Особенности метапневматического гнойного П.

1. возникновение симптомов на фоне кажущегося выздоровления от пневмонии.

2. Физикально и рентгенологически в плевральной полости обнаруживают горизонтальный уровень жидкости со скоплением воздуха над ней, спадение легкого.

3. При длительном течении гнойного П. на поверхности спавшегося или частично спавшегося легкого образуется плотная рубцовая шварта, препятствующая его расправлению; патологические сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом и поверхностью тела (бронхоплевральные и бронхокожные свищи) приобретают стойкий характер.

Диагностика

План обследования:

1. Клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальные данные).

2. Лабораторная диагностика

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Компьютерная томография, бронхоскопия, бронхография

5. Торакоцентез (плевральная пункция)

6. Исследование плевральной жидкости (внешний вид, количество белка, уровень ЛДГ, глюкозы, амилоида, цитологическое исследование)

7. Инвазивные методы исследования: торакоскопия, биопсия плевры, сканирование легких, ангиография.

Лабораторная диагностика.

1. Общий анализ крови:

• лейкоцитоз и нейтрофилез – гнойный П
• лейкопения – вирусный и карциноматозным П
• лимфоцитоз - туберкулезном П
• эозинофилия — при аллергическом плеврите
• увеличение СОЭ

2. Общий анализ мочи: изменения в моче (появление белка, гиалиновых цилиндров) характерны для хронически текущего гнойного плеврита.

3. Биохимический анализ крови: возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина

4. плевральная жидкость (табл. 1)

Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. Отмечается смещение средостения в здоровую сторону. При небольших плевральных выпотах затенение занимает реберно-диафрагмальный синус в прямой проекции и задний синус в боковой проекции, купол диафрагмы, как правило, расположен высоко. Рентгенологическое исследование позволяет выявить также базальный осумкованный и междолевой плевриты.

Провести дифференциальный диагноз между осумкованным плевритом и инфильтратом легкого надежно позволяют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

С целью дифференциации плеврального выпота проводится торакоцентез (плевральная пункция). Оценивают общее количество извлеченной жидкости, цвет, консистенцию, прозрачность, ее относительную плотность, количество белка, проводят цитологическое исследование (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика плеврального выпота

	Транссудат	Экссудат
Общепринятые тесты:
Относительная плотность	1005-1015	выше1015
Белок	< 30 г/	> 30 г/л
Альбумины/глобулины	2,5-4,0	0,5-2,0
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	Низкая активность	Высокая активность
Отношения ЛДГ плевральной жидкости и ЛДГ сыворотки крови	< 0,6	> 0,6
Специальные тесты:
Эритроциты	< 10х109/л	> 100х109/л свидетельствует в пользу опухоли, инфаркта лег­кого, травмы > 10х109/л, но < 100х109/л - неопределенное диагностическое значение
Лейкоциты	< 1х109/л, обычно >50% из них лимфоциты или моноциты	Обычно > 1х109/л > 50% лимфоцитов - характерно для туберкулеза или опухоли; > 50% полиморфно-клеточных лейкоци­тов - острое воспаление
РН	> 7,3	< 7,3 (в случае воспаления)
Глюкоза	Концентрация близкая к гликемии	Низкая (при инфекционном воспалении), резко снижена при ревматоидном артрите и особенно при опухолях
Амилаза	Не определяется	> 500 ед/мл (панкреатит, в редких случаях - опухоль, инфекционное воспаление)
Специфические белки	Не определяются	Низкое содержание С3- и С4-фракций комплемента (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) Обнаружение ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора
Проба Ривальта (определение серомуцина)	Отрицательная	Положительная

Для установления этиологии экссудата проводят бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости. Туберкулезный генез экссудата возможно установить при посеве на специальные среды или при заражении лабораторных животных, реже это удается при бактериоскопическом исследовании на туберкулезную палочку.

