Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (синонимы: злокачественный нефрит с полулуниями, диффузный экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.

Болезнь встречается как в юношеском возрасте, но более часто в пожилом с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Заболевание начинается внезапно с общих расстройств – недомогания, головной боли, тошноты и рвоты. Практически все больные при поступлении в стационар имеют нарушение функции почек с развитием азотемии, олигурии, а, иногда, и анурии.

БПГН подразделяют на 3 группы: постинфекционный (постстрептококковый); при системных заболеваниях (системной красной волчанке, синдромах Гудпасчера, Вегенера) и идиопатический. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГН. При системной красной волчанке и при постстрептококковых формах БПГН связан с иммунными комплексами. БПГН при синдроме Гудпасчера (пневмо-ренальный синдром) – классический пример антительного нефрита. Идиопатический БПГН может быть связан с различными патогенетическими механизмами: иммунными комплексами, антителами к ГБМ.

В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и мезангиоцитов. В гистологической картине, однако, доминирует образование характерных клеточных фигур – полулуний (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния окончательно облитерируют боуменово пространство и сдавливают почечный клубочек. ГБМ подвергается очаговому некрозу, в ней появляются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфорации попадает в просвет капсулы клубочка. Эти изменения очень характерны для БПГН, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фибриновыми отложениями в просвете капсулы клубочка. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой его организации и возникают фиброэпителиальные полулуния. Со временем большинство полулуний и клубочков склерозируется. В строме отек, инфильтрация большими и малыми мононуклеарными клетками, включая плазматические, скапливающиеся, преимущественно, вокруг клубочков. Изменения клубочков сочетаются с выраженной белковой и жировой дистрофиями эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов. Обычно наблюдается очаговая лимфоидноклеточная инфильтрация стромы.

Макроскопически почки увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, бледно-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровны (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами (большая красная почка).

БПГН обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит. Характеризуется длительностью заболевания более 12 месяцев, протекает латентно или рецидивирует, имеет различные клинические проявления. Этиология его неизвестна, основной механизм возникновения – иммунокомплексный. Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типам: мезангиальным и склерозирующимся (фибропластическим).

Мезангиальный гломерулонефритразвивается в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов иммунных комплексов и антител на субэпителиальной, субэндотелиальной сторонах ГБМ, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление ГБМ (интерпозиция мезангия). Отдельные сосудистые петли запустевают и склерозируются. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склеротических изменений в клубочках различают мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) гломерулонефриты.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически протекает с гематурией, латентно. Длительность заболевания растягивается на десятилетия. Этиология не известна. Гистологически характеризуется выраженной пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеплением ГБМ, на которой определяются иммунные депозиты, содержащие IgG, IgA, IgM, C-3 фракцию комплемента.

Особой формой мезангиопролиферативного гломерулонефрита является нефрит с IgA - депозитами (IgA нефропатия), который в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание. Он характеризуется возвратной гематурией и неблагоприятным клиническим течением.

Мембранно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Это наиболее тяжелый тип ГН, характеризующийся прогрессирующим течением и наименее благоприятным прогнозом, по сравнению с другими хронически протекающими гломерулярными болезнями.

Клинические проявления мембранно-пролиферативного гломерулонефрита отличаются большой вариабельностью, начиная с минимального бессимптомного мочевого синдрома, заканчивая тяжелым нефротическим синдромом или быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у детей и молодых женщин, особенно после перенесенного токсикоза при беременности

Различают два типа мембранно-пролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков: тип I - с субэндотелиальными депозитами; тип П – с плотными депозитами внутри базальной гломерулярной мембраны (болезнь плотных депозитов).

Микроскопически оба типа похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные за счет выраженной пролиферации мезангиоцитов. Отмечается расширение мезангиального матрикса, неравномерное диффузное утолщение ГБМ и ее расщепление («удвоение») т.н. «рельсовидная» базальная мембрана, что обусловлено интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость клубочка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. При выраженной дольчатости говорят о лобулярном гломерулонефрите.

Для мезангиальных гломерулонефритов характерно не только изменение клубочков. В нефроцитах канальцев развиваются дистрофия и атрофия, возникают лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы. В исходе формируется вторично сморщенная почка.

Диффузный склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит

Фактически этот тип гломерулонефритов представляет собой конечные стадии всех других нефропатий, причем темпы нарастания нефросклероза зависят от этиологического фактора и активности иммунологических реакций. Наличие артериальной гипертензии и нефротического синдрома, особенно у лиц с вторичными нефропатиями, а так же тубуло-интерстициальные расстройства отрицательно влияют на сроки наступления терминальной стадии ХПН. Эта болезнь более свойственна взрослым лицам, чаще пожилым с равной частотой у мужчин и женщин, но встречается и у молодых лиц.

