Предмет и задачи клинической фармакологии.

И 12 ( они одинаковые)

Предмет и задачи клинической фармакологии.

Клиническая фармакология (КФ) – наука, изучающая принципы и методы эффективной и безопасной фармакотерапии, способы определения клинической ценности и оптимального применения лекарственных средств (ЛС).

Клиническая фармакологияможет быть определена как наука, изучающая:
1. взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека.
2. принципы и методы эффективной и безопасной фармакотерапии
3. способы определения клинической ценности и оптимального применения лекарственных средств (ЛС).

Предметом клинической фармакологииявляется лекарство в условиях клинической практики.

Задачи КФ:

-Организация и проведение клинических испытаний новых и старых ЛС.

- Разработка методов эффективной и безопасной ФТ.

- Организация информационно-консультативной работы в лечебно-профилактических учреждениях, аптеках и среди населения; обучение студентов, врачей и провизоров.

Основные разделы клинической фармакологии.

КФ состоит из двух основных частей: фармакологии и терапевтической оценки (определение клинической ценности ЛС и способа его оптимального применения).

• Фармакология:

ФД – исследование изолированного и сочетанного (сдругими препаратами) действия ЛС на организм молодого,пожилого, здорового и больного человека;

ФК – исследование всасывания, распределения, метаболизма и экскреции ЛС (т.е. влияние здорового или больного организма на ЛС).

• Терапевтическая оценка ЛС:

- официальные (формальные) контролируемые терапевтические исследования;

- наблюдения за эффективностью и нежелательными эффектами ЛС

Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: прямые и непрямые антикоагулянты. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация ЛС, влияющих на гемостаз

I антитромботические средства

- тромболитики

- дефибринирующие

- антикоагулянты

- антиагреганты

II гемостатики

Антикоагулянты прямого действия

Антикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III:

– Обычный гепарин (нефракционированный)

– Низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан), надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин), сулодексид (весел),

– Фондапариникус натрия

Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III

ковалентно блокирующие активную область тромбина и участок связывания фибрина:

ü природный гирудин

ü рекомбинантные формы природного гирудина (дезирудина, лепирудин)

ü полусинтетический аналог гирудина с меньшей молекулярной массой (бивалирудин)

блокада области тромбина (синтетические малые молекулы):

нековалентная (конкурентная): агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран

ковалентная: эфегатран

Фармакокинетика

Ø Не всасывается из ЖКТ, биодоступность при подкожном введении 10-40%

Ø Т1/2 при в/в введении около 60мин, при п/к введении 90мин, зависит от дозы, уменьшается у курильщиков, при тромбоэмболии легочной артерии

Ø Не проникает через плаценту и в молоко матери

Ø Связывается с липопротеидами плазмы, с альбуминами – незначительно

Ø Метаболизируется в печени, почках и соединительной ткани

Сопутствующие эффекты гепарина:

Ø гиполипидемическое

Ø антипролиферативное

Ø антиагрегантный эффект

Ø улучшение коллатерального кровообращения у больных с ИБС

Показания к назначению гепарина:

Ø тромбоэмболия легочной артерии

Ø острый инфаркт миокарда

Ø тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Ø баллонная коронврная ангиопластика

Ø тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения

Ø преходящее нарушение мозгового кровообращения при неэффективности других препаратов

Ø артериальные и венозные тромбозы

Противопоказания:

Ø острое внутреннее кровотечение

Ø недавнее кровотечение (до 10 дней) из ЖКТ или мочевыводящих путей

Ø геморрагический инсульт (и в анамнезе)

Ø недавние операции и травмы с возможным повреждение внутренних органов

Ø неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>180/120)

Побочные эффекты: геморрагические осложнения, тромбоцитопения, повышение уровня аминотрансфераз, аллергические реакции, синдром отмены.

Взаимодействия:эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений.

Виды фармакотерапии.

Фармакотерапия (ФТ) – это раздел клинической медицины, базирующийся на принципах, закономерностях и достижениях КФ и решающий практические вопросы лечения конкретного заболевания у конкретного больного.