Ценным диагностическим методом является цитологическое исследование осадка. При опухолевых плевритах, примерно в 60% случаев, выявляются опухолевые клетки. При серозных, серозно-гнойных плевритах преобладают нейтрофилы. Нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о развитии эмпиемы. Преобладание лимфоцитов (более 50% всех клеток) характерно для туберкулезного плеврита, но может быть проявлением и хронического воспаления плевры другой природы. Наличие эозинофилов в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует в пользу аллергического плеврита. При геморрагическом плеврите обнаруживаются в большом количестве свежие и измененные эритроциты. Однако нужно помнить, что кровь может попасть в плевральную жидкость при пункции плевры и придать ей характерный цвет.

Для подтверждения панкреатогенного плеврита целесообразно определить активность амилазы в экссудате, которая должна превышать ее активность в крови.

Если при исследовании плевральной жидкости этиологию экссудата установить не удается, выполняют торакоскопию и биопсию плевры.

Дифференциальный диагноз

При сухом плеврите часто приходится проводить дифференциальную диагностику с межреберной невралгией (табл. 2), перикардитом, острым аппендицитом.

Таблица. 2.

Признаки	Сухой плеврит	Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит)
Условия возникновения боли в грудной клетке	Боль связана с дыханием, кашлем	Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища	Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)	Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков	Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры	Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры	Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках	Отсутствует
Увеличение СОЭ	Бывает часто	Не характерно
Повышение температуры тела	Бывает часто	Не характерно

Выпотной плеврит нередко приходится дифференцировать с пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

Лечение

Лечение комплексное, включает активное воздействие на основное заболевание и раннее энергичное лечение плеврита, при выпотном плеврите проводится в стационаре. Лечение складывается из следующих компонентов.

1. Этиологическое лечение. Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); если не удается установить этиологию экссудативного плеврита, его расценивают как самостоятельное заболевание и назначают антибактериальную терапию, как при острой пневмонии. Антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.

2. Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами. Показания к срочной эвакуации: смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гипотензия). Несрочные показания: вялое, затяжное течение плеврита, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата. Следует удалять одномоментно не более 1,5 л жидкости во избежание коллапса. При развитии острой эмпиемы плевры необходимо удаление гнойного экссудата с последующим введением в полость плевры антибиотиков.

3. Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств (бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция). При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона.

4. Включение средств, направленных на мобилизацию защитно-иммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5-2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.

5. Дезинтоксикация при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры. С дезинтоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания гемодеза, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы.

6. Симптоматическая терапия - иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле; кардиотонические средства при недостаточности кровообращения.

7. Физиотерапия, ЛФК, массаж. В ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуется полуспиртовые согревающие компрессы, горчичники, электрофорез с кальция хлоридом. При экссудативном плеврите физиотерапия проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью быстрейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуются электрофорез с кальция хлоридом, гепарином, дециметровые волны (аппарат "Волна-2"), парафинотерапия. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.

8. Санаторно - курортное лечение.

Профилактика

Профилактика плевритов состоит в предупреждении и лечении тех болезней, которые приводят к возникновению плевритов, туберкулеза легких, различных легочных заболеваний нетуберкулезного происхождения, а также ревматизма.

Прогноз

Зависит от основного заболевания. Плевриты осложняющие неспецифические заболевания легких, не ухудшают прогноз основного заболевания, за исключением гнойного П., который прогностически не всегда благоприятен. Трудно поддаются лечению П., возникающие при повреждениях грудного протока; прогноз их определяется причинами повреждения. Развитие карциноматозного П. свидетельствует о неблагоприятном прогнозе основного заболевания.

Диспансерное наблюдение

Продолжается не менее 12 - 24 месяцев. На этом этапе используют общеукрепляющие препараты, адаптогены (элеутерококк, лимонник, дибазол), иммуностимуляторы, лечебную физкультуру, закаливающие процедуры; дважды проводят рентгенологический и лабораторный контроль. Рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.