Клинически узкий таз. причины. клиника. диагностика. акушерская тактика. последствия для матери и новорождённого.

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта..

Причинами возникшей диспропорции являются:

Анатомически узкий таз

Крупный плод

Плохая способность костей черепа к конфигурации при переношенной беременности

Неблагоприятные вставления головки

Гидроцефалия

Иногда продвижению головки препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников.

Наиболее часто несоответствие между размерами головки плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т.е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1.5 – 2 см.

Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, поскольку при небольших размерах плода при анатомически узком тазе роды могут пройти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

По данным литературы частота анатомически узкого таза колеблется в пределах от 2,4 до 7,2%, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет от 9,4 до 49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой – увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17.5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%.

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой форма сужения подразделяется на часто и редко встречающиеся.

К часто встречающимся формам сужения таза относят:

общеравномерносуженый таз

поперечносуженный таз

плоские тазы:

плоскорахитический

простой плоский

Редко встречающиеся формы сужения таза включают:

кососуженный таз

остеомалятический

кифотический таз

спондилолистетический таз

В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшением прямых размеров широкой части полости малого таза - уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с наростанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин из-за сужения поперечного размера входа в малый таз , форма входа приближается к кругу, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец.

Плоский таз с уменьшенным прямым размеров широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при прохождении головки через его широкую часть.. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняют диагностику этой формы сужения таза.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т.е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу.

Понимание особенностей биомеханизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов.

Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется классификация, предложенная А.Ф.Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза:

I степень сужения - истинная коньюгата 10,5 - 9 см

II степень - истинная коньюгата 9 - 7,5 см

III степень - истинная коньюгата 7.5 - 6,5см

IV степень - истинная коньюгата меньше 6,5 см

При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути, наличие 3-4 степени сужения является показанием к оперативному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медициныо необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Клинический опыт показывает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути при средних размерах головки (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии биомеханизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8 - 10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода, и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствие для рождения плода. Понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза.

Клинически узкий таз формируется после начала продвижения головки плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с полного открытия, а у первородящих значительно раньше – при раскрытии шейки более, чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани: стенка нижнего сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища. При динамическом наблюдение создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространится на стенки влагалища и наружные половые органы.. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарачтание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение – ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища к 6-7 суткам после родов. Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие продвижения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Угрожающий разрыв матки, вследствии дегенеративных изменений миометрия, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» - вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обуславливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и к травме лонного сочленения.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода: кефалогематомы, редко – вдавления черепа, внутричерепные повреждения как гипоксического, так и травматического гененза. Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к развитию многочасленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развии, вплоть до гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода. При наличие плода с предполагаемой массо более 4000 г при нормальных размерах таза – таз следует рассматривать как общеравномерносуженный таз 1 ст. Учитывая требования перинатальной медицины – рождение здорового ребенка – следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во 2 периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой.

В современных условиях диспропорция плода и таза должна быть выявлена задолго до полного открытия шейки матки.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности: при этом акцентируют внимание на

на несвоевременное излитие околоплодных вод,

на становление родовой деятельности

на степень прижатия головки ко входу в малый таз.

Установить наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и при отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода появляется возможность оценить признаки Вастена и Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом и использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача из-за возможности механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не спровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов.

В таких клинических ситуациях как:

появление положительного или «вровень» признака Вастена

механизм родов не соответствует форме сужения таза

ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации

нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки продвижения плода (при прижатой головку края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище)

регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плодадаже при нормальном механизме родов

следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако, в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза, проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния контракционного кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательную тактику ведения родов (функциональну. Оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельности. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, вявление биомеханизма родов не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а так же перерастяжения нижнего сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связках), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой ко входу в таз головке. Появление признаков острой гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки, это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрешающую операцию.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ развития осложнений как со стороны матери и плода при узком тазе в женской консультации:

ранняя диагностика аномалий таза и степени его сужения

своевременное выявление и лечение плацентарной недостаточности

своевременное выявление перенашивания беременности

беременные с узким тазом должны быть направлены на дородовую госпитализацию

Калганова Р.И. (1965г) предложила КЛАССИФИКАЦИЮ клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗОВ

I степень несоответствия (относительная):

1. особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения,

2. хорошая конфигурация головки,

3. признак Вастена - отрицательный.

II степень (значительное несоответствие):

1. особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения,

2.резко выраженная конфигурация головки,

3.длительное стояние головки в одной плоскости,

4.симптом прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче),

5.признак Вастена вровень.

III степень (абсолютное несоответствие):

1.особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения, однако часто возникает механизм вставления головки несвойственный данной форме анатомически узкого таза,

2.выраженная конфигурация головки.

3.признак Вастена положительный,

4.выраженное прижатие мочевого пузыря,

5.преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг,

6.отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности,

7.симптомы угрожающего разрыва матки.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. ВАРИАНТЫ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА. ПРОГНОЗ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ ГОЛОВКИ

Цель занятия: изучить причины неправильных предлежаний и вставлений головки, асинклитических вставлений головки и неправильных стояний головки; диагностику, биомеханизмы и клинику родов, осложнения во время и после родов.

Студент должен знать: причины возникновения разгибательных предлежаний и вставлений головки, асинклитических вставлений головки и неправильных стояний головки плода, при каких из перечисленных патологических состояний роды можно провести через естественные родовые пути и биомеханизм этих родов, какие являются показанием для кесарева сечения.

Студент должен уметь: диагностировать эти патологические состояния и продемонстрировать биомеханизмы родов на фантоме.

Содержание занятия

ЭТИОЛОГИЯ

Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния.

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

58. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.

59. СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СТИМУЛЯЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.