Патологическое течение беременности

С целью оценки степени риска возникновения осложнений, связанных с беременностью, принято делить всех бе­ременных на четыре группы угрожаемых по возникнове­нию этих осложнений.

Раннее выявление этих групп риска позволяют своевременно принять меры по предупреждению возникновения осложнений, а при рациональном ведении беременности — своевременно оказать медицинскую помощь на ранних стадиях уже возникших осложнений.

Группы риска

1. Первая группа риска (наименьшая) объединяет беременных практически здоровых, имеющих в анамнезе не более одного аборта без осложнений, 2-3-х родов и нормальное течение данной беременности.

2. Вторая группа риска (средняя) относится к беременным с гестозами, анатомически или клинически узким тазом, после абортов с осложнениями, с предлежанием плаценты, антенатальной гибелью плода, после операций на матке (миома и др.), с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

3. Третья группа риска (высокая) объединяет беременных, имеющих в анамнезе тяжелые экстрагенитальные заболевания, при которых беременность противопоказана, но они ее имеют (инсулинозависимый сахарный Диабет, тяжелая гипертоническая болезнь, пороки сердца, болезни крови и пр.), а также, беременные, имеющие в анамнезе обильные кровотечения при предыдущих беременностях и родах или во время настоящей беременности

Выявляют группы риска по постановке на учет в женской консультации и за 2-3 недели перед родами.

При выявлении факторов риска их желательно, по возможности, устранить. С этой целью необходима ранняя явка беременной (до 12 недель), регулярное проведение диспансеризации и рациональное лечение акушерской патологии при беременности.

Течение беременности может быть осложнено как генитальной патологией (гестозы беременности, неправильные положения и предлежание плода и плаценты), так и экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистые заболевания, анемия, заболевания дыхательных путей, мочевыделительной системы, эндокринная патология).

Гестозы беременных

Гестозы беременных довольно часто сопровождают беременность и их делят на:

1) ранние гестозы беременности, возникающие в первой половине беременности.

2) поздние гестозы, имеющие место после 20 недель беременности.

К гестозам относятся заболевания и состояния беремен­ности при патологическом ее течении. Они возникают во время беременности и проходят вместе с родами.

Существует очень много теорий о причинной взаимосвязи беременности и гестозов. Но, учитывая, что бере­менность предъявляет повышенные требования к организму женщины и в это время происходит перестройка всех органов и систем, эти изменения в ряде случаев принимают патологический характер. Изменения в деятельности ряда органов и систем под действием нервной системы меняются таким образом, что устойчивость реакции организма на беременность изменяется и развивается гестоз.

Факторами, предрасполагающими к возникновению гестоза, являются: раннее перенесенные заболевания, нарушения функции сердца, печени и почек и других органов, стрессы, неправильное питание, эндокринная патология, повышенная инфицированность организма микробами и прочие патологические состояния.

Ранние гестозы

К ранним гестозам относятся:

1) тошнота;

2) рвота;

3) слюнотечение.

Встречаются редкие формы гестозов: дерматозы, тетания или хорея, бронхиальная астма, гипотония, остеомаляция.

Обычно ранние гестозы возникают с началом беременности и длятся чаще всего до 12-й — реже 16-й недели беременности.

Так как тошнота без рвоты возникает чрезвычайно редко, рассмотрим эти две патологии одновременно. Рвота беременных представляет собой патологический процесс, сопровождающийся значительными изменениями нейрогу-моральной регуляции функций организма. Рвоту можно рассматривать как следствие нарушений взаимоотношений между деятельностью коры головного мозга, функцией вегетативной нервной системы и работой внутренних органов.

Рвота по степени выраженности делится на три стадии:

а) легкая степень, когда рвота появляется по утрам, всегда связана с приемом пищи. Общее состояние беременной не изменяется;

б) средняя степень, когда рвота учащается, свыше пяти раз в сутки, не всегда связана с приемом пищи. Беременная отмечает ухудшение общего состояния (слабость, снижение аппетита, извращение вкуса). Отмечается снижение диуреза, уменьшается масса тела на 2-3 кг, снижается артериальное давление, учащается пульс. В моче может появиться ацетон;

в) при чрезмерной рвоте состояние беременной резко ухудшается, развивается общая интоксикация, нарушаются все виды обмена веществ, гипотензия увеличивается, развивается тахикардия, масса тела резко уменьшаете. (более 5 кг), кожные покровы бледные (может появиться желтушность), диурез снижается до 300-400 мл, в моче наряду с ацетоном различное количество белка, появляются цилиндры. Беременные ощущают нарастающую слабость, становятся вялыми, апатичными, раздражительными. Это состояние при отсутствии лечения может перейти в коматозное, приводящее к гибели беременную. Однако тяжелые гестозы первой половины беременности в настоящее время встречаются чрезвычайно редко.

