Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз.

Необходимо максимально ограничить возможность контактов с плесневым Aspergillus fumigatus, для чего следует избегать: пребывания в сырых помещениях с плесневым налётом на стенах, сеновалах; употребления пищи, содержащей плесень (например, сыр) и др.

Для лечения и профилактики частых обострений аспергиллеза принимают преднизолон (внутрь) из расчёта 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки в течение 2-3 нед. При уменьшении дыхательной недостаточности, улучшении показателей ФВД и при положительной рентгенологической динамике приём преднизолона сокращают: по 0,5-1 мг/кг массы тела пациента через сутки в течение 2-3 мес.

Эффективность применения противогрибковых препаратов при МВ изучена недостаточно. При частых рецидивах аллергического бронхолёгочного аспергиллеза в сочетании с глюкокортикоидами можно применять итраконазол. Итраконазол принимают внутрь по 100-200 мг 2 раза в сутки в течение 4 мес.

АКТИВНОЕ ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больные МВ должны находиться на активном диспансерном наблюдении регионарного Центра МВ. По достижении возраста 1 года больных МВ необхо­димо обследовать 1 раз в 3 мес, что позволяет следить за динамикой заболевания (табл.4) и своевременно корригировать терапию.

Таблица 4. Перечень лабораторных и инструментальных исследований, проводимых при амбула­торном осмотре пациента с муковисцидозом в поликлинике регионального Центра муковисцидоза.

Исследования, которые необходимо проводить при каждом приёме пациента (1 раз в 3 мес)	Обязательное ежегодное обследование
Антропометрия (рост, масса тела, дефицит массы тела)	Биохимическое исследование крови (активность печёночных ферментов, соотношение белковых фрак­ций, электролитный состав, концентрация глюкозы)
Общий анализ мочи	Рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
Копрологическое исследование	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Клинический анализ крови	ЭКГ
бактериологическое исследование мокроты (при невозможности собрать мокроту - мазка с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Исследование ФВД*	Осмотр отоларингологом
Определение сатурированного кислорода	Тест на толерантность к глюкозе

Прогноз

Муковисцидоз – хроническое неизлечимое заболевание, поэтому больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении и лечении. У одних пациентов, несмотря на своевременную диагностику и адекватную терапию поражение бронхолегочной системы прогрессирует, у других динамика изменений более благоприятна. Многие пациенты доживают до взрослого и даже зрелого возраста.

Точно оценить прогноз заболевания невозможно даже в случаях, когда точно установлен тип мутации. Факторы, влияющие на прогноз заболевания: качество проводимой терапии; соблюдение предписанного режима лечения; образ жизни; количество перенесённых вирусных, бактериальных и грибковых инфекций; режим питания; экологическая обстановка, в которой проживает пациент.

Идиопатический гемосидероз легких.

Определение.

Синонимы. Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ), синдром Целена-Геллерстедта, бурая индурация легких, анемия псевдогеморрагическая гипохромная интермиттирующая, гемосидероз легких эссенциальный, индурация легких бурая идиопатическая, индурация легких бурая первичная, синдром Целена, синдром Целена-Геллерстедта.

Идиопатический гемосидероз легких - это заболевание, при котором возникают кровоизлеяния в альвеолы с последующим отложением гемосидерина, утолщением интерстиция и развитием фиброза, легочной гипертензией и формированием хронического легочного сердца.

Исторические сведения. Первое патоморфологическое описание ИГЛ как "бурой индурации легких" принадлежит Р. Вирхову и относится к 1864 году. Эпонимное название заболевания связано с его описаниями, сделанными в 1931 г. и 1939 г. соответственно немецким патологом W.Се1еn и шведским специалистом N.Gellerstedt.

Код МКБ Х: J 84.8.

Эпидемиология.

ИГЛ относится к числу редко встречающихся заболеваний легких.

Частота заболевания по данным разных авторов составляет от 0,24 (Швеция) до 1,23 (Япония) на 1000 000 населения.

Этиология.

