа мочи, характеризуется сохранением признаков болезни не менее 6 месяцев от её начала или наличием в этот период не менее 2 рецидивов. Хронический латентный пиелонефрит характеризуется тем, что процесс в почках протекает без клинических признаков с постоянными или периодическими изменениями мочевого остатка. При хроническом пиелонефрите выздоровление наблюдается в 20-30 %. О выздоровлении при остром и хроническом пиелонефрите можно говорить при сохранении полной клинико-лабораторной ремиссии в течение не менее 3 лет.

При выявлении больного в поликлинике или после выписки из стационара, врач ставит ребенка на учет, о чём делает запись в истории развития и заводит карту диспансерного наблюдения (форма 30). На госпитализацию направляются больные, требующие по состоянию здоровья лечения в условиях стационара и дети, дополнительные обследования которым могут быть проведены только в стационаре. В настоящее время в связи с улучшением специализированной помощи детям с заболеваниями почек, больные с пиелонефритом, находятся на диспансерном учете у районного нефролога в городском нефрологическом центре или кабинете участкового врача.

Кроме наблюдения за детьми с диагнозом «пиелонефрит» осуществляется диспансеризация детей, угрожаемых по пиелонефриту, это:

· дети раннего возраста с неблагоприятным акушерским (нефропатия) и семейным (заболевания почек и мочекаменная болезнь у родственников) анамнезами, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных, стафилококковую инфекцию в грудном возрасте, гипервитаминоз Д, страдающие аллергией, вульвовагинитом и имеющие транзиторный минимальный мочевой синдром; они подлежат периодическому осмотру в течение 1-2 лет;

· дети, имеющие изменения в моче на фоне ОРВИ, подлежат обследованию в течение 1 года с проведением анализов мочи 1 раз в месяц.

ЧАСТОТА ОСМОТРА: педиатр - ежемесячно в течение первого года, далее 1 раз в 3 месяца, нефролог 1 раз в 3 месяца в течение года, далее 1 раз в 6 месяцев, стоматолог и ЛОР врач 2 раза в год. Консультации других специалистов проводятся по показаниям.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы мочи 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца; посевы мочи на флору проводятся одновременно с общими анализами мочи с такой же частотой; анализы мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису и степень бактериурии определяют перед каждым осмотром педиатра. Проба по Зимницкому проводится 2 раза в год, рентгенологическое обследование при постановке диагноза и далее по показаниям.

При рецидивирующем и латентном течении пиелонефрита показано рентген-урологическое и в некоторых случаях - радиоизотопное обследование больного.

В плане реабилитации больных тубулярными инфекциями применяются лекарственные травы в виде отваров и настоев, иногда как дополнение к антибактериальной терапии.

При проведении фитотерапии следует учитывать свойства трав оказывать противовоспалительной действие (толокнянка, чистотел, зверобой, ромашка), усиливать регенерацию эпителия (шиповник, бессмертник, брусничный лист), или давать мочегонный эффект (петрушка, толокнянка, березовые почки).

Из физиотерапевтических процедур при хроническом пиелонефрите применяются: УВЧ, электрофорез с кальцием на область почек. Санаторно-курортное лечение осуществляется на курортах Пятигорска, Железноводска, Трускавца.

При сохранении изменений в моче более 2-х недель целесообразно обследование в специализированном отделении с обязательным проведением экскреторной урографии. Противорецидивное лечение (по показаниям) следует проводить по рекомендации стационара, обычно в течение 6 месяцев после обострения. После выписки из стационара по 10 дней каждого месяца назначают антимикробные препараты (нитрофурановые, 5-НОК, нитроксолин, бисептол), затем 20 дней каждого месяца фитотерапия. Далее, при благополучном течении заболевания назначают противорецидивное лечение каждой осенью и весной по 4-6 недель в течение всего периода диспансерного наблюдения.

При возникновении у ребенка любых интеркуррентных заболеваний необходимо назначить противорецидивное лечение и использовать антимикробные средства с учетом анамнеза и преморбидного фона, реактивности организма, а также наличия хронических очагов инфекции.

Важным условием лечения является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание не реже 1 раз в 3 часа) и функционирование кишечника. Для нормализации функции кишечника рекомендуют есть простоквашу, кефир, чернослив, абрикосы, курагу. При длительной антибактериальной терапии следует проводить профилактику дисбактериоза - назначают бифидумбактерин, лактобактерин, мезеформ и др.

Критериями восстановительного лечения служат:

· отсутствие клинических проявлений болезни;

· исчезновение лейкоцитурии и бактериурии;

· нормализация функции почек по данным лабораторных исследований.

О выздоровлении переболевших острым пиелонефритом можно говорить в том случае, если на протяжении не менее 6-12 месяцев многократные, систематические исследования дают постоянные отрицательные результаты. Больной снимается с учета через 5 лет при полной клинико-лабораторной ремиссии, при хроническом пиелонефрите на снимается до перевода во взрослую поликлинику.

Допуск в детские коллективы не раннее 3 недель после стихания обострения. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях используется как второй этап лечения, на бальнеологические курорты дети направляются через 6-12 месяцев после обострения.

При повторных рецидивах со стойкими изменениями в моче освобождение от переводных экзаменов - постоянно, после обострения без стойких изменений в моче на 2 месяца. Выпускные экзамены проводятся по щадящей методике.

От занятий физкультурой дети освобождаются на 1 год, далее рекомендуются занятия специальная группа, затем постоянно в подготовительной. Инвалидность при стойко выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса от 6 месяцев до 2 лет, при хронической почечной недостаточности до достижения 18 лет. Группа здоровья III-V.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание, в развитии которого существенную роль играют заболевания микробного и вирусного характера, а также аутоиммунные процессы в организме ребенка. По форме различают острый (ОГН), хронический (ХГН), подострый и злокачественный гломерулонефрит. Активность почечного процесса определяется совокупностью клинических симптомов, данными биохимических и иммунологических исследований.

