Объективное исследование состояния больного (Status praesens objectivus).
Жалобы на момент первичного осмотра куратором (если жалобы изменились по отношению к моменту поступления, необходимо отразить их динамику). Общий вид больного. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). Положение (активное, вынужденное, пассивное). Телосложение (правильное, деформация скелета). Рост. Вес. Развитие подкожно-жировой клетчатки. Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, синюшность, пигментация, кровоизлияния, эластичность, влажность, рубцы, отеки). Костно-мышечная система, суставы. Лимфатические узлы (величина, спаянность, болезненность, плотность) — подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Щитовидная железа: величина, консистенция, наличие узлов. Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Мебиуса и др.). Молочная железа (ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие опухолей и т. д.). Сердечно-сосудистая система. Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение). Осмотр и ощупывание сердечной области — выпячивание области сердца, верхушечный толчок, сердечный толчок. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца и больших сосудов. Осмотр и ощупывание всех доступных пальпации артерий. Артериальное давление. Осмотр и ощупывание вен. Варикозное расширение вен. Система органов дыхания. Форма грудной клетки, ее деформация и аcсимметрия, западение отдельных частей. Состояние дыхания (равномерность движение грудной клетки, отставание той или иной ее части, тип дыхания, его глубина, ритм, частота. Ощупывание ребер, грудины, межреберий. Определение голосового дрожания. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация (характер дыхательных шумов, хрипы, крепитация, шум трения плевры). Система органов пищеварения. Состояние органов полости рта: зубы, десны, язык (влажность, сухость, обложенность, отпечатки зубов), зев, миндалины. Живот. Осмотр: видимые выпячивания брюшной стенки, их локализация, форма (расплывчатость, вздутие, втянутость), симметричность, рубцы, пигментные образования, их характеристика. Участие брюшной стенки в дыхании. Варикозные коллатерали брюшной стенки. Видимая перистальтика кишечных петель и желудка. Поверхностная пальпация, выявление болезненной области. Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая пальпация — наличие инфильтратов (их границы и размеры, подвижность, сохранение или исчезновение при напряжении брюшной стенки, баллотирование). Ориентировочная перкуссия – выявление свободного газа (исчезновение печеночной тупости) и жидкости (притупление в отлогих отделах живота, изменяющее границу при изменении положения тела). Выявление осумкованной жидкости (притупление с не изменяющимися границами). Аускультация: характер перистальтики, совпадение усиления перистальтики с усилением болей, сосудистые шумы. Выявление патологических симптомов. Желудок. Границы, шум плеска, видимая перистальтика. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки. Шум плеска. Болезненность, инфильтраты опухоли. Печень и желчный пузырь. Характеристика нижнего края печени. Границы, размеры по Курлову. Прощупываемость желчного пузыря. Симптом Ортнера. Френикус-симптом. Поджелудочная железа. Болезненность при пальпации. Селезенка. Прощупываемость, перкуторные границы. Характеристика белой линии живота (диастаз прямых мышц, грыжи), пупка, наружных паховых колец. Прямая кишка. Состояние кожи, наличие геморроидальных узлов, болезненности при прохождении пальца, тонус сфинктера, болезненность и нависание стенок кишки, наличие опухолей. Мочеполовая система. Осмотр поясничных областей. Пальпация почек, области мочевого пузыря. Нервно-психический статус. Сознание, речь. Чувствительность, области нарушения чувствительности. Двигательная сфера: походка, парезы и параличи конечностей. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов). Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
Status localis.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Окраска кожи лица, конфигурация лица, симметрия, локализация и размеры отёка, припухлости, наличие рубцов, шелушения. При невралгической симптоматике оценить чувствительность в области выхода периферических ветвей тройничного нерва (в области точек Валле). Оценить состояние ВНЧС на наличие патологических шумов, хрустов, болезненности при пальпации суставных головок в наружном слуховом проходе и др. Состояние красной каймы губ (наличие сухости, трещин, эрозий, корок). Обратить внимание на углы рта (заеды, трещины, язвенные образования, повышенная влажность). Состояние лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных передних и латеральных, сосцевидных, затылочных, а также щёчных, которые пальпируются бимануально в области жирового комка и др.). Количество, величина, размер, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями, подвижность лимфатических узлов определяется при пальпации.
Осмотр полости рта (наличие галитоза). Состояние слизистой оболочки губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба. Характеристика слизистой оболочки; цвет, отметить отёчность слизистой оболочки и места её локализации, определить степень влажности или сухости слизистой оболочки, нарушение её целостности (десквамация, трещины, эрозии и т.д.). В области преддверия отметить состояние мелких слюнных губных желёз (бугристость на внутренней поверхности губ), на внутренней поверхности щёк в области задней трети определить наличие скопления желтоватого цвета в виде сальных желез. Оценить секрет из выводного протока околоушной слюнной железы (консистенция, количество, прозрачность). Оценить глубину преддверия, степень прикрепления уздечек верхней и нижней губ.
Состояние десны: цвет, отёчность, рыхлость, гипертрофия, атрофия десневых сосочков, плотность прилегания к шейке зуба, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при надавливании в области десневой борозды, целостность эпителиального прикрепления, наличие патологических десневых карманов, глубина в миллиметрах, выделения из них (серозный, гнойный экссудат). Оценка потери пародонтального прикрепления при наличии рецессии десны (её размер в мм, класс рецессии) и пародонтального кармана (глубина в мм).
Язык: цвет, состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, складчатость, налёт, легко ли снимается, запах), достаточно влажный или сухой, целостность поверхности (десквамация, трещины, язвы), отёчность (отпечатки зубов). Состояние фолликулярного аппарата языка, состояние зева.
Зубы. Зубная формула (С – кариес, К- коронка, Р –пульпит, Pt - периодонтит, П – пломбированный, R – корень, О - отсутствует).
Прикус, цвет и величина зубов, аномалии положения, формы и величины зубов.
Наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание.
Оценка гигиенического статуса при помощи индексов гигиены (Green-Vermillion, API). Назубные отложения: налёт на зубах, цвет, локализация; отложения зубного камня (над – и поддесневого), количество, цвет, консистенция, локализация.
Предварительный диагноз.
Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб, данных анамнеза и объективного физикального обследования.
8. Развернутый план обследования.
Перечисляются лабораторные и инструментальные методы обследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, уточнить наличие осложнений основного заболевания, выявить сопутствующие заболевания, определить план лечения, необходимость и объем хирургического вмешательства, сделать предположения о прогнозе течения болезни. Необходимо отметить обязательные и дополнительные методы обследования, показания к специальным исследованиям.
9. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.
Данные обследования приводятся в подробном виде, с обязательным обсуждением выявленных патологических изменений. Если исследование по каким-либо причинам не выполнено, необходимо указать причину, а также альтернативные методы обследования.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо указать перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. По каждому заболеванию необходимо осветить следующие моменты:
а) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика; б) описать, почему это заболевание взято для дифференцирования, что общего между заболеванием у курируемого больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика; в) в чем различие между ними. Все выводы должны основываться только на данных, описанных в истории болезни выше. Лишь после обоснования формулируется диагноз.
Клинический диагноз.
Основное заболевание (заболевание, по поводу которого больной поступил, в случае летального исхода, — заболевание, являющееся причиной смерти). Осложнение основного заболевания — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующее заболевание — болезнь, не имеющая общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.