Несмотря на то, что с момента первого описания заболевания прошло почти полтора столетия, до настояшего времени не существует однозначного мнения о причинах его воз- никновения. Некоторые авторы указывают на роль наследственной предрасположенности в развитии болезни и приводят описание повторных случаев в отдельных семьях. Среди больных преобладают девочки.

Рядом исследователей высказано мнение о роли в развитии идиопатического гемосидероза легких врожденных структурных нарушений стенки легочных капилляров, приводящих к их дилятации; существует предположение о повышенной прони­цаемости сосудистой стенки и выхода эритроцитов в ткань легкого. В качестве другого возможного механизма развития болезни рассматривается гипотеза о наличии аномальных анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами, которые могут привести к нарушениям местного кровотока и диапедезным кровоизлияниями легочную паренхиму (1981, Морган).

Однако на сегодняшний день наиболее актуальной гипотезой является иммуноаллергическая, т.е. связанная с образованием аутоантител.

Патогенез.

Развитие в легких реакции антиген-антитело ведет к некрозу стенок сосудов с кровоизлеяниями в паренхиму легких с последующей импрегнацией солями железа сосудистых и бронхиальных стенок, утолщением и фиброзированием межальвеолярных перегородок. Основным гистопатологическим проявлением гемосидероза являются внутриальвеолярные кровоизлеяния, альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин. Повторные кровоизлеяния в легочную паренхиму ведут к развитию пневмофиброза, легочной гипертензии и формированию хронического легочного сердца.

Клиника.

Клинический симптомокомплекс болезни характеризует триадой признаков: кровохарканье, железодефицитная анемия и наличие инфильтратов на рентгенограммах легких. Начало заболевания приходится чаще всего на дошкольный возраст (3-6 лет): появляются слабость, утомляемость, головокружение, умеренная одышка при физической нагрузке. При исследовании крови - гипохромная анемия 1-2 степени. На фоне такого недомогания (или среди полного благополучия) характерно развитие гемолитических кризов, которые провоцируются каким-либо острым инфекционным заболеванием. Клиническая картина такого криза характеризуется внезапным ухудшением состояния, резкой слабостью, головокружением, головной болью, бледностью, цианозом губ, акроцианозом, подъемом температуры до 38-40°, одышкой, тахикардией. Появляются боли за грудиной, иногда - в животе. Кашель влажный, возможно кровохарканье. В легких определяются участки укорочения перкуторного звука, прослушивается множество разнокалиберных хрипов по всей поверхности легких. К концу 1 суток или на 2-3 сутки от начала криза может появиться иктеричность склер и кожи. В анализе крови - гипохромная анемия, повышение СОЭ. При повторных кризах кровохарканье увеличивается, но его интенсивность может быть различной у разных детей: от прожилок свежей крови в мокроте до 50-80 мл/сут. Описаны и массивные кровотечения. На 3-5 день от начала криза может отделяться "ржавая" мокрота. В период криза у всех больных выражена острая дыхательная недостаточность.

При ИГЛ с каждым кризом нарастают изменения в легких, что приводит усугублению нарушений функции внешнего дыхания, сни­жению диффузии кислорода, развитию гипоксии и развитию хрони­ческой дыхательной недостаточности. С нарастанием длительности заболевания и развитием склеротических процессов развивается ле­гочная гипертензия в малом круге кровообращения и появляются симптомы хронического легочного сердца.

У больных ИГЛ через 1-2 года после первых признаков болезни обнаруживаются аллергические проявления со стороны других органов: могут отмечаться аллергические сыпи, "географический" язык, аллергический полиартрит, фотодерматозы, поллиноз, пищевая и ле- карственная аллергия. Аллергические проявления максимально выражены в период обострения основного заболевания и нарастают с каждым кризом.

Сочетание идиопатического гемосидероза легких с непереносимостью коровьего молока, получил название "синдром Хейнера". У больных выявляются антитела и положительные кожные пробы к аллергенам молока.

