Ведение родов при затылочных предлежаниях

Родами называют сложный рефлекторный процесс из­гнания плодного яйца (плода и его оболочек) из организма матери по истечении срока беременности (см. выше).

Роды наступают при «зрелой» шейке матки. «Зрелость» шейки матки определяют по пяти признакам: консистенции, длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма этих баллов определяет степень «зрелости» шейки матки. Так при оценке 0-2 балла шейку матки считают «незре­лой», 3-4 балла — «недостаточно зрелой», 5-8 баллов — «зрелой».

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (рис. 24).

Таблица 1

Оцениваемый параметр	Баллы
Ширина цервикального канала, см	закрыт	1-2	3-4	5 и более
Сглаживание шейки матки, %	0-30	40-50	60-70	80 и более
Высота стояния головки плода	-3	-2	-1-0	+ 1+2
Консистенция шейки матки	плотная	частично размягчена	мягкая	мягкая
Отношение оси шейки матки к проводной оси таза	кзади	промежуточное	по проводной оси таза («центрирована)	по проводной оси таза («центрирована»)

Рис.24.Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н. Bishop, 1964)

Первый период родов

Вопрос о госпитализации беременной или роженицы в родильное отделение при поступлении в родильный дом решается в фильтре на основании данных обменной карты, опроса и осмотра.

В физиологические отделение принимают женщин полностью обследованных, не имеющих патологии, без повышенной температуры, катаральных явлений, других инфекционных заболеваний и прочей патологии.

В обсервационное отделение госпитализируют: с лихорадочным состоянием (t° выше 37,6 °С), с длительным безводным периодом (более 12 часов, наличие острой или хронической инфекции родовых путей (кольпит, цервицит и пр.), гнойничковые и грибковые заболевания кожи, ногтей, волос (фурункулез, пиодермия и пр.), воспалительные заболевания мочевой системы (цистит, пиелонефрит и пр.), воспалительные заболевания другой локализации (пневмония, отит и пр.), острые респираторные заболевания, а также не полностью обследованных женщин.

Кроме того, в обсервационное отделение направляют беременных и рожениц с инфекциями, представляющими высокий риск внутриутробного или интранатального заражения плода, а также эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала (сифилис, вирусные гепатиты, гонорея, токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, генитальный герпес, ВИЧ-инфекции).

В обсервационное отделение госпитализируют женщин с внутриутробной гибелью плода и аномалиями его развития.

Роженицы с открытой формой туберкулеза госпитализируются в специализированные родильные дома или боксы обсервационного отделения.

В фильтре проводится решение вопроса о том, в какое отделение направить беременную или роженицу (физиологическое или обсервационное).

Далее женщина направляется в приемно-смотровое отделение родильного отделения. В приемнике роженице выдается стерильный пакет с рубашкой, полотенцем, подкладной и халатом. Здесь определяется группа крови, гемоглобин, ее взвешивают, измеряют рост, измеряется артериальное давление, подсчитывается пульс.

Затем на кушетке, покрытой индивидуальной клеенкой в положении лежа проводится наружное акушерское обследование: измеряется таз, определяются размеры ромба Михаэлиса, индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава, в норме — 14 см), окружность живота, высота стояния дна матки. С помощью акушерских приемов определяется положение, позиция, предлежание плода, высота стояния дна матки, расположение предлежащей части плода и ее местонахождение по отношению ко входу в малый таз. С помощью акушерского стетоскопа выслушивается сердцебиение плода (частота, ритм и ясность тонов),

После этого проводится санитарная обработка в специальном помещении, имеющем туалет и душевую. Для этого женщину укладывают на кушетку, под таз стелют продезинфицированную клеенку и ставят стерильное судно. Наружные половые органы при помощи индивидуального стерильного тампона на корнцанге намыливают жидким мылом, сбривают волосы (вначале на лобке, а потом — на промежности), обмывают из кувшина раствором калия перманганата 1:1000. Индивидуальное лезвие, которое применялось для бритья, выбрасывают. Волосы в подмышечных впадинах сбривают другим лезвием.

Роженице при отсутствии противопоказаний (отошедшие воды и пр.) ставят очистительную клизму водой комнатной температуры. В туалет роженица отводится санитаркой, которая присутствует при опорожнении кишечника.

