Современные репродуктивные технологии

В последние десятилетия во всем мире стали широко применяться методики по решению репродуктивной функции при бесплодных браках. Разработаны следующие методики:

1.Внутриматочная инсеминация спермой мужа.

2.Экстракорпоральное оплодотворение.

Эти методы при соблюдении этических и юридических норм широко внедряются в ряды крупных акушерско-гинекологических центров у нас в стране.

Один из таких центров работает на базе Ростовского-на-Дону научно-исследовательского института акушерства и педиатрии.

ЛЕКЦИЯ № 4

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Ряд генитальной патологии при определенных состоя­ниях может вызывать острое заболевание брюшной полос­ти и привести к клинике «острого живота». Своевремен­ное распознавание патологии, вызвавшей это состояние, и принятие соответствующих мер помогают сохранить не только здоровье женщины, но и ее репродуктивную функцию. Все остро возникшие состояния и заболевания требуют оказания неотложной помощи. Причинами развития клиники «острого живота» могут быть:

1) острые внутрибрюшные кровотечения, связанные с разрывом маточной трубы и реже — кишечника;

2) нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки кисты);

3) разрыв внутреннего полового органа (пиосальпинкса) с последующим развитием перитонита.

Внематочная беременность

Внематочная беременность может развиваться в маточной трубе, в яичнике, в брюшной полости. Чаще всего встречается трубная внематочная беременность, которая может развиваться в ампулярном, истмическом и интер-стициальном отделах трубы.

К редким формам внематочной беременности относятся ее локализации в отделах яичника, в брюшной полости (на сальнике, печени, в дугласовом пространстве и пр.) и в рудиментарном роге матки.

Патологическая имплантация плодного яйца может быть связана с нарушением трансплантационной способности маточной трубы в результате перенесенных воспалительных заболеваний, а также с нарушением функции яичников (гипофункция) или в гипоталамо-гипофизарной системе. Часто внематочная беременность возникает при инфантилизме (длинные извилистые маточные трубы). Опре­деленную роль играют перенесенные аборты, когда эндо­метрий изменяется и закрывает выход из матки в маточную трубу.

Клиника внематочной беременности зависит от хода ее развития и локализаций.

При прогрессирующей внематочной беременности она протекает так же, как и маточная с признаками обычной беременности.

При осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах отмечается синюшность. Матка увеличена, но при дальней­шем наблюдении отстает в росте от обычной в этом сроке. В области придатков пальпируется одностороннее образование мягкой консистенции, болезненное при исследовании.

В более позднем сроке могут появиться схваткообразные боли.

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта проявляется усилением схваткообразных болей одностороннего характера, периодически повторяю­щихся, с последующим выделением из половых путей скудных темно-кровянистых выделений со сгустками. В связи с тем, что часть крови выбрасывается через ампулярный конец маточной трубы в брюшную полость и собирается в дугласовом пространстве, больная отмечает чувство давления на прямую кишку. Далее развивается анемия, связанная с длительной кровопотерей, и появляются симптомы раздражения брюшины.

Разрыв маточной трубы происходит при имплантации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы и проявляется клиникой острого внутрибрюшного крово­течения и шока.

У больной после задержки месячных и клинических признаков обычной беременности наступает острый приступ болей внизу живота, иррадиирущий в прямую кишку, наступает потеря сознания. Резко снижается артериальное давление, пульс становится частым, слабого наполнения, кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. Приступ чаще всего связан с какой либо нагрузкой (физической или другой).

При осмотре: симптомы раздражения брюшины, положительный Френикус-симптом. В боковых отделах живота отмечается притупление перкуторного звука (кровь). Живот несколько вздут, болезнен, мышцы напряжены.

При гинекологическом осмотре: матка увеличена до 6-8 недель беременности, болезненная при пальпации, при­датки пальпируются плохо из-за болезненности, но можно обнаружить мягковатое образование с одной стороны, болезненное, без четких контуров, задний свод уплощен, болезнен. Из матки может выделиться слепок децидуально измененной ткани. Тяжесть состояния больной зависит от величины кровопотери и адаптации к ней.

Диагностика внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта, основывается на данных опроса и объективного исследования. Ввиду того, что симптомы сходны с угрозой прерывания маточной беременности, приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Так, при выскабливании полости матки не обнаруживают плодного яйца. При пункции выпячивающегося заднего свода получают темную, не сворачивающуюся кровь. Данные диагноза может уточнить проведенная кульдоскопия.

При разрыве маточной трубы клиническая картина более выражена, но ее приходится дифференцировать с острым аппендицитом, разрывом кисты яичника и другой патологией. Но в перечисленной патологии в анамнезе нет данных о беременности. Пункция заднего свода позволяет уточнить вид патологии.

Лечение внематочной беременности только хирургиче­ское, хотя в последние годы предпринимались попытки при прогрессирующей внематочной беременности вместо имплантации плодного яйца вводить препараты, рассасывающие его, но метод оказался неэффективным.

При прогрессирующей внематочной беременности можно провести эндоскопическую операцию. В остальных случаях объем операции зависит от степени изменения маточной трубы. Патологически измененная маточная труба подлежит удалению. Пластические операции на трубе про­водятся у молодых нерожавших женщин или при расположении плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы.

Учитывая большую кровопотерю и гиповолемические нарушения, необходимо адекватное восполнение кровопотери. Можно проводить аутоинфузию (от больной).

Ввиду того что внематочная беременность иногда повторяется во второй трубе, больным, перенесшим операцию по поводу внематочной беременности, необходимо проводить реабилитационную терапию, направленную на предупреждение развития спаечного процесса, повторного сращения в маточной трубе, восстановление функциональной ее активности. С этой целью больным назначают индуктотерапию, биостимуляторы, протеолитические ферменты, гидротубации и рекомендуют предохраняться от беременности в течение одного года.

Апоплексия яичника

Второй по частоте патологией, приводящей брюшному кровотечению, является разрыв яичника. Причиной разрыва яичника может быть как травма, так и патологические изменения в ткани или сосудах самого яичника (воспалительные процессы, кисты, варикозное расширение сосудов и пр.).

Симптоматика зависит от объема кровотечения и периода менструального цикла. Так, если разрыв произошел на 12-16 день менструального цикла, то чаще всего это связано с фолликулом (овуляцией). Во второй фазе цикла разрывы связаны с желтым телом.

Так же, как и при внематочной беременности, при разрыве яичника появляются резкие боли внизу живота, иррадиирущие в прямую кишку, и развивается картина анемии.

При дифференцировании с внематочной беременностью в данном случае отсутствует задержка месячных и другие признаки беременности.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот, низкое артериальное давление, частый пульс слабого наполнения, болезненная пальпа­ция живота и симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре: нет цианоза влагалища и шейки матки, матка не увеличена, придатки со стороны разрыва резко болезненны при пальпации. Задний свод несколько уплощен.

Диагноз ставят на основании вышеприведенной симптоматики и данных объективного исследования. При необходимости применяют дополнительные методы исследования (лабораторные, эндоскопические).

Лечение при умеренно выраженной симптоматике консервативное (покой, холод, наблюдение за клиникой и ге-модинамическими показателями).

При нарастающей симптоматике показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от выражен­ности разрыва (ушивание или резекция яичника с сохранением здорового отдела для возможности продолжения нормальной менструальной и детородной функции).