Кровотечение в позднем послеродовом периоде
Кровотечение в позднем послеродовом периоде (спустя 24 часа и более) является проявлением задержки плацентарной ткани в полости матки, переходящей в плацентарный полип, или задержки оболочек. В этом случае необходимо удалить эти остатки под прикрытием антибиотиков с целью предотвратить инфекционное послеродовое осложнение.
Родовой травматизм матери
При осложненном течении родов нередко отмечается нарушение целостности родовых путей. При патологических родах возникают трещины и разрывы промежности, влагалища, шейки матки, половых губ и довольно редкие осложнения: расхождение лонного сочленения вплоть до разрыва его и разрыва матки.
Разрывы промежности — наиболее часто встречающаяся патология.
Возникновению разрывов промежности способствуют утрата эластичности тканей у возрастных первородящих или при наличии рубцов после предшествующих родов, высокая промежность, чрезмерно большая головка плода или ее прорезывание неблагоприятным размером, оперативное вмешательство (наложение щипцов), неправильное ведение родов.
Разрыву промежности предшествует ее выпячивание, отечность, синюшность с последующим резким побледнением, что является признаками угрожающего разрыва промежности.
В этих случаях показана эпизио- и перинеотомия, так как резаная рана заживает после ее ушивания лучше, чем рваная.
Различают три степени разрыва промежности:
Разрыв I степени — нарушена целостность задней спайки и стенки влагалища.
Разрыв II степени — нарушена целостность кожи промежности задней стенки влагалища и частично мышц тазового дна.
Разрыв III степени — помимо описанной патологии происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а в редких случаях — и ее передней стенки.
Разрывы промежности выявляются во время послеродовой ревизии родовых путей, и их целостность восстанавливается оперативно.
Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок. Чаще наблюдаются разрыву в нижней трети влагалища. Они возникают вместе с разрывом промежности и сопровождаются обильным кровотечением.
Разрывы шейки матки могут возникнуть при быстрых или стремительных родах, ригидной шейке или при нарушении правил в наложении акушерских щипцов, ваку-умэкстрактора.
Разрыв шейки матки может быть одно- и двусторонним.
Различают три степени разрывов шейки матки:
Разрыв I степени — длина до 2 см.
Разрыв II степени — длина превышает 2 см, но он не доходит до свода.
Разрыв III степени — разрыв доходит до свода влагалища и может на него переходить.
Все разрывы ушиваются хирургическим способом.
Расхождение лонного сочленения или его разрыв довольно редкое осложнение.
Во время беременности происходит серозное пропитывание соединений и связочного аппарата таза, особенного лонного сочленения. У некоторых беременных это размягчение выражено значительно. В таких случаях любое механическое воздействие на костное кольцо (давление рождающейся головки) может вызвать расхождение костного сочленения вплоть до разрыва его.
Это наблюдается при крупном плоде, узком тазе и при наложении акушерских щипцов.
При оперативных вмешательствах повреждение может распространиться на ранение мочевого пузыря, повреждение крестцово-подвздошного сочленения.
Роженица жалуется на боль в области симфиза, особенно при движении ног. При пальпации определяется углубление между разошедшимися концами лонных костей.
Лечение состоит в постельном режиме с бинтованием таза. Лучше создать положение как в гамаке, со слегка сведенными бедренными костями. При разрыве лонного сочленения показано оперативное вмешательство.
В первое время у таких родильниц после подъема наблюдается «утиная походка», впоследствии исчезающая. Иногда применяют ношение корсета.
Разрыв матки является очень тяжелым осложнением родов и заключается в нарушении целостности ее стенок. Разрыв матки чаще происходит в наиболее тонкостенном нижнем сегменте, но бывает и другая локализация: дно, верхний сегмент, прикрепление к шейке матки.
Причины разрывов матки заключаются в патологических изменениях миомемтрия после многочисленных родов или абортов, воспалительных заболеваний, рубцов после перенесенных ранее операций. Факторами, способствующими разрыву матки, являются несоответствие размеров плода и таза, крупный плод, неправильные положения и предлежания плода и пр.
Различают самопроизвольный и насильственный разрыв матки. Самопроизвольный разрыв происходит без всяких внешних воздействий, а насильственный — в результате внешнего воздействия, например, при неправильном применении оперативных вмешательств (наложение акушерских щипцов, извлечение плода и др.).
Даже при современной организации родовспоможения разрыв матки является настолько грозным осложнением, что может привести к смерти матери и плода, так как при этой патологии развивается запредельная кровопотеря и шок. Плод при разрыве матки погибает в связи с отслойкой плаценты. Чаще всего разрыв матки происходит в периоде изгнания.
Разрыву матки предшествуют признаки, которые указывают на угрозу разрыва:
1. Бурная родовая деятельность, схватки приобретают судорожный характер.
2. Нижний сегмент перерастянут и истончен, очень болезнен при пальпации.
3. Контракционное кольцо поднимается высоко, иногда доходит до пупка, ассиметрично расположено.
4. Круглые связки напряжены и болезненны.
5. Резкий отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность.
6. Мочеиспускание затруднено.
7. Сукровичные выделения из влагалища.
8. Роженица крайне возбуждена, беспокойна.
По клиническому течению разрывы матки делятся на:
1. Угрожающий разрыв матки, характеризующийся болезненными схватками почти без интервалов. Матка по форме напоминает песочные часы (контракционное кольцо расположено косо и высоко).
2. Начавшийся разрыв матки, когда к перечисленным признакам присоединяются симптомы, вызванные надрывом стенок матки: схватки судорожные, сопровождающиеся кровянистыми выделениями из влагалища, в моче —примесь крови. Плод страдает от гипоксии, так как нарушается связь плаценты с маткой вследствие ее отслойки.
Если происходит постепенное расползание тканей рубца после бывшего кесарева сечения, выраженной симптоматики может не наблюдаться и диагностировать этот процесс помогает УЗИ.
3. Совершившийся разрыв матки характеризуется развитием типичного состояния у роженицы: кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот, тошнота, рвота, артериальное давление низкое, пульс нитевидный.
Внезапно прекращаются схватки, меняется форма матки. Родовая деятельность прекращается, сердцебиение плода исчезает, и плод пальпируется в брюшной полости рядом с сократившейся маткой, болезненной при пальпации. Наблюдается картина внутрибрюшного кровотечения.
При угрожающем и начавшемся разрыве матки все мероприятия должны быть направлены на прекращение родовой деятельности (дача наркоза).
При любой разновидности разрыва матки показано родоразрешение методом операции чревосечения.
Неотложная помощь при разрыве матки заключается в немедленной госпитализации беременной или роженицы в родовспомогательное учреждение с немедленным оповещением его работников о поступлении в ближайшее время больной в крайне тяжелом состоянии. В стационаре проводится немедленная подготовка к операции чревосечения с последующим ее проведением. Уже при транспортировке женщины начинают в машине «Скорой помощи» проводить реанимационные мероприятия с введением плазмозамещающих растворов.
ГИНЕКОЛОГИЯ
ЛЕКЦИЯ № 1