Экстракция с секционированием
Зуба на три части
Пациент:мужчина, 22 года.
Основная жалоба пациента на боль в области зуба № 48. Надавливание на дес ну в области зуба № 48 приводит к боли. Эксплорером (остроконечным зондом. - Примеч. пер.) можно нащупать коронкузуба (рис. 21-1). На рентгенограмме опре деляется горизонтально ретинированный третий моляр с разделенными корнями (рис. 21-2). Снимок был сделан с дисталь ной стороны в эксцентричной проекции, поскольку в параллельной проекции кон чик корня не будет визуализирован.
Предполагаемые особенности экс тракции
Степень сложности: высокая
а. Глубина залегания: глубокая; зуб № 48 расположен в поднутрении на дис тальной поверхности в пришеечной области зуба № 47
Ь. Покрытие костью: выраженное
с. Наклон оси: горизонтальный
а1. Конфигурация и количество корней:
два четко разделенных корня
е. Отношение к каналу: медиальный ко рень почти контактирует с каналом
Продолжительность операции: приблизи
тельно 40-60 мин
Формирование лоскута: необходимо
Иссечение кости: необходимо иссечение
большого объема кости
Секционирование зуба: необходимо
Степень хирургической травмы: значительная
На основании представленных данных была выполнена успешная экстракция в условиях проводниковой анестезии ниж ней челюсти.
Методика вмешательства
Рис. 21-3. Разрез с дистальной стороны был проведен немного в щечную сторону между внутренней и наружной косыми ли ниями, после этого - в дистально-щечной проекции зуба № 47. Серповидным скаль пелем рассекли циркулярные волокна па-родонтальной связки в области зуба № 47.
/ ' . II
Рис. 21-4Рис
Рис. 21-6Рис.21-7
После формирования и откидывания сли-зисто-надкостничного лоскута оказалось, что большая часть коронки покрыта альве олярной костью.
Рис. 21-4. Долотом с округлым лезвием ис секли дистальную и шечную части кости, закрывающей пришеечную область. Во из бежание поднутрений в области коронки кость иссекли до уровня контура. Целесо образно иссекать кость цельным куском, а не маленькими порциями.
Рис. 21-5. При иссечении кости старайтесь избегать удаления чрезмерно большого объ ема костной ткани. Нужно быть особенно
Рис.21-В
осторожным при использовании долота, по скольку участок кости дистальнее второго моляра часто тонкий и легко ломается. Сле дует соблюдать крайнюю осторожность при иссечении кости, так как чрезмерное ее уда ление может привести к увеличению диском форта в послеоперационном периоде и по движности второго моляра, пародонтиту, ги перчувствительности и потере межзубного контакта между первым и вторым молярами. Рис. 27-6. Провели секционирование зуба в пришеечной области турбинным бором. Старались избегать травмирования слизис той. Распил был проведен очень аккурат-
Рис. 21-9Рис. 21-10Рис. 21-11
Рис. 21-12Рис. 21-13Рис. 21-14
| Рис. 21-15 | Рис. 21-16. Экстракцию проводить в последовательности ф - ® - ® | |
| но, не доходя до нижнего края коронки на | Рис. 21-9. Элеватором удалили коронку, но | |
| 1-2 мм . Очень часто секционирование ни | попытка вывихивания корня не увенчалась | |
| жележащей части зуба с язычной стороны | успехом. Разделили корни в области меж | |
| проводится недостаточно, что в значи | зубной перегородки с помощью прямого | |
| тельной степени затрудняет экстракцию. | наконечника и сриссурного бора. | |
| Рис. 21-7. При секционировании коронки | Рис. 21-10. Полное разделение корней про | |
| бором в турбинном наконечнике старай | вели с помощью долота с прямым лезвием. | |
| тесь избегать повреждения | нижнечелюст | Кончик лезвия направляли медиально. |
| ного канала. С помощью предоперацион | Рис. 21-11. Элеватор ввели в разделенную | |
| ной рентгенограммы проверьте положение | часть корня или в пространство пародон | |
| кончика корня относительно канала. | тальной связки, после чего вывихнули и | |
| Рис. 21-8. Коронку отделили, расколов ни | удалили дистальный корень. Медиальный | |
| жележащий участок зуба ударом долота с | корень легко удалили после введения эле | |
| прямым лезвием с щечной стороны. | ватора с медиально-шечной стороны, по- |
| скольку в верхней части корня было доста | моляра с разделенными корнями. Сначала | ||
| точное пространство. | отсекают коронку ® , затем выше располо | ||
| Рис. 21-12. Удалили грануляционную ткань | женный корень © и в последнюю очередь | ||
| на дистальной поверхности зуба № 47 и | ниже расположенный корень ф. | ||
| проверили лунку. | |||
| Рис. 21-13.С помощью костного рашпиля | Полностью ретинированные третьи мо | ||
| провели незначительную остеопластику в | ляры (как в описанном выше случае) могут | ||
| области острых выступов кости. Промыли | быть достаточно легко удалены при пра | ||
| лунку физиологическим раствором и уда | вильном иссечении кости и секционирова | ||
| лили осколки зуба. | нии зуба. Однако необходимо соблюдать | ||
| Рис. 21-14. Провели репозицию слизисто- | крайнюю осторожность, поскольку при не | ||
| надкостничного лоскута и ушили края ра | правильном, недостаточном или неполном | ||
| ны. Если немного откинуть лоскут меди- | секционировании | возможно | возникнове |
| альнее вертикального послабляющего раз | ние неожиданных осложнений. Необходи | ||
| реза, то наложить швы будет легче. | мость секционирования зуба можно рас | ||
| Рис. 21-15. Вид удаленного зуба, разделен | сматривать в качестве критерия возмож | ||
| ного на три части. | ности выполнения | экстракции | стоматоло |
| Рис. 21-16. Методика секционирования го | гом обшей практики или специалистом в | ||
| ризонтально ретинированного третьего | области стоматологической хирургии. |
Секционирование зуба турбиной или долотом
Хотя полностью избежать отека щеки в послеоперационном периоде в результате реактивного воспаления не возможно, иногда этот отек столь вы ражен, что напоминает паротит. При чина этого - геморрагия в результате откидывания слизисто-надкостнично-го лоскута или иссечения кости. Кроме того, может произойти перелом или пневматоз в результате использования воздушной турбины. Старайтесь избе гать удаления третьих моляров, ис пользуя только одно долото без тур
бинного наконечника, поскольку даже
у высококвалифицированного специа листа могут возникнуть такие пробле мы, как перелом альвеолярной кости, неправильное направление секциони рования коронки и страх пациента.