При световой микроскопии в почечной ткани имеются различной выраженности склероз, гиалиноз, атрофия клубочков, атрофия канальцев и склероз стромы.

Макроскопически почки уменьшены в размерах, консистенция их плотная, поверхность мелкозернистая.

Нефропатия минимальных изменений (липоидный нефроз, болезнь подоцитов).Это относительно доброкачественное заболевание характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов, которые выглядят нормальными при световой микроскопии. Встречается преимущественно у мальчиков в возрасте от 3 до 10 лет, но может быть и у взрослых любого возраста.

Этиология неизвестна. Признается врожденный дефект подоцитов – укорочение или отсутствие малых ножек. Сочетается с лимфопролиферативными (болезнь Ходжкина), атопическими (ринит, экзема) заболеваниями. Среди пациентов увеличено количество лиц с HLA-B12 и HLA-Dr7. Болезнь иногда развивается вслед за респираторной инфекцией или обычной профилактической иммунизацией.

При световой микроскопии клубочки не изменены. Иногда отмечается неравномерное увеличение эпителиальных клеток (подоцитов) и небольшое утолщение мезангия, или незначительное увеличение клеточности. Реакция на иммуноглобулины и комплемент в эпителиальных клетках отрицательная, в мезангии изредка может быть слабо положительная реакция с IgM и С3.

Электронная микроскопия позволяет более четко верифицировать диагноз. При ней выявлены следующие характерные признаки: БМ клубочков сформированы правильно, равномерной толщины. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, которые проходят сквозь поврежденные клубочки (отсюда название «липоидный нефроз»). В межуточной ткани почки определяются пенистые клетки. Клеточные инфильтраты и склероз стромы отсутствуют, сосуды в большинстве случаев не изменены. Клинически характерен нефротический синдром. Несмотря на массивную протеинурию, функция почки остается сохранной. Подавляющее большинство детей (более 90%) быстро поддаются кортикостероидной терапии.

Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит, эпи-, экстра- и перимембранозный гломерулонефрит).

Классической клинической манифестацией является нефротический синдром, нередко в сочетании с микрогематурией. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще бывает у взрослых. Оно характеризуется хроническим течением с высокой частотой ремиссий и большой вариабельностью в прогрессировании. Полные ремиссии бывают достаточно редко и, в основном, у детей. Не поддается кортикостероидной терапии.

Этиология. Большинство случаев первичные, идиопатические, но может быть вторичным вследствие действия эндогенных (опухоли, системная красная волчанка) или экзогенных ( гепатит В, малярия, сифилис, некоторые лекарства) антигенов.

При световой микроскопии клубочки слегка увеличены, гиперклеточность отсутствует или незначительная. В зависимости от стадии болезни капиллярная стенка нормальная или утолщенная. На ранних стадиях болезни при окраске серебром в сочетании с реактивом Шифа выявляются многочисленные выросты или «шипики» на эпителиальной поверхности ГБМ. Эти выросты представляют собой материал ГБМ, окружающий иммунные комплексы, которые не окрашиваются серебром. С прогрессированием заболевания стенки капилляров еще больше утолщаются, сужая просвет капилляра вплоть до полной его облитерации и склероза клубочка. На ранних этапах заболевания другие отделы нефрона поражены незначительно. В эпителии извитых канальцев наблюдается гиалиново-капельная или вакуольная дистрофии, только позже появляются жировые включения. Наблюдается средней степени отек межуточной ткани, кровеносные сосуды не изменяются. При прогрессировании болезни параллельно со склерозом клубочков наблюдаются атрофия канальцев и склероз стромы.

При иммунофлюоресцентном исследовании в 1—2 стадии выявляется типичное для этой патологии очагово-распространенное свечение IgG и C3 - фракции комплемента на базальной мембране капилляров клубочка.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз (ФСГС/ ФСГГ). Встречается как у взрослых, так и детей. Составляет около 10—15 % всех наблюдений нефротического синдрома. Клинически течет неблагоприятно, заканчивается в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточностью. Не поддается кортикостероидной терапии. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются IgМ и С3-иммунные депозиты в ГБМ и рукоятке клубочка.

При световой микроскопии наблюдаются следующие изменения. Поражаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются некоторые сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки на ранней стадии выглядят нормальными, но в них можно отметить незначительное расширение мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель – первые признаки их спадения. Первоначально поражаются юкстамедуллярные клубочки, затем повреждение становится более генирализованным. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс ГБМ, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек. Со временем все это приводит к тотальному склерозу клубочков, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.