Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте S.Aureus.

Выявление в мокроте S.aureus позволяет утверждать, что данное обостре­ние инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе вызвано именно данным видом микроорганизмов. Профилактические курсы противо­микробных препаратов, действующих на S.aureus, следует проводить не реже 1-2 раза в год. Иногда течение заболевания требует проведения очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.

Для профилактики и лечения нетяжёлых обострений наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма (таблица 2).

Таблица 2. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.

Антибиотик	Доза в сутки для детей	Суточные дозы для взрослых	Путь введения	Кратность приема в день
Cefaclor	До 1 года 125 мг 3 раза 1-7лет 250мг 3 раза >7лет 500мг 3 раза	500мг 3 раза	внутрь	3 раза
Cefixime	6мес-1год 75мг 1-4года-100мг 5-10лет-200мг 11-12лет-300мг	500 мг*2 раза	внутрь
Azithromycin	>6мес-10мг\кг в день 15-25кг-200мг 26-35кг-300мг 36-45кг-400мг	500мг 1 раз в течение 3 дней	внутрь	1 раз (3-5 дней)
Claritromycin	<8кг-7,5мг2раза 1-2г-62,5мг 2 раза 3-6лет-125мг 2раза 7-9лет-187,5мг 2раза >10лет-250мг 2 раза	400мг в день	внутрь	1-2 раза
Co-trimoxazole	6 н.-5мес 120мг 2 раза 6мес-5лет-240мг 2раза 6-12лет-480мг 2раза При тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%	960мг 2 раза	внутрь
Oxacillin	30-50 мг\кг в сутки	1г х 2раза	внутрь	2-4
Rifampicin	10-20	0,6-1,2г в день в 2-4 приема	внутрь	1-2
Ceftriaxone (Роцефин)	50-80мг\кг в сутки	4 гр в день	в/в, в/м
Vancomycin	40 мг\кг в сутки в 4 введения	1г х 2раза	в/в	2-4

Продолжительность стандартного курса антибактериальной терапии составляет 14 суток. Чаще назначают пероральные курсы следующих препаратов: азитромицин, амоксициллин, кларитромицин, ко-тримоксазол, цефаклор, цефиксим. При сохранении признаков обострения инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе следует использовать внутривенный способ введения противомикробных препаратов (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте Р.aeruginosae.

Показания к назначению противомикробных препаратов на фоне обнаружения Р.aeruginosae в мокроте:

• обострение хронического инфекционновоспалительного процесса в бронхо­лёгочной системе;

• профилактика развития хронической инфекции (у больных без призна­ков обострения при первом высеве Р.aeruginosae) и прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе (боль­ным с хронической колонизацией нижних дыхательных путей Р.aeruginosae).

При обострении антибактериальную терапию начинают с внутривенного введе­ния противомикробных препаратов в условиях стационара. При положительной клинической динамике лечение можно продолжить в амбулаторных условиях. Длительность антибактериальной терапии не должна быть меньше 14 суток.

Для лечения пациентов с высевом Р.aeruginosae наиболее эффективны следующие препараты и режимы приёма.

Таблица 3. Антибиотики, применяемые у больных МВ при высеве из бронхиального секрета

Р.aeruginosae.

Антибиотик	Доза в мг/кг в сутки	Путь введения	Число приемов в день
Тобрамицин	10-20	внутривенно	1-2
Ципрофлоксацин	20-40	внутрь
Цефтазидим	150-300	внутривенно
Пиперациллин		внутривенно
Тикарциллин	200-400	внутривенно
Азлоциллин		внутривенно
Азтреонам	150-250	внутривенно
Имипенем	50-75	внутривенно	3-4
Тиенамицин	50-75	внутривенно
Меропенем		внутривенно
Цефепим		внутривенно

Противомикробные препараты в форме аэрозолей до недавнего времени приме­няли лишь как дополнение к основной энтеральной и парентеральной антибакте­риальной терапии. Необходимо отметить, что такой способ введения препаратов, по сути, альтернативен системному, так как он позволяет быстро создать необхо­димую концентрацию противомикробного средства в очаге инфекционного про­цесса, а также свести к минимуму риск развития токсических системных эффектов препарата. Вместе с тем экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6-10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов лёгких, следо­вательно, увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и целесообразно для достижения максимального лечебного эффек­та. Для ингаляции антибиотиков следует использовать струйные небулайзеры, а также специальные препараты и их лекарственные формы: тобрамицин («Тоби», «Брамитоб»), полимиксин («Колистин»).