Виды фармакотерапии

- этиотропная – устраняет причину болезни; — идеальный вид фармакотерапии. Этот вид ФТ направлен на устранение причины болезни. Примерами этиотропной ФТ могут быть лечение противомикробными средствами инфекционных больных (бензилпенициллин при стрептококковой пневмонии), применение антидотов при лечении больных с отравлениями токсическими веществами.

- патогенетическая – подавляет механизм развития болезни; — направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время лекарств относится именно к группе препаратов патогенетической ФТ. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие лекарственные препараты оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.

- симптоматическая – устраняет отдельные проявления болезни; — направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим лекарственным средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Противокашлевые средства — также хороший пример симптоматических средств.

- заместительная – восполняет недостаток эндогенных биологически активных веществ; — используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и т. д.), гормональные лекарственные средства (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при микседеме), препараты витаминов (витамин Д, например, при рахите).

Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечивать нормальное существование организма в течение многих лет. Не случайно такая тяжелая патология как сахарный диабет — считается особым стилем жизни у американцев.

- профилактическая – используется для предупреждения заболевания; — проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства (например, при эпидемии гриппа — ремантадин), дезинфицирующие препараты и ряд других. Применение противотуберкулезных препаратов типа изониазида также можно считать профилактической ФТ. Хорошим примером проведения профилактической терапии является использование вакцин.

Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: фибринолитические средства, повышающие свертываемость крови, ингибиторы фибринолиза. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация

· Трициклические антидепрассанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, пипофезин, тразодон

· Ингибиторы моноаминооксидазы: моклобемид, пирлиндол

· Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам

· Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадренолина: милнаципрамин, венлафаксин, дулоксетин

· Другие антидепрессанты: адеметионин, миртазапин, тианептин

• С преимущественно седативным действием – амитриптилин, пипофезин, миансерин
• Сбалансированного действия – мапротилин, пирлиндол (пиразидол), кломипрамин, сертралин, пароксетин
• С преимущественно стимулирующим действием – ингибиторы МАО, флуоксетин, имипрамин

Фармакокинетика:Биодоступность – относительно хорошо всасываются при приеме внутрь. Амитриптилин и кломипрамин могут вводиться в/м. При назначении антидепрессантов не рекомендуется превышать разовую дозу, соответствующую 150мг имипрамина. Терапевтический диапазон 100-250 нг/мл, отравление при концентрациях более 500 нг/мл, а уровни свыше 1мкг/мл – смертельны. Зависимость между их содержанием препаратов в крови и клинической эффективностью выявляется у имипрамина, у многих других – зависимость не наблюдается. Метаболизируются изоферментом Р450 2D6.

Показания:

• Депрессивные состояния различного происхождения (при циклитимии, дистимии, шизофрении, органическом заболевании мозга и др.)
• Нервная анорексия, булимия
• Социальная фобия
• Соматоформные расстройства

Побочные эффекты:

Трициклические антидепрессанты:

• большинство эффектов связано с влиянием на вегетативную нервную систему: ортостатическая гипотензия; холиноблокирующая активность: сухость слизистых оболочки полости рта, потливость, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, нечеткость зрения, ахалазия пищевода, запоры, делириозная симптоматика (спутанность во времени, месте и собственной личности, усиление тревоги, элементы галлюцинаторно-бредового синдрома)
• мелкоразмашистым быстрый тремор, может приобретать генерализованный характер, могут появляться миоклонические подергивания, другие неврологические симптомы
• нарушения сердечной проводимости (накапливаются в сердечной мышце) – маскимально у амитриптилина
• анемия, лейкопения, эозинофилия (миансерин)
• судорожные припадки (мапротилин)

ингибиторы МАО:

• «сырные» реакции – при употреблении продуктов, содержащих трирамин – копчености, сыр, кофе, шоколад, дрожи, бобовые, красное вино, пиво, при приеме резерпина, изадрина: возможет гипертонический криз, острое повышение артериального давления, сердечных аритмий, стенокардии. Купируются приемом нифедипина, в тяжелых случаях фентоламином 5мг в/м, в/в или других адреноблокаторов
• Ортостатическая гипотензия, увеличение массы тела, бессонница, миоклонические подергивания
• Часто при пероральном введении –заторможенность, сонливость, слабость, вялость, чувство усталости, разбитости в течение дня

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

• ЖКТ-расстройства
• Легкая экстрапирамидная симптоматика (тремор), минимально выражена у сертралина
• Серотониновый синдром

Холиноблокирующее побочное действие чаще отмечают у классических антидепрессантов, режепароксетин, мапротилин, миансерин, минимально у сертралина, флуоксетина, флувоксамина, циталопрама.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты:

Проводимость: амитриптилин > кломипрамин > мапротилин > серотонинергические (флуоксетин, циталопрам, флувоксамин) > миансерин, моклобемид

Гипотензивные эффекты: миансерин, пиразидол, флуоксетин, сертралин, пароксетин

Судорожная активность: мапротилин > имипрамин > кломипрамин > флувоксамин > миансерин > ингибиторы МАО > серотонинергические антидепрессанты

Противопоказания:

• ГЧ
• психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания
• Заболевания печени, почек в стадии декомпенсации
• Стойкая артериальная гипотензия, нарушение кровообращения
• беременность

Фторхинолоны

Преимущества фторхинолонов перед нефторированными хиноломами:

• Более широкий спектр активности. Они действуют на стафилококки (в том числе РRSА и некоторые МRSА), гонококки, менингокок­ки, возбудители сибирской язвы, грамотрицательные энтеробактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, серрации и другие, в том числе многие нозокомиальные штаммы, устойчивые к цефалоспоринам и аминогликозидам), синегнойную палочку, внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы, хламидии, микоплазмы). Ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксаиин, левофлоксацин, моксифлоксаиин активны в отношении микобактерий туберкулёза.

• Обладают высокой биодоступностыо при приёме внутрь (пища не влияет на полноту всасывания), хорошо проникают в различные органы и ткани организма (лёгкие, почки, кости, предстательную железу), создавая высокие внутриклеточные концентрации, имеют большой Т , (поэтому их можно назначать 1-2 раза в сутки).

• Реже вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ и ЦНС, пре­параты можно назначать при сопутствующей почечной недостаточ­ности (при уменьшении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин дозу обычно снижают).

• Многие препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксаиин) выпускают как в растворе для внутривенных инфузий, так и в таблетках. Поэтому их можно при­менять для ступенчатой терапии тяжёлых инфекций в стационаре: лечение начинают с внутривенного введения, а после улучшения состояния больного (обычно через 2-3 дня) назначают внутрь. Та­кая схема применения существенно снижает затраты на препара­ты, уменьшает количество осложнений и укорачивает сроки гос­питализации.

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) выпускают также в виде глазных и ушных капель.

Побочные эффекты. В некоторых случаях препараты вызывают удлинение интервала Q-T на ЭКГ, что может провоцировать желудоч­ковые аритмии (чаще при применении спарфлоксацина). Возможно развитие фотосенсибилизации, сохраняющейся в течение нескольких недель после отмены препараты (чаще при назначении ломефлоксацина и спарфлоксацина). Иногда (чаще у мужчин старше 60 лет и при сопутствующем приёме глюкокортикоидов) развиваются тендиниты. Препараты могут оказать влияние на рост хрящевой ткани суставов, в связи с чем противопоказаны беременным и кормящим грудью, а применение у детей допустимо лишь по жизненным показаниям.