Течение заболевания может быть острым и подострым. Острое течение характеризуется острым началом, тяжестью криза, отсутствием стойких ремиссий или небольшой их продолжительностью, быстрым прогрессированием процесса. При подостром течении начало заболевания постепенное, кризы могут быть различной тяжести, непродолжительные, ремиссия - длительная. После первого криза наступает полная клинико-рентгенологическая ремиссия. После повторных кризов медленно прогрессирует пневмосклероз, легочная гипертензия, явления легочного сердца. Каждый последующий криз протекает тяжелее предыдущего.

Диагностика.

Основными клиническими критериями для диаг­ностики ИГЛявляются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах - увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.

Лабораторная диагностика.

В общем анализе крови выявляются изменения в виде микроцитарной гипохромной анемии, ретикулоцитоза, умеренного лейкоцитоза, повышение СОЭ, тромбоцитопении. В сыворотке крови определяется повышение непрямого билирубина, характерен низкий уровень сывороточного железа. Выявляется повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов, низкие титры комплемента, гипергаммаглобулинемия, иногда снижение содержания Ig А. У многих больных выявляется положительная проба Кумбса, обнаруживаются противолегочные аутоантитела, антитела к белку коровьего молока.

В мокроте, бронхиальном смыве обнаруживаются гемосидерофаги.

Инструментальные методы.

Рентгенологическая картина изменений в легких вариабельна: от вуалеподобного понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых (от 1-2 мм до 1-2 см в диаметре) теней, покрывающих равномерно все легочные поля или локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах легких, до возникновения более крупных полициклических инфильтратов, местами сливающихся между собой. Характерной особенностью рентгенологических изменений при ИГЛ является их внезапное возникновение и сравнительно быстрая обратная динамика. Повторяющиеся обострения болезни приводят к развитию интерстициального пневмофиброза. Изменения, как правило, двусторонние, однако могут быть и односторонними. Увеличение лимфатических узлов средостения встречается в 10-15% случаев, в особенности в период обострения заболевания. Характерно усиление интерстициального рисунка в форме «бабочки».

Перфузионная сцинтиграфия у больных ИГЛ выявляет двусторонние нарушения легочного кровотока.

При исследовании функции внешнего дыхания в период обост­рения и ремиссии выявляются обструктивные и рестриктивные изме­нения. Обструктивные изменения (снижение ФЖЕЛ, индекса Тиффно, максимальнной объемной скорости воздушного потока) более выражены в период обострения, обусловлены эндобронхитом, накоп­лением в бронхах мокроты и крови. Рестриктивные изменения (ЖЕЛ, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, остаточный объем) развиваются постепенно и нарастают после повторных кризов, со­храняются в период ремиссии, обусловлены развитием пневмосклероза и свидетельствуют об уменьшении резервных возможностей дыхания.

В некоторых случаях для диагностики гемосидероза легких показана биопсия легких. В биоптате легкого определяется высокое содержание железа и сидерофаги, однако биопсия склерозированного легкого может привести к тяжелому кровотечению, поэтому данным ме- тодом пользуются редко.

Патоморфологические изменения при ИГЛ подробно описаны Абрикосовым (1945 г.) и И.К.Есиповой (1975 г.): легкие тяжелые (тонут в воде), коричневато-бурого цвета, с поверхности разреза стекает жидкость ржавого цвета, видны участки свежих кровоизлиянии в паренхиме легкого и под плеврой, могут обнаруживаться пневмонические очаги. Микроскопически в межуточной ткани выявляются отложения железа, импрегнирующего эластические волокна, которые подвергаются фрагментации и истощению. Выражен диффузный пневмосклероз, утолщены межальвеолярные перегородки. В альвео­лах, межуточной ткани, в бронхопневмональных лимфоузлах обна­руживаются макрофаги (сидерофаги), наполненные гемосидерином. Глыбки гемосидерина могут располагаться и внеклеточно. Капилля­ры межальвеолярных перегородок извиты, расширены. В мелких и средних артериях и венах выражена гиалиновая дегенерация колла­гена и мышечных волокон, отмечается фиброз мелких и средних ле­гочных артерий.