Лечение рвоты беременных направлено на нормализацию взаимосвязи между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Необходимо создать эмоциональный покой, нормализовать режим, сон, устранить отрицательные эмоции.

При легкой степени гестоза лечение можно проводить в домашних условиях, обеспечив беременной все вышеперечисленные условия. Ей рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, часто, в холодном виде, желательно учитывая вкусы женщины. Не должны раздражать запахи, и с этой целью нужно проветривать помещение. Для удержания пищи после ее приема в течение 30 минут желательно находиться в постели.

При средней и тяжелой рвоте беременную желательно госпитализировать в изолированную палату. Очень важно внимательное и чуткое отношение медицинского персонала. Если беременная удерживает пищу, то все диетологические рекомендации остаются в силе.

У беременных необходимо контролировать диурез с учетом выпитой и выделенной жидкости.

Среди медикаментозных средств применяются: церукал, этаперазин, дроперидол. Хороший эффект дает введение внутримышечно спленина. С целью регуляции процессов возбуждения и торможения иногда применяется метод Н.В. Кобозевой: чередование внутривенных вливаний 10 мл 10% бромистого натрия (1-2 раза в день) и подкожных инъекций 1 мл 10% кофеина (вводится в одном шприце с 40% раетвором глюкозы).

При чрезмерной рвоте лечение проводится с применением инфузионной терапии. Так как здесь имеет место резкое обезвоживание организма и нарушение водно-электролитного баланса независимо от метода лечения ежедневно капельно внутривенно или подкожно вводят до 1,5 л раствора глюкозы (5% раствор) с физиологическим раствором, белковые препараты, витамины, кокарбоксилозу. Для лечения можно применять аминазин. Одновременно проводится строгий ежедневный контроль пульса, артериального давления, анализа мочи (ацетон, цилиндры, белок). Применяется парентеральное питание с помощью применения питательных клизм (после очистительной клизмы)

Слюнотечениечасто сочетается с тошнотой и рвотой! беременных, однако может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны иногда достигает 1 л вдень.

Умеренное слюнотечение на состояние беременной не отражается, но при выраженной форме самочувствие беременной ухудшается, возникает бессонница, вес тела снижается, развивается гипотензия, мацерация кожи вокруг рта, появляется чувство беспокойства.

Лечение слюнотечения проводят следующим образом. При слабой выраженности рекомендуется полоскание по­лости рта растворами дубильных веществ (кора дуба) после приема пищи и независимо от этого (6-8 раз в сутки).

При выраженном слюнотечении беременную госпитализируют и проводят наряду с медикаментозным лечением (инъекции атропина) инфузионную терапию с целью восстановления водно-электролитного баланса.

Поздние гестозы

К поздним гестозам отнбсятся гестозы, возникающие после 20 недель (чаще после 26 недель) и продолжающиеся до конца беременности, а иногда и в впервые часы послеродового периода.

При позднем гестозе проявляются три основные симптома: отеки, протеинурия, артериальная гипертензия, что объясняет их аббревиатуру ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия).

Поздний гестоз — очень серьезное осложнение беременности, нередко приводящее к неблагоприятному исходу для матери и плода. В последнее время отмечается учащение проявлений поздних гестозов у беременных, что можно объяснить возрастанием числа беременных группы высокого риска. Но это происходит и за счет улучшения диагностики.

По классификации гестозы делят на:

1)водянка беременных;

2)нефропатия;

3)преэклампсия;

4)эклампсия;

5)сочетание формы гестозов.

В 1987 г. в основу классификации была положена степень тяжести (выраженности) гестоза: гестоз легкой, средней и тяжелой степени, учитывая, что водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия являются последовательными состояниями в зависимости от эффективности и своевременности применяемого лечения.

Сочетанные же гестозы представляют собой гестоз, наслаивающийся на основное заболевание (гипертоническая болезнь, пиэлонефрит и пр.). Для такого гестоза характерно раннее проявление, длительное течение, сопровождающееся глубокими нарушениями в жизненно важных органах и менее благоприятный исход, чем при чистых гестозах.

Тяжесть гестоза определяют по сумме баллов (шкала Савельевой). Гестоз легкой степени оценивается до 7 баллов, средней степени — 8-11 баллов, тяжелой степени — 12 баллов и выше.

Чрезвычайно важно раннее выявление гестоза.