После этого женщина в присутствии санитарки при отсутствии противопоказаний принимает душ и вытирается индивидуальным полотенцем. Соски молочных желез смазывают 2% раствором бриллиантового зеленого. Ногти стригут, обрабатывают раствором йодоната.

Из приемно-пропускного отделения роженица в сопровождении персонала переводится или перевозится в смотровую, где производится влагалищное исследование с целью изучения состояния родовых путей и составления плана ведения родов.

Первый период родов — период раскрытия — роженица находится в предродовой палате родильного блока, где необходимо проводить наблюдение за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода.

Роженице разрешают ходить в том случае, если плодный пузырь цел, а предлежащая часть фиксирована ко входу в малый таз.

Подготовка к влагалищному исследованию

Наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер перед влагалищным исследованием обмываются и смазываются йодонатом. При исследовании обращают внимание на состояние наружных половых органов и промежности, состояние влагалища и мышц тазового дна, состояние шейки матки, состояние плодного пузыря (цел, степень его наполнения), состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку, а также состояние рельефа костей малого таза (форма мыса, лонного сочленения, выраженность крест цовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения и др.), измеряют диагональную конъюгату.

Необходимо знать, что сегменты головки — понятие условное и относительное. Большой сегмент — это наибольшая ее часть, проходящая через вход в таз при данном пред лежании, а малый сегмент — это лобная часть головки, расположенная ниже большого сегмента (рис. 25).

Рис. 25. Отношение головки к плоскостям малого таза:

а — головка над входом в таз; б — головка малым сегментом во входе в малый таз;

в — головка большим сегментом во входе в таз; г — головка в полости малого таза;

д — головка в выходе малого таза

Головка при своем продвижении может быть:

1.Над входом в малый таз. Она подвижна или прижата к нему. При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне.

2.Головка малым сегментом во входе в малый таз. Головка неподвижна, большой сегмент выше плоскости входа. К мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.

3.Головка большим сегментом во входе в малый таз. Головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.

4.Головка в широкой части полости малого таза. Над лоном — небольшая часть головки, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости. Стреловидный шов расположен в косом размере.

5.Головка в узкой части полости малого таза. Сверху головка не определяется, а при влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и две трети крестцовой впадины заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в косом размере, но приближается к прямому.

6. Головка в выходе малого таза. При акушерской ситуации крестцовая впадина полностью выполнена головкой, ости не достигаются. Стреловидный шов в прямом размере выхода.

Сердцебиение плода в первом периоде родов нужно выслушивать при целых околоплодных водах каждые 15-20 минут, а после отхождения вод — через 5-10 минут. При обнаружении отклонений в частоте, ясности тонов и ритме необходимо провести мониторный контроль. Такой контроль позволяет определить влияние сократительной деятельности матки на характер сердцебиения плода.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, учитывая, что их переполнение влияет на родовую деятельность. Роженица должна опорожнять мочевой пузырь каждые 2-3 часа. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Если первый период затянулся более 12 часов, необходимо повторно поставить очистительную клизму.

Первый период родов обезболивают, а женщина применяет способы обезболивания, с которыми ее познакомили в женской консультации при психопрофилактической подготовке. Если воды целы, то разрешается вставать с постели при доношенной беременности и при головном предлежании.

Отхождение околоплодных вод является границей между первым и вторым периодом. Отошедшие воды должны быть зафиксированы медперсоналом с оценкой их количества и других особенностей (примесь мекония, крови и т.д.)

В дневник записываются каждые 15 минут особенности родов с фиксацией динамики родовой деятельности: частота, сила и периодичность схваток, продвижение головки, оценка сердцебиения плода, целостность околоплодных вод. При наличии отклонений в этих показателях применяются необходимые меры по коррекции родовой деятельности.

Для профилактики восходящей инфекции акушерка следит за чистотой наружных половых органов роженицы, проводит смену подкладных по мере необходимости.

Влагалищное исследование проводится при поступлении в родильное отделение для составления плана ведения родов, а затем — по акушерским или другим показаниям.

С момента полного открытия шейки матки и отхождения околоплодных вод начинается второй период родов — период изгнания плода.

Второй период родов

Изгоняющими родовыми силами в периоде изгнания являются потуги. Потуги — это очень тяжелая физическая работа. После окончания первого периода роженица на каталке перевозится и укладывается на специальный стол с поднятым изголовьем.