Синдром Гудпасчера.

Особой клинической формой ИГЛ является синдром Гудпасчера,наблюдаемый у подростков, чаще у мальчиков, протекающий с одновременным поражением сосудов легких и почек. Первично иммунопатологическая реакция возникает в легких под влиянием инфекционных или токсико-аллергических факторов. Легочная ткань приобретает черты антигенности. Синтезирующиеся антитела откладываются в альвеолярной перегородке легких и базальной мембране почечных клубочков. Реакция антиген-антитело с одной стороны вызывает легочное кровотечение, с другой, может быть причиной развития гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, гипертензия, отеки). Характерна прогрессирующая анемия.

Диагноз синдрома Гудпасчера необходимо подтверждать выявлением циркулирующих антител к базальной мембране почек и легких, характерной гистологической картиной в почках.

Прогноз заболевания обычно неблагоприятный. Больные умирают либо от легочного кровотечения, либо от почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз ИГЛ необходимо проводить с пневмонией, гемолитической анемией другой этиологии, гематоген­ным диссеминированным туберкулезом (при первых кризах), очаго­вым фиброзно-кавернозным туберкулезом (при повторных кризах). При подостром течении ИГЛ с умеренным кровохарканьем и анеми­ей 1 степени необходимо проводить дифференциальный диагноз с пороками развития сосудов бронхов и с бронхоэктазами ("сухие" кровоточащие бронхоэктазы). Дифференцировать ИГЛ необходимо также с заболеваниями, способными приводить к развитию вторич­ного гемосидероза легких, таких как митральный стеноз или другая форма левожелудочковой недостаточности, распространенные васкулиты и тромбоцитопенические пурпуры. В отличие от этих вторич­ных форм, сравнительно редко встречающихся в детском возрасте, ИГЛ развивается как первичное заболевание.

Боли в животе, рвота с кровью вызывают необходимость диф­ференциальной диагностики с язвенной болезнью. В период развер­нутых аллергических симптомов - с другими заболеваниями аллерги­ческого характера.

Лечение.

Рекомендуется исключение из диеты коровьего молока.

Патогенетически обоснованное лечение в настоящее время за­ключается в гормональной терапии - в виде назначения преднизолона. В первые 3-4 дня и при тяжелом течении криза доза преднизолона может составлять от 1 до 3-4 мг/кг в сутки. По достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза дозу преднизолона постепенно уменьшают до физиологической (0,3 мг/кг/сут) и продолжают лече­ние ещё 3-4 недели после достижения стойкой ремиссии. Гормональ­ную терапию следует сочетать с назначением витаминов, мембраностабилизаторов, антигистаминных препаратов и другой симптомати­ческой терапией. Есть сообщения об успешном применении иммунодепрессантов (азатиоприн, циклофосфамида). При отсутствии должного эффекта от гормональной терапии, когда в период между кризами сохраняется умеренный гемолиз эритроцитов (анемия 1-2 ст, билирубинемия, иктеричность склер, гепатоспленомегалия), рекомендуется спленэктомия с дальнейшим продолжением гормональной терапии (физиологические дозы в течение нескольких месяцев).

Прогноздо эпохи введения в практику гормональной терапии был неблагоприятным. При остром течении заболевания прогрессирование пневмосклероза было быстрым, развивалась дыхательная недостаточность, перегрузка правых отделов сердца. Дети погибали от сердечно-легочной недостаточности или легочного кровотечения уже через несколько месяцев после появления первых признаков болезни. При подостром течении болезни прогрессирование заболевания более медленное, летальный исход у многих больных наступает через 2-3 года. После введения гормональной терапии прогноз при ИГЛ значительно улучшился: быстрее останавливается гемолиз эритроцитов, быстрее возникает ремиссия, дольше её продолжительность, восстановление гемоглобина и числа эритроцитов, значительно снизилась летальность.

Синдром Картагенера

Определение Является клиническим проявлением синдрома первичной цилиарной дискинезии. Для синдрома Картагенера характерна триада симптомов: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы).