Вместо того чтобы совершенство ваться в использовании долота, стома толог обшей практики для безопасной
и аккуратной экстракции третьих мо ляров должен широко использовать турбинный бор.
Аномалии корней
Непосредственный контакт
с нижнечелюстным
Каналом
Клинический случай с наличием зу
ба, контактирующего с нижнече
Люстным каналом
Пациент:женщина, 31 год.
На рентгенограмме показан полностью ретинированный третий моляр нижней че люсти с медиальным наклоном и кончиком корня, почти контактирующим с нижнече люстным каналом (рис. 22-1).
Предполагаемые особенности экс тракции
Степень сложности: высокая
а. Глубина залегания: глубокая
Ь. Покрытие костью: выраженное с. Наклон оси: медиальный
с). Конфигурация и количество корней: два корня, кончики которых почти контактируют друг с другом
е. Отношение к каналу: почти контак тирует с каналом
Продолжительность операции: 40-60 мин
Формирование лоскута: необходимо
Иссечение кости: необходимо иссечение
значительного объема кости
Секционирование зуба: необходима сепа
рация медиальной части коронки
Степень хирургической травмы: значительная
Учитывая представленные выше данные, откинули слизисто-надкостничный лоскут, иссекли кость альвеолярного отростка, секционировали зуб, удалили медиальную часть коронки и остальные структуры зу ба. В области язычной стенки лунки визуа лизирован нижний альвеолярный нерв (рис. 22-2).
Старайтесь избегать повреждения ниж него альвеолярного нерва. После удаления грануляций и промывания лунки было про ведено ушивание краев раны.
При расположении кончика корня тре тьего моляра в непосредственной близости от нижнечелюстного канала во время экс тракции или кюретажа могут быть повреж дены нижний альвеолярный нерв и (или) кровеносные сосуды. Кроме того, могут возникнуть парестезия, напоминающая невралгию, боль или кровотечение. Во из бежание повреждения сосудисто-нервного
Рис. 22-1. К о н ч и к корня правого нижнего третьего моляра п о ч т и контактирует с н и ж н е ч е л ю с т н ы м каналом
Рис. 22-4. Н и ж н и й а л ь в е о л я р н ы й нерв не виден в области лунки
Рис. 22-7
Рис. 22-2. П р и осмотре лунки после Рис. 22-3. Н и ж н и й альвеолярный
э к с т р а к ц и и зуба в и з у а л и з и р у е т с я нерв и кровеносные сосуды нижний альвеолярный нерв. Стрелка указывает на нижний альвеолярный нерв
| Рис. | 22-5. Контур компактного с л о я | Рис. | 22-6. В области язычной стен | ||
| альвеолярной кости четко не визуа | ки | лунки | после | экстракции зуба, | |
| лизируется, а в области кончика кор | представленного на рис . 22-5, ви | ||||
| ня | обнаружено рентгенологическое | ден | нижний луночковый нерв (ука | ||
| разрежение | зан стрелкой) | ||||
| Рис. 22-7. В области кончика корня | |||||
| третьего моляра обнаружено рент | |||||
| генологическое разрежение . В дан | |||||
| ном | клиническом | случае | нижний | ||
| альвеолярный нерв занимает боль | |||||
| ш у ю часть дна лунки | |||||
| Рис. 22-8. Твердая пластина, кото | |||||
| рая | ф о р м и р у е т | с т е н к у н и ж н е ч е | |||
| люстного | канала, | к а ж е т с я | размы | ||
| той | или нечеткой | ||||
| Рис. 22-8 |
пучка в процессе экстракции изучите и проанализируйте конфигурацию корней, положение нижнечелюстного канала и со стояние альвеолярной кости на предопе рационной рентгенограмме.
На рис. 22-3 показаны нижний альвео лярный нерв и кровеносные сосуды, кото рые были обнажены после экстракции зу ба и удаления радикулярной кисты боль шого размера. Несмотря на развитие не значительной парестезии после операции, через три месяца ситуация постепенно улучшилась.
П о л о ж е н и е к о н ч и к а к о р н я о т н о с и т е л ь н о н и ж н е ч е л ю с т н о г о к а н а л а