На рахмановской кровати (столе) роженица лежит на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными в стороны ногами. Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Из стерильного пакета для приема родов достают большую и малую защитные простыни, адсорбирующую подстилку, 2 пеленки для новорожденного и 6 впитывающих салфеток. Большой и малой простынями накрывают рахмановскую кровать, адсорбирующую подстилку подкладывают под ягодицы роженицы. На роженицу надевают стерильную рубашку, косынку и бахилы.

В периоде изгнания необходимо наблюдать за состоянием не только самой роженицы и плода, но и за состоянием половых органов роженицы. Отек половых органов может быть следствием сдавливания мягких тканей родовых путей (при узком тазе). При появлении кровянистых выделений чаще всего имеет место родовой травматизм или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при короткой пуповине). Околоплодные воды с примесью мекония указывают на гипоксию плода. Если отмечается длительное стояние головки в одной плоскости, это говорит о слабости родовой деятельности или несоответствии размеров головки плода и таза.

Наблюдение за состоянием женщины во втором периоде должно быть тщательным, так как в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с повышенной нагрузкой.

Сердцебиение плода нужно в периоде изгнания выслушивать после каждой потуги.

Во время изгнания плода акушерка оказывает акушерское пособие — совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери.

К оказаниям акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки. Оно состоит из пяти Моментов (рис. 26 а):

1. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см).

Для этого акушерка ладонь левой руки кладет на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на головку.

Рис. 26 а. Выведение головки: головку захватывают левой рукой и медленно разгибают;

правой рукой медленно сводят с головки ткани промежности («защита промежности»)

Рис. 26 б. Выведение плечиков и туловища

а —ручной прием выведения переднего плечика; родившуюся головку оттягивают кзади; переднее плечико подходит под лобковую дугу; б —ручной прием при выведении заднего плечика; головку поднимают кпереди, из-за промежности выкатывается заднее плечико;

в — второй прием освобождения заднего плечика; г — выведение туловища

2. Бережное выведение головки из половой щели вне потуги. Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивать вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Эти два момента осуществляются до тех пор, пока го­ловка не приблизится теменными буграми к половой щели.

3. Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный палец — в области правой губы и кнаружи от больших половых губ. Ткани осторожно оттесняют книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Таким образом, улучшается кровоснабжение тканей промежности и снижается возможность травматизма.

4. Регулирование потуг. Так как при врезывании головки напряжение тканей промежности достигает максимума, то если не сдерживать потуги, может произойти разрыв промежности. С этой целью, как только головка остановилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать с открытым ртом, что снимает потуги. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. При необходимости роженице предлагают потужиться «от себя».

Далее, после наружного поворота под действием потуг происходит наружный поворот головки и внутренний — плечиков и начинается следующий этап.

5. Освобождение плечиков и рождение туловища. Акушерка плотно обхватывает головку плода обеими руками и слегка оттягивает кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее плечико, а затем и переднее плечико (рис. 26 б).

После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается туловище и ножки.

Последовый период

Этот период характеризуется рождением последа. После рождения ребенка женщине предоставляется возможность кратковременного отдыха, динамические показатели снижаются (пульс, артериальное давление). Но затем, через 5-7 минут появляются слабые сокращения матки, которые и приводят к отделению последа.

Последовый период ведется активно-выжидательно. Проводится наблюдение за общим состоянием роженицы (кожные покровы и слизистые оболочки, величина артериального давления, пульс). При хорошем состоянии женщины и отсутствии признаков внутреннего и наружного кровотечения ждут отделения последа в течение 30 минут. Для правильного сокращения матки после рождения плода роженице необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря. Для определения величины кровопотери под ягодицы женщины подкладывают специальный стерильный лоток, в который стекает кровь. С целью стимуляции сокращений матки в последовом периоде в момент прорезывания теменных бугров головки плода внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы. Если же в родах вводился окситоцин или простагландин, их введение продолжают и в последовом периоде в течение 25-30 минут последового периода.

Необходимо знать признаки отделившегося последа. К ним относятся:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Матка сразу после рождения плода имеет округлую форму и ее дно находится на уровне пупка. Если послед отделился, матка поднимается выше пупка и отходит в сторону, вытягиваясь чаще всего вправо.

2. Удлиняется наружный отрезок пуповины (признак Альфельда). Пуповинный отрезок опускается, причем зажим, наложенный на него, располагается на 10-12 см низке, чем был.

3. Признак Костнера-Чукалова. При надавливании ребром ладони на надлобковую область на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище.