Исторические сведения

Впервые сообщение о больном с врожденными бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов было представлено А.К.Зивертом в журнале «Русский врач».

В 1933 г. Kartagener описал 4 больных, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух.

В 1976-1977 гг. B.A.Afzelius, R.Eliasson обнаружили врожденный дефект строения ресничек мерцательной эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух нося среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности. Поэтому данная патология была первоначально названа «синдром неподвижных ресничек».

Код МКБ Х: Q 89.3.

Эпидемиология

Частота синдрома Картагенера составляет 1 : 50000.

Этиология

Причина заболевания заключается в генетической мутации, приводящей к нарушению структуры и функции ресничек мерцательного эпителия дыхательного тракта.

Изучение многочисленных семейных случаев синдрома позволило предположить аутосомно-рецессивный тип наследования. Однако изучение генетической составляющей синдрома Картагенера продемонстрировало выраженную генетическую гетерогенность заболевания с возможным участием многих генетических локусов в его реализации. У больных выявлены мутации генов, в частности гена DNAH5, расположенного на хромосоме 5p, кодирующий синтез тяжелых цепей динеинов, являющихся основой внутренних структур ресничек цилиарного эпителия. Однако ряд авторов склоняется к Х-сцепленному или аутосомно-доминантному типу наследования. Установлена связь первичного синдрома нарушенного движения ресничек с гаплотипом HLA DR-7 и DQW2.

Известно, что нормально функционирующие реснички мерцательного эпителия совершают колебательные движения в сторону рта. Внутри каждой реснички располагаются по периферии 9 пар микротубул и одна пара в центре. Нарушение их структуры и взаимосвязи ведет к патологии. Наряду с нарушением микроструктуры возможны макроструктурные изменения: короткие или длинные реснички, очень медленные движения, очень быстрые движения, асинхронные движения, аплазия.

Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхолегочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия.

Изменения ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие хронического воспаления в дыхательной системе: типичным для первичной цилиарной дискинезии является тотальное поражение респираторного тракта, что клинически прояв­ляется в виде бронхита, синусита, евстахеита, отита с ранней мани­фестацией симптомов. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно расценивается как пневмонии с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Течение воспалительного процесса в бронхолегочной системе и носоглотке характеризуется непрерывным рецидивированием. У большинства больных (90%) уже в первые 2 года жизни формируется хронический бронхолегочный процесс.

Клинические проявления

Больные с синдромом Картагенера жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, затруднение носового дыхании. При осмотре можно заметить бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. У части детей старше 5-7 лет выражены изменения ногтей по типу "часовых стекол", пальцев - по типу "барабанных палочек". Выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль, отстава­ние в весе, росте. Тяжесть состояния и степень интоксикации соот­ветствует распространенности и активности воспалительного процес­са в легких и придаточных пазухах носа. У некоторых детей выраже­на деформация грудной клетки. При обострении процесса нарастает одышка. Перкуторно определяется расширение корней легких, участ­ки укорочения перкуторного звука (чаще в нижних отделах). Дыха­ние жесткое, иногда ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон над участками по­ражения. После откашливания мокроты хрипы могут исчезать на ка­кое-то время. Иногда выслушиваются и сухие хрипы.

Одним из компонентов триады Картагенера являются синуси­ты, причем с наибольшим постоянством поражаются верхнечелюст­ные (гайморовы) пазухи. У большинства пациентов уже с первых дней жизни затруднено носовое дыхание, постепенно развивается хронический ринит, появляются гнойные выделения из носа. Многие больные страдают хроническим отитом. Слух у больных обычно снижен.

Обязательным компонентом триады Картагенера является об­ратное расположение органов, в результате чего край печени пальпи­руется в левом подреберье, а тоны сердца лучше выслушиваются справа. Может встречаться неполное обратное расположение орга­нов, когда имеется декстракардия, обратное расположение легких, а органы брюшной полости расположены правильно.

Диагностика