Лекарственные взаимодействия. При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.Могут замедлять элиминацию метилксантинов и повышать риск их токсических эффектов.При сопутствующем применении НПВС, производных нитроимидазола и метилксантинов повышается риск нейротоксических эффектов.Повышают кардиотоксичность препаратов, удлиняющих интервал QT на электрокардиограмме, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.При одновременном назначении с глюкокортикоидами повышается риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых.При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Ципрофлоксацин хорошо всасывается из ЖКТ (биодоступность равна 80%), частично метаболизируется в печени, выделяется пре­имущественно ночками. Т препарата равен 4—6 ч. Применяют при обострении хронического бронхита, нозокомиальной пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, су­ставов, предстательной железы, внутрибрюшных и тазовых ин­фекциях (в сочетании с препаратами, действующими на анаэробы), кишечных инфекциях (шигеллёзе, сальмонеллёзе, холере), сепсисе, гонорее, туберкулёзе (в качестве препарата II ряда), сибирской язве.

Офлоксацин активнее ципрофлоксацина в отношении пневмокок­ков, хламидий, но слабее действует на синегнойную палочку. Биодо­ступность при приёме внутрь составляет 95-100%, Т — 5-7 ч. Преперат применяют по тем же показаниям, что и ципрофлоксацин.

Пефлоксацин уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Биодоступность при приёме внутрь составляет приблизительно 100%, Т_]/2 — 9-13 ч. Препарат лучше других фторхи­нолонов проникает через ГЭБ, применяют по тем же показаниям, что ципрофлоксацин (кроме туберкулёза), а также при вторичном бакте­риальном менингите.

Норфлоксацин применяют только внутрь, биодоступность равна 70%. Препарат не создаёт высокую концентрацию в большинстве тка­ней и органов, высокие уровни отмечают лишь в ЖКТ, предстатель­ной железе и моче. Показания — кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, предстательной железы, гонорея.

Ломефлоксацин обладает меньшей, чем у других фторхинолонов, активностью, хуже переносится (в частности, чаще вызывает фото­сенсибилизацию), не действует на синегнойную палочку. Т равен 7-8 ч. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей, обостре­нии хронического бронхита, туберкулёзе (как препарат II ряда).

Левофлоксацин — основной препарат этой группы, представляетой левоврашающий изомер офлоксацина. Биодоступность левофлоксацина при приёме внутрь приближается к 100%, Т — 6—8 ч. Препарат применяют при остром синусите, обострении хроническо­го бронхита, внебольничной и нозокомиальной пневмонии, инфекц. мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей.

Классификация ИМ

1.По глубине и обширности некроза (по данным ЭКГ)

Ø Крупноочаговый

Ø Мелкоочаговый

2.Особенностям клинического течения: затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный атипичный

Основные клинические симптомы:

o Болевой синдром: приступ внезапной боли

o Локализация болей: наиболее характерны загрудинные боли

o иррадиация болей в левое плечо, руку, лопатку

o приступы непродолжительны: более 30 мин, не купируются приемом нитроглицерина

Первая помощь:

1. Вызвать скорую помощь (желательно специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду).

2. Снижение нагрузки на сердце - лечь, принять успокоительные препараты.

3. Прием нитроглицерина под язык до купирования болевого приступа.

4. Аспирин 325 мг - разжевать.

5. Попытаться купировать боль (анальгин, нестероидные противоспалительные препараты).
При подозрении на остановку сердца (отсуствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, артериального давления) следует незамедлительно приступить к реанимационным мероприятиям:
Прекардиальный удар (короткий сильный удар кулаком в область грудины). Может оказаться эффективным в первые секунды фибрилляции желудочков. При неэффективности необходимо незамедлительно начать непрямой массаж сердца и вентиляцию легких методом рот-в-рот или рот-в-нос. Эти мероприятия следует продолжать до приезда скорой.

Карбопенемы и Гликопептиды

Карбапенемы(имипенем + циластатин, меропенем, эртапенем) - b-лактамные антибиотики, бактерицидного действия, более устойчивые к действию бактериальных b-лактамаз, более быстро проникают через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, обладают более широким спектром активности и применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные (внутрибольничные). Несовместимы с другими бета-лактамами !