В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты. Это связано с ущемлением последа сократившейся шейкой матки.

Есть и другие признаки отделения плаценты.

1.Признак Довженко — втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот — отсутствие втягивания пуповины при вдохе говорит об отделении плаценты.

2.Признак Штрассманна — колебательные движения крови в плаценте при поколачивании по матке передаются по пуповине только при неотделившейся плаценте.

3.Признак Клейна — при натуживании или легком отдавливании матки книзу пуповина выходит наружу. И уже не втягивается обратно, если она отделилась.

Если плацента отделилась, но не родилась, сразу же приступают к ее выделению. Для этого предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот метод не помогает, то приступают к выделению последа с помощью одного из следующих приемов:

1.Способ Абуладзе — проводят бережный массаж матки, способствуя ее сокращению. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 27). Отделившийся послед при этом легко рождается, благодаря повышенному внутрибрюшному давлению.

Рис. 27. Способы ручного отделения последа

2.Способ Геншера — дно матки приводят к средней линии, кисти рук, сжатые в кулаки, тыльными поверхностями кладут на дно матки, в области ее углов, и постепено надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения роженице не нужно тужиться.

3.Способ Креде — Лазаревича. Он наиболее травматичен и к нему прибегают в случае отсутствия эффекта от первых двух способов. Матку приводят в срединное положение, легким массажем вызывают ее сокращения, а затем обхватывают дно матки ладонью так, чтобы ладонь располагалась на дне, четыре пальца — на задней стенке, а большой палец — на передней. Затем выжимают послед, сжимая матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливая на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Послед после рождения необходимо осмотреть. Для этого его приподнимают за пуповину (рис. 28) и изучают место разрыва оболочек и их целостность, при этом обращая внимание на наличие всех долек плаценты. Затем осматривают обе поверхности плаценты (плодовую и материнскую). На плодовой отмечают место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное). Для осмотра материнской поверхности оболочки разрывают, тампоном удаляют сгустки крови. Материнская поверхность должна быть ровной, блестящей, темно-красного цвета с синюшным оттенком. Если все дольки присутствуют, они плотно прилегают друг к другу. Если же имеется дефект плаценты, то это свидетельствует о задержке долек в полости матки.

Рис. 28. Плацента а — плодовая поверхность; 6 — материнская поверхность

При выделении последа иногда часть оболочек задерживается в матке. Тогда родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок матки и выделению без обрыва наружи.

Можно способствовать выделению оболочек и другим методом: после рождения плаценты роженице предлагают приподнять таз, став на ступни. Плацента под действием собственного веса выделяется с оболочками.

При задержке в матке частей плаценты необходимо провести ручное обследование полости матки, так как иначе может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде.

В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном зале под наблюдением.

После родов необходимо произвести ревизию родовых путей женщины. Перед этим нужно оценить общее состояние родильницы. Измерить температуру, артериальное давление, посчитав пульс; определить высоту стояния дна матки. На живот кладут груз и холод.

В ряде лечебных учреждений принято еще до пересечения пуповины ребенка приложить к груди матери.

Периодически в течение раннего послеродового периода (2-4 часа) производят легкий массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови, обращая при этом внимание на консистенцию матки, ее величину, болезненность и характер выделений из половых путей, которые в раннем послеродовом периоде имеют темно-кровянистый цвет и бывают в умеренном количестве. Учитывают кровопотерю.

Для ревизии родовых путей родильницу перевозят на каталке в малую операционную, перекладывают на кресло, накрывают передвижной стол для инструментов стерильной пеленкой, на которой разворачивают пакет с набором инструментов для осмотра шейки матки и для зашивания разрывов мягких тканей родовых путей и шовного материала. Вначале осматривают внешние разрывы, затем, с помощью зеркал переходят к осмотру влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов вначале уши­вается шейка матки, затем — восстанавливается целостность влагалища и промежности. Операция проводится под обезболиванием с применением местной анестезии или общего наркоза (рис. 29).

Рис. 29. Ревизия и восстановление целостности родовых путей

По истечении 2-х часов родильнице вновь измеряют температуру, артериальное давление, считают и оценивают пульс, отмечают тонус матки и выраженность кровяных выделений, меняют стерильную подкладную пеленку и рубашку, после туалета наружных половых органов. Затем родильница на каталке переводится в после родовую палату.