Особенности течения беременности и ведения родов у юных и возрастных первородящих.

Беременность и роды в юном возрасте связаны с большой нагрузкой на незре- лый организм подростка. За последнее десятилетие общее соматическое и репро- дуктивное здоровье подростков ухудшилось. Около 75–86% девушек имеют хро- нические соматические заболевания, 10–15% — гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильные возможности. Естественно, что в таких условиях и на фоне низкого уровня соматического здоровья несовершеннолетних гестаци- онный процесс протекает со значительным количеством осложнений, неблагопри- ятно отражающихся на состоянии юной женщины, её плода и новорождённого. Чаще всего беременность в юном возрасте — результат внебрачной связи, сопряжённый со сменой половых партнёров, поэтому во время беременности в этой возрастной группе в 1,5 раза чаще регистрируют кольпиты. Кроме того, в сроке 24–35 нед практически у половины возникают инфекционно-воспалитель- ные процессы, локализующиеся в большинстве случаев в урогенитальном тракте и коже (пиодермии). Наступившая в юном возрасте беременность ускоряет процессы соматическо- го и полового созревания. Особенно благоприятны с акушерской точки зрения изменения костного таза, по мере протекания беременности он растёт, достигая размеров, характерных для девушек в 16–18 лет. Наружная конъюгата увеличи- вается медленнее остальных и достигает величины нормы только к 21 году. Таким образом, с увеличением МВ частота анатомического сужения (различных форм и степеней) таза уменьшается (у подростков с МВ 1 год она составляет 66%, у беременных с МВ 3 года — 50%). Как следствие узкого таза, тазовое предлежание плодов у подростков встречается несколько чаще, чем у взрослых женщин. В то же время гидрофильность и эластичность связочного аппарата, симфиза и хрящевых зон у юных беременных выражена в большей степени, чем у взрослых. Это обес- печивает некоторую податливость костного кольца. У юных беременных течение гестации в 3 раза чаще, чем у женщин благопри- ятного фертильного возраста, осложнено анемией. Частота и тяжесть данного осложнения у подростков обратно пропорциональна МВ, т.е. в более молодом возрасте анемия возникает чаще и протекает тяжелее. Несмотря на проводимое лечение, восстановление Hb происходит редко, в некоторых случаях анемия про- должает прогрессировать. Гомеостатические реакции в юном возрасте неустойчивы. Одним из наиболее частых проявлений дезадаптации к беременности считают гестоз, у несовершен- нолетних он диагностируется практически у каждой второй пациентки, причём чаще средней и тяжёлой степени. Средний срок манифестации гестоза на 2 недели раньше, чем у взрослых беременных. У юных первородящих беременности чаще сопутствует хроническая ПН, тяже- лее всего она протекает у подростков с МВ 1–2 года. У этой группы чаще регистри- руют антенатальный дистресс плода по биофизическому профилю и КТГ. Динамика изменений уровней гормонов фетоплацентарного комплекса в крови юных первородящих и беременных благоприятного детородного возраста при- мерно одинакова. Однако недостаточный синтез стероидов в фетоплацентарном комплексе у биологически незрелых первородящих сохраняется вплоть до родов, что служит предпосылкой для развития аномалий родовой деятельности. Состояние иммунной системы у беременных подросткового возраста напряжён- ное с низкими резервными возможностями фагоцитов и гипоглобулинемией (IgA), что клинически проявляется повышением частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе в послеродовый период. Течение и исходы родов существенно зависят от возраста подростка. Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не отличается от тако- вой у взрослых женщин. Самое большое количество быстрых и стремительных родов происходит у первородящих с МВ 3 года, а затяжных — у подростков с МВ 1 год. Для рожениц с МВ 1–2 года характерны следующие осложнения в родах: • клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери; • аномалии родовой деятельности — патологический прелиминарный пери- од, первичная слабость родовой деятельности, чрезмерно бурная родовая деятельность; • травмы родовых путей; • гипотонические кровотечения. У рожениц с МВ 3 года структура осложнений выглядит следующим образом: • быстрые или стремительные роды; • первичная слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность; • разрывы шейки матки и промежности. Несовершеннолетние первородящие с МВ 1–2 года — лидеры по количеству таких осложнений, как патологическое прикрепление плаценты и кровотечение на фоне гипотонии матки. Вероятно, причиной этих осложнений может служить недостаточная прегравидарная подготовка эндометрия вследствие морфофункци- ональной незрелости репродуктивной системы на фоне высокой частоты гинеко- логических заболеваний и наличия в ряде случаев абортов в анамнезе. Акушерские операции и пособия среди юных рожениц предпринимаются не чаще, чем обычно в клинической практике. Роды абдоминальным путём проводят реже, чем у взрослых. Определяющими обстоятельствами считают размеры таза, характер предлежания, предполагаемая масса плода и состояние здоровья девочки. Сниженная общая сопротивляемость организма молодых женщин, значительное число кольпитов во время беременности, высокий удельный вес осложнений родового акта приводят к тому, что субинволюция матки и после- родовые эндометриты у них регистрируются в 2 раза чаще, чем у взрослых жен- щин. ДИАГНОСТИКА Основным препятствием для правильной и своевременной диагностики чаще всего служит непредвиденность и нежелательность беременности у несовершен- нолетних. Подростки либо не подозревают о беременности либо скрывают её (в 35–55% случаев) и только в поздние сроки обращаются в женскую консультацию. По данным различных авторов, 8–11% юных женщин вообще не посещают жен- скую консультацию. Диагностика беременности в юном возрасте базируется на «золотом» стандар- те диагностики беременности, выявлении тех же предполагаемых, вероятных и несомненных