В диспансерном наблюдении нуждаются все дети с диагнозом «гломерулонефрит», выписанные из стационара или лечившиеся на дому. В течение первой недели после выписки из стационара ребенок должен быть осмотрен участковым педиатром с измерением артериального давления.

ЧАСТОТА ОСМОТРОВ: педиатр 1 раз в 2 недели в течение 3 месяцев, далее 1 раз в месяц до 1 года, затем 1 раз в 3 месяца до 3 лет, далее 2 раза в год. Нефролог осматривает ребенка 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца до 1 года, далее 1 раз в 6 месяцев до3 лет, далее 1 раз в год. Стоматолог и ЛОР врач осматривают ребенка 2 раза в год, другие специалисты по показаниям.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: анализы мочи общие, анализы мочи по Нечипоренко (Каковскому-Адиссу), измерение артериального давления перед каждым осмотром педиатра. Анализы мочи по Зимницкому 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови 1 раз в 6 месяцев (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма и др.), ЭКГ - 2 раза в год, анализы крови общие, кал на яйца глистов 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

Освобождение от занятий физкультурой на 1 год, далее специальная группа 6 месяцев, далее в подготовительной группе постоянно. Освобождение от переводных экзаменов после ОГН на 6 месяцев после выписки из стационара, при ХГН с частыми обострениями постоянно. Выпускные экзамены проводятся по щадящей методике.

При наличии в поликлинике нефрологического кабинета и возможности биохимического контроля за состоянием больных, лечение нетяжелых рецидивов может осуществляться в поликлинике, в домашних условиях. Важнейшим элементом комплексной терапии рецидивов являются следующие мероприятия:

· организация режима дня и отдыха для ребенка;

· диетотерапия и водно-солевой режим;

· применение антибиотиков, гормонов, десенсибилизирующих средств, витаминов.

Во время присоединения интеркуррентных заболеваний назначаются антибиотики, десенсибилизирующие препараты в течение 10-14 дней. Детям, получающим гормоны, доза преднизолона увеличивается и прерывистый курс заменяется ежедневным приемом глюкокортикоидов. После выздоровления от интеркуррентных заболеваний необходимо сделать анализ мочи для выявления возможного рецидива.

Если больной с острым гломерулонефритом выписан из стационара с клинической ремиссией при наличии небольшой протеинурии и микрогематурии, то проводится курс витаминотерапии (вит. С, Р, РР), назначается электрофорез с никотиновой кислотой на область почек, фитотерапия - на 2-3 месяца. При сохранении протеинурии и микрогематурии назначаются препараты аминохинолинового ряда - делагил, плаквенил на 3-9 месяцев, при обязательной консультации окулиста 1 раз месяц.

Диспансерное наблюдение продолжается 5 лет при всех формах острого гломерулонефрита и полностью нормализовавшихся анализах крови и мочи, больные с хроническим гломерулонефритом наблюдаются до перевода во взрослую поликлинику.

Особое значение имеют мероприятия, направленные на санацию хронических очагов инфекции. Детям с хроническим тонзиллитом показана тонзилэктомия в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Перед тонзилэктомией проводятся биохимические исследования, анализы крови и мочи. В день операции и на протяжении 7-10 дней после неё, детям ранее получавшим гормональные препараты, назначают преднизолон в утренние часы (15-25 мг), остальным детям - десенсибилизирующие средства.

В общем комплексе лечения гломерулонефрита применяется санаторно-курортное лечение, которое лучше использовать сразу после стационарного - в санаториях местного значения. Основным для санаторного лечения является использование природных климатических факторов: аэротерапии, тренирующих физических режимов и упражнений. Климатотерапия имеет профилактическое значение, уменьшает частоту рецидивов заболевания при волнообразном течении. Дети могут быть направлены в почечные санатории и при наличии затяжного или волнообразного течения гломерулонефрита в стадии ремиссии. Возможно направление больных на санаторное лечение даже при наличии остаточного мочевого синдрома. Противопоказанием служит активный воспалительный процесс, а также нарушение функции почек П-Ш степени. Санаторно-курортное лечение в другой климатической зоне разрешается не раннее 12 месяцев после обострения.

Противорецидивное лечение при ХГН включает режим, диету, фитотерапию. Медикаментозные средства (гормоны, цитостатики, антиагреганты) назначаются индивидуально.

Критериями эффективности восстановительного лечения гломерулонефритов являются:

· ликвидация экстраренальных симптомов болезни;

· нормализация мочи или наличие транзиторной микрогематурии и протеинурии в течение 1-2 лет от наступления клинической ремиссии;

· ликвидация обменных нарушений (диспротеинемии, гиперлипидемии);

· нормализация анализов крови;

· нормализация функционального состояния почек.

Инвалидность определяется при стойко выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса длительностью от 6 месяцев до 2 лет, при хронической почечной недостаточности - до достижения 18 лет. Группа здоровья III-V.

Решение вопросов профориентации должно осуществляться участковым педиатром совместно с нефрологом и педагогом. При этом учитывается характер патологического процесса, функциональное состояние почек, физическое развитие подростка, его склонности и особенности характера. Запрещаются работы, связанные с пребывание на открытом воздухе, ветре, сквозняке. Неблагоприятное воздействие оказывают все виды работ, при которых приходится выдерживать большие физические нагрузки и необходимо длительное вынужденное положение тела. Должны быть исключены профессии, когда приходится иметь дело с токсическими веществами, красками и другими факторами, вызывающими аллергические реакции.