Водянка беременной

Водянка характеризуется возникновением отечности в области стоп и голени (1-я степень). При дальнейшем распространении процесса отеки развиваются в области бедер, наружных половых органов (2-я степень), переход постепенно на туловище и даже лицо (анасарка) (3-я степень). Прибавка в весе превышает 400 г в неделю. Иногда видимых отеков нет, а имеют место так называемые скрытые отеки, когда жидкость накапливается во всех внутренних тканях. При этом проницаемость сосудов повышена, и жидкость и соли задерживаются. Артериальное давление не изменяется. В моче изменений нет, может уменьшиться только ее количество.

Скрытые отеки определяются взвешиванием и измерением суточного диуреза.

При выявлении водянки беременной назначают ограничивающее количество принимаемой жидкости.

Нефропатия беременной

Нефропатия беременной развивается на фоне водянки при отсутствии лечения или недостаточного эффекта от него и является средней степенью выраженности позднего гестоза.

Для нефропатии характерна триада признаков: а) отеки; б) гипертензия; в) наличие белка в моче. Но присутствие двух из названных признаков тоже свидетельствует о нефропатии. Различают три степени тяжести нефропатии по величине артериального давления и количеству белка в моче, а также по распространенности отеков.

Изменения в сосудах, происходящие при нефропатии, ухудшают маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к гипоксии плода. При тяжелых формах нефропатии изменяется функция печени, возникают обменные нарушения и развивается нарушение кислотно-Щелочного равновесия организма. Артериальное давление свыше 130/85 мм рт. ст. у беременных расценивается как один из симптомов нефропатии.

Протеинурия является следствием спазма и повышении проницаемости сосудов почечных клубочков. В моче появляется белок, количество его постепенно нарастает и при тяжелых формах достигает 5 г/сут. и более. В моче появляются разные формы цилиндров. Снижается объем Циркулирующей крови (гиповолемия), нарушается сверкающая система крови. Все эти изменения приводят к нарушениям в жизненно важных органах (печени, почках, сердце, легких, головном мозге).

Преэклампсия

Преэклампсия беременных — гестоз, возникающий нафоне имеющихся отеков, протеинурии и гипертензии в виде тяжелого критического состояния.

У беременной внезапно возникает резкая головная бол; нарушение зрения («мушки» перед глазами), отек в носу, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Это объясняется нарушением мозгового кровообращения, изменениями функции печени, кровоизлияниями в область пищевода и солнечного сплетения. Кожные покровы и слизистые становятся бледными с мраморным рисунком на коже Пульс учащается, наблюдается аритмия. Артериальное давление имеет тенденцию к увеличению.

Эклампсия

В конце фазы преэклампсии развивается судорожная готовность. Это крайне тяжелое состояние, когда на любой внешний раздражитель (звук, свет, боль) может раз виться судорожный припадок. Начинается приступ эклампсии с фибриллярного подергивания отдельных мимических мышц лица и верхних конечностей. Взгляд становится неподвижным и через 25-30 секунд, после появления тошноты и рвоты, беременная или роженица (чаще всего приступ эклампсии развивается с началом родовой деятельности) теряет сознание и у нее развиваются тонические и клонические судороги, напоминающие приступ эпилепсии. Может наступить остановка дыхания. Кожные покровы и слизистые цианотичные. Зрачки широкие. Так как женщина при приступе эклампсии прикусывает язык — изо рта могут быть кровянистые выделения. Приступ может продолжаться до 1-2-х минут, после чего женщина переходит в состояние комы. Постепенно сознание восстанавливается, но о случившемся больная ничего не помнит. Если женщине не проводится соответствующее лечение, то приступ эклампсии может повториться. После родов наблюдается полное прекращение приступов уже в первый час.

Во время приступа эклампсии может произойти кровоизлияние в мозг.

Помимо типичных гестозов принято в последние годы выделять HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром характеризуется повышенным содержанием печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Это достаточно тяжелая форма гестоза, которая нередко приводит к материнской и перинатальной смертности.

При этой форме гестоза жалобы нетипичны и выражаются головной болью, слабостью, тошнотой и рвотой, неясными болями в брюшной полости. Затем быстро нарастает желтуха, кровянистые-выделения из желудка со рвотой, точечные кровоизлияния на коже при любой травме (инъекции), кома.

ОЖГБ развивается обычно на фоне уже имеющегося тяжелого гестоза ближе к родам. Симптомами этого гестоза являются: тошнота, рвота «кофейной гущей», слабость, кровоточивость десен, снижение диуреза, желтуха, зуд кожных покровов. Несмотря на то, что изменений в печеночных клетках не происходит, женщины часто погибают в результате печеночной комы. В этом случае необходимо ставить вопрос о срочном прерывании беременности.