Дозы для ингаляционного применения:

1. Колимицин (колистин):

в ингаляциях, проводимых 2 раза в сутки, из расчёта:

-детям грудного возраста — по 500 000 ЕД;

- детям 1-10 лет - по 1 000 000 ЕД;

- детям старше 10 лет и взрослым — по 2 000 000 ЕД.

2. Тобрамицин («Тоби», «Брамитоб»):

- в ингаляциях, проводимых 2 раза в сутки, из расчёта:

- детям до 5 лет - по 40 мг;

- детям 5-10 лет - по 80 мг;

- детям старше 10 лет и взрослым — по 160 мг.

Одновременно назначают 2-3 противомикробных препарата из разных групп, что предотвращает развитие устойчивости Р.aeruginosae и способствует достижению максимального клинического эффекта. Наиболее часто применяют комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами 3-4 поколения. Целесообразно периодически менять комбинации антибиотиков, эффективных в отношении синегнойной палочки. Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.

Через 48 ч после первого введения аминогликозидов целесообразно определять их концентрацию в крови. При применении высоких доз аминогликозидов это исследование необходимо повторять 1-2 раза в неделю. Особый интерес к противомикробным средствам класса аминогликозидов обусловлен ещё и тем, что они способны восстанавливать функцию дефектного белка при некоторых мутациях гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости.

Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей Р. аеruginosa увеличивают продолжи­тельность жизни пациентов. Вместе с тем проведение профилактических курсов антибактериальной терапии практически не сказывается на устойчивости штаммов микроорганизмов, но только при своевременной смене применяемых препаратов. К сожалению, стоимость таких курсов довольно высока, поэтому показанием к их проведению служит прогрессивное ухудшение ФВД.

Широко распространено проведение антибактериальной терапии в амбулатор­ных условиях (на дому) в связи со значимыми преимуществами такой тактики:

- отсутствием риска перекрёстного инфицирования и развития суперинфек­ции;

- устранением психоэмоциональных проблем, обусловленных пребыванием в лечебном учреждении;

- экономической целесообразностью.

Для оценки возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому необходимо учесть:

- состояние ребёнка;

- место и условия проживания семьи;

- возможность постоянной консультации пациента у специалистов;

- возможность семьи обеспечить надлежащий уход за пациентом;

- уровень коммуникабельности и образованности родителей ребёнка.

Основные принципы проведения профилактических курсов антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей Р.aeruginosae:

- каждые 3 мес следует проводить 2-недельный курс антибактериальной тера­пии, применяя внутривенный способ введения противомикробных препара­тов;

- необходимо сочетано принимать 2-3 противомикробных ЛС с учётом чув­ствительности микрофлоры;

- постоянное ингаляционное применение противомикробных ЛС.

При частых обострениях инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе следует увеличивать продолжительность курсов антибакте­риальной терапии до 3 недель, используя внутривенный способ введения, и (или) сокращать интервалы между курсами, и (или) между курсами принимать внутрь ципрофлоксацин.

В случае высевания из мокроты Р.aeruginosae:

- при первом высеве необходимо в течение 3 нед проводить ингаляции с колистином по 1 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма;

- при повторном высеве необходимо в течение 3 недель проводить ингаляции с колистином по

2 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, раз­деляя общую дозу на 2 приёма;

- более 3 раз за 6 месяцев следует в течение 12 недель проводить ингаляции с колисти­ном по

2 000 000 ЕД 2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлок­сацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма.

При обнаружении в мокроте Р.aeruginosae после получения отрицательных результатов бактериологического исследования в течение нескольких месяцев, пациентам, которым ранее проводили курсы антибактериальной терапии, исполь­зуя внутривенный способ введения препаратов, следует в течение 12 недель прово­дить ингаляции с колистином по 2 000 000 ЕД

2 раза в сутки совместно с приёмом внутрь ципрофлоксацина из расчёта 25-50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделяя общую дозу на 2 приёма.