Имипенем быстро гидролизуется в почках дегидропептидазой, а циластатин — специфический ингибитор этого фермента. Препарат действует на стафилококки (кроме МRSА), стрептококки, большинство пенициллинрезистентных пневмококков, энтерококки, менин­гококки, гонококки. Активен в отношении многих грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, энтеробактеров, цитробактеров, синегнойиой палочки и др.) Препарат обладает высокой активностью в отношении анаэробов, спорообразующих и споронеобразующих. При парентеральном введении хорошо распределяется в органах и тканях, создаёт терапевтические концентрации в бронхо-лёгочном секрете, плевральной жидкости, жёлчи, костях, суставах; через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга, в печени не метаболизнруется, выводится ночками. Т_1/2 = 1 ч. Показания: тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекиии, вызванные полирезистентными микроорганизмами и смешанной микрофлорой (инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, внутрибрюшные и тазовые инфекции, сепсис), бактериальный эндокардит. Имипенем + циластатин может вызвать аллергические реакции (в том числе пе­рекрёстную аллергию к пенициллинам), тошноту, рвоту, редко диа­рею. В некоторых случаях, особенно у больных пожилого возраста, при применении в высоких дозах или быстром введении, черепно-мозговых травмах, инсульте, эпилепсии, почечной недостаточности может оказать нейротоксическое действие, проявляющееся тремором, судорогами.

Меропенем отличается от имипенема + циластатина большей ак­тивностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов и меньшей — в отношении стафилококков и стрептококков; не дей­ствует на энтерококки. Меропенем не разрушается почечной дегид-ропептидазой. Препарат не провоцирует возникновения судорог, поэтому его можно применять при менингите. Путь введения — внут­ривенный (капельно или струйно).

Показания: см. имипенем + ци­ластатин (кроме эндокардита), а также менингит.

Механизм действия b-лактамов

Мишень действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, выполняющих роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.

Эффект бактерицидный.

Пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих => специфическая токсичность в отношении макроорганизма для b-лактамов не характерна.

Гликопептиды: ванкомицини тейкопланин.

Обладают преимущественно бактериостатическимдействием, связанным
снарушением синтеза клеточной стенки микроорганизмов, иузким
спектромактивности.

Ванкомицин—препарат выбора для лечения инфекций, вызван-
ных грамположительнымикокками,устойчивыми кдругим антимик-
робным препаратам. Активен вотношении стафило-
кокков, включая MRSA,пневмококков (включая
полирезистентные),атакже Clostridiumdifficile. Энтерококкиумерен-
но чувствительны к препарату.Препарат не влияет на грамотрицательные
микроорганизмы.

Фармакокинетика.Ванкомицинне всасывается при приёме внутрь.
При внутривенном введении хорошо распределяется ворганиз-
ме.Через ГЭБпроникает лишь при воспалении оболочек мозга, не
метаболизируется,выводится почками.

Показания—системные инфекции, вызванные MRSA,коагула-
зоотрицательными стафилококками,антибиотикорезистентными
пневмококками,энтерококками.Ввиду высокой активности вотно-
шении С. difficileпрепарат применяют обычно внутрь при псевдомем-
бранозном колитевслучае неэффективности метронидазола.Иног-
да ванкомицинназначают для антибиотикопрофилактикивпред- и
послеоперационный периоды.

Побочные действия.Флебиты(для их предупреждения препарат следует вво-
дить вмаксимальном разведении имедленно). Специфический по-
бочный эффект —синдром «красной шеи»(или «красного человека»),
проявляющийся гиперемией кожи груди ишеи, тошнотой, арте-
риальной гипотензией.Развитие этого синдрома связано санафи-
лактоидной реакцией, вызванной высвобождением гистаминапри
быстром внутривенномвведении препарата. Возможны ото- инейро-
токсическоедействия.

Противопоказания. Индивидуальная чувствительность к препарату.

Взаимодействия. С анесттетиками увеличивается риск риск возникновения гипотензии, эритемы, крапивницы, также возможно развитие анафилактоидных реакций. Антигистамины могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго). Не рекомендуется назначение с другими ототоксичными препаратами.

Генетические факторы

• Патология генов РААС

• патология амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов, ↓ количества нефронов и ↓ экскреции Na

• синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности

• Гиперальдостеронизм

• Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтетазы

Факторы внешней среды

• Чрезмерное потребление соли

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Ожирение, окружность талии:

– у мужчин - более 102 см,

– у женщин – более 88 см

• Повышение уровня глюкозы крови натощак более 5,6-6,9 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет

• Психоэмоциональный стресс

• Гиподинамия

Клинические проявления гипертонической болезни:

1. Церебральный синдром:

• Головная боль

• Шум в ушах, мелькание «мушек», пелена перед глазами

• Головокружение

2. Кардиальный синдром:

• Боль в области сердца

• Сердцебиения, перебои

• Одышка

3. Астенический синдром

Принципы лечения:

Колестипол

2. Соединения растительного происхождения

b-Ситостерин, Гуарем- капсулы по 5,0 г

Эйканол

Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток, ингибиторов рецепторов лейкотриенов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК - кромоглициеваякислота, недокромил,кетотифен.

Препараты этой группы не оказывают прямогорасслабляющего
действия на ГМКбронхов. Они подавляют высвобождение гистами-
на из сенсибилизированныхтучных клеток исинтез лейкотриеновв
дыхательных путях вследствие блокирования трансмембранноготока
ионов кальция, атакже ингибируютфосфодиэстеразу,что приводит
к повышению внутриклеточного содержания цАМФ,снижению со-
кратимости миофибрилл.

Недокромилпрепятствует высвобождению гистамина, лейкотри-
ена идругих биологических активных веществ не только из
тучных клеток, но ииз эозинофилов,нейтрофилов,макрофагов,
тромбоцитов, лимфоцитов, участвующих нвоспалительной реакции
бронхов. Кетотифентакже блокирует Н1-рецепторы гистамина.

Препараты этой группы предупреждают развитие как самой ал-
лергической реакции немедленного типа, обусловленной выделени-
ем медиаторованафилаксииврезультате контакта сенсибилизиро-
ванной тучной клетки ссоответствующим аллергеном,так ипоздней
иммунологической реакции. Поскольку фармакологический эффект
ЛСэтой группы проявляется до взаимодействия Аг сАт, их назнача-
ют спрофилактической целью.

Фармакокинетика.Кетотифенхорошо иполностью всасывается при пероральном при-
менении; подвергается процессам демети-
лирования иглюкуронированиявпечени, метаболиты приблизительно
вравных соотношениях выводятся смочой ижёлчью. После одно-
кратного назначения бронхорасширяющегодействия не оказывает.

Кромоглициеваякислотапрактически нерастворимавлипидах,
поэтому, вотличие от кетотифена,плохо всасывается при приёме
внутрь. Восновном её применяют путём ингаляции
порошка или аэрозольногораствора. При ингаляции через спинхалер
10% дозы препарата достигает бронхиолиальвеол, о
стальная часть проглатывается ивнеизменённом виде выводится
через ЖКТ. Абсорбированнаячасть дозы не подвергается биотранс-
формации ивыводится восновном почками.

При ингаляции недокромиласо слизистой оболочки дыхательных
путей всасывается 5% дозы, дополнительно абсорбируется2—3% пре-
парата, поступившего вЖКТ,Недокромилсвязывается с
белками крови на 80%, не подвергаетсяметаболизмувпечени ивы-
водится из организма в неизменённом виде почками исжёл-
чью.

Показания.Бронхиальнаяастма (атопическая
форма, астма физического усилия, астматическая триада), аллерги-
ческий ринит,аллергическийконъюнктивит, пищевая аллергия иал-
лергические заболевания ЖКТ(внутрь). Профилактика приступов удушья, бронхоспастическихре-
акций, (вызываемых, например, химическими, газообразными веще-
ствами, пылью, холодным воздухом). После снижения частоты приступов рекомен-
довано уменьшение кратности приёма препаратов.

Побочные эффекты.Незначительны, редкоони вызывают раздражение слизистой оболочки глотки и
трахеи,сухость во рту, охриплостьголоса. Вначале лечения иногда возникают ка-
шель и кратковременный бронхоспазм(после ингаляции сухого
порошка). Кашель купируютприёмом стакана воды сразу после ин-
галяции, апри повторяющемся бронхоспазмепоказана предваритель-
ная (за 15 —20 мин) ингаляция бета-адреностимуляторов.Кетотифен
может вызвать сонливость, сухость во рту, снижение секреции брон-
хиальных желёз.

Противопоказания.При индивидуальной неперено-
симости, в1 триместре беременности; кромоглициеваякислота и
недокромил—при астматическом статусе; кетотифенсосто-
рожностью назначать пациентам, занятым на работе, требующей кон-
центрации внимания.

Взаимодействия.Кромоглициеваякислота инедокромилоказывают более сильное
действие при предварительном копировании бронхоспазмаадрено-
миметиками. Кетотифенусиливает седативныйэффект препаратов,
угнетающих ЦНС.

ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ.

Классификацияпрепаратов, угнетающих действие лейкотриенов (ЛТ)

1. Тормозящие синтез ЛТ (ингибиторы 5-ЛО) —зилеутон (не зарегистрирован в РФ)

2.
Антагонисты рецепторов ЛТ: зафирлукаст,монтелукаст.

Лейкотриены—БАВ,синтезируемыеиз арахидоновойкис-
лоты под действием 5-липооксигеназы(5-ЛО) внейтрофилах,моно-
цитах, макрофагах,тучных клетках. Идентифицированы следующие
ЛТ: ЛТА₄, ЛТВ₄, ЛТС₄, ЛТD₄,иЛТЕ₄. ЛТ
могут служить причиной развития бронхоспазма.ЛТ вызывают отёк
слизистой оболочки дыхательных путей, изменение секреции слизи,
инфильтрацию стенок бронхов ипролиферациюГМК,увеличивают
проницаемость мелких сосудов иоказывает другие эффекты.

Зилеутон - селективный и обратимый ингибитор 5-липооксигеназы, уменьшает образование лейкотриенов. Оказывает бронхорасширяющее действие и предупреждает развитие бронхоспазма, вызываемого аспирином и холодным воздухом.

Зифирлукаст - конкурентно блокирует лейкотриеновые рецепторы и предупреждает сокращение гладкой мускулатуры бронхов под влиянием соответствующих лейкотриенов — LTC₄, LTD₄ и LTE₄. Оказывает противовоспалительное, противоастматическое действие, предупреждающее бронхоспазм.

Фармакокинетика.Зафирлукастхорошо всасывается после приема внутрь. Более 99 %препарата связывается сбелками плазмы крови. Пре-
парат полностью метаболизируетсявпечени ивыводится в с жёлчью ичастично смочой. Экскретируетсясмолоком кормящих женщин.

Показания.При бронхиальнойастме.

Побочные эффекты.Головная боль, диспепсические явления,
кратковременное повышение активности трансаминазвсыворот-
ке крови.

Противопоказания. Индивидуальная непрено-
симость.

Взаимодействия.Зафирлукастсэритромициномитеофиллиномпри-
водит к снижению концентрации зафирлукаставплазме крови, асацетилсалициловой кислотой может при-
вести к повышению его концентрации. Сочетание зафирлу-
каста сварфариномприводит кувеличению протромбиновоговре-
мени в связи сингибированиемзафирлукастомизофермента
цитохромаР450.

Препараты для лечения ХСН:

· Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.

· Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

· Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

Основные средства:

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• β-АБ - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН

• Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды - в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к АII (АРА)
могут применяться не только в случа­ях непереносимости иАПФ (рекомен­дации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средс­тва первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства:

• статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

• непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.

Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации):

• периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ.

• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ.

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким.

Классификация антимикробных средств. Антибиотики. Принципы антибактериальной терапии. Основные механизмы формирования резистентности к антибиотикотерапии. Понятие о минимальной подавляющей концентрации антибиотика, средней терапевтической и токсической концентрации.

Антимикробные препараты - ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность бактерий, вирусов, грибов, простейших.

Антибиотики (АБ) — это вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, т.е. они активны только в отношении тех или иных бактерий, но сохр