Лечение позднего гестоза

При диагностировании позднего гестоза необходимо беременную госпитализировать, где обеспечивается постоян­ное наблюдение за нею и создаются необходимые условия Для лечения.

С целью раннего выявления гестоза при каждом посещении беременной женской консультации ей определяют Динамику веса тела, измеряют артериальное давление на обеих руках, проводят исследование мочи и акушерское ^следование с целью исключения отеков.

Избыточная прибавка в весе (более 300-400 г в неделю), особенно во второй половине беременности, должна настораживать, так как является ранним проявлением гестоза.

Так как гестоз прекращается только после родов, вся проводимая терапия должна быть направлена на предупреждение развития более тяжелых его форм, ликвидацию уже имеющихся симптомов по возможности и решение вопроса о своевременном родоразрешении.

Терапия гестозов должна проводиться комплексно. 0ц_а направлена на:

1. Выполнение лечебно-охранительного режима: создание условий в палате, которые способствуют хорошему самочувствию, деонтологический подход мед. персонала, сбалансированное питание, выполнен; гигиенических мероприятий одновременно с проводимым медикаментозным лечением (седативные, нейролептические средства, транквилизаторы).

2. Устранение сосудистых нарушений (ликвидация сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции (спазмолитики и антиагреганты).

3. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления.

4. Восстановление объема циркулирующей крови и водно-электролитного, а также углеводного и белкового обменов.

5. Восстановление маточно-плацентарного кровообращения.

6. Рациональное решение вопроса о сроке и способе родоразрешения.

В легких случаях позднего гестоза лечение можно проводить в домашних условиях при соблюдении режима и остальных необходимых условий.

Так, при небольшой степени выраженности водянки даются рекомендации по диете с учетом водного режима (бессолевая диета), рекомендуется проведение разгрузочных дней, учет диуреза, а при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение недели беременную необходимо госпитализировать.

Кроме описанных мероприятий выполняется ряд физи­отерапевтических методов лечения поздних гестозов: УВЧ, оксигенотерапия, микроволновое воздействие на область почек и другие методы.

Для ликвидации гипертензии применяют гипотензивные средства. Если гестоз имеет место во время родовой деятельности, применяется управляемая гипотония с помощью введения в вену капельно растворов гинофорта, арфонада и др.

Диуретики назначают только по строгим показаниям (отек мозга, отек легких), так как они снижают объем циркулирующей крови. Питание беременных, страдающих гестозом, должно быть сбалансированным, дробным с ограничением жидкости, но не менее 800 мл в сутки, так _как иначе развивается зашлакованность организма. Должны проводиться разгрузочные дни (молочные, яблочные). Количество соли ограничивают до 3-5 г/сут., что соответствует содержанию соли в получаемых продуктах питания.

При преэклампсии больная помещается в палату с изоляцией от шума и света, учитывая, что любой раздражитель может привести к приступу эклампсии.

Проводится мониторинг за сердцебиением плода, артериальным давлением, пульсом, сократительной деятельностью матки. Широко применяется обезболивание при любом вмешательстве, профилактика внутриутробной гипоксии плода, кровотечения во время родов и раннем послеродовом периодах.

Комиссионно с терапевтом и анестезиологом акушер-гинеколог решает вопрос о сроке и методе родоразрешения.

При атипичных формах гестоза с поражением печени показано экстренное прерывание беременности.

При уходе за беременной и роженицей с поздним гестозом необходимо строгое соблюдение асептики и антисептики, так как даже после инъекции у таких женщин возможно образование инфильтратов и абсцессов.

Медперсонал должен следить за температурой, пульсом, артериальным давлением, суточным диурезом, физиологическими отправлениями, весом, показателями анализа мочи, частотой дыхания. Все эти данные фиксируются в истории болезни и оцениваются врачом.

япри приступе эклампсии необходимо уметь оказать несложную помощь:

1)создать горизонтальное положение на спине с приподнятым головным концом, повернув голову на бок;

2) фиксировать в кровати;

3) ввести между челюстями сбоку роторасширитель;

4) ввести языкодержатель;

5) освободить верхние дыхательные пути от слюны, слизи рвотных масс;

6) после восстановления дыхания дать чистый кислород;

7) вызвать врача, который решает вопрос о дальнейших мероприятиях.

В пооперационном периоде мероприятия интенсивной терапии продолжают до полной нормализации лабораторных и исчезновения клинических симптомов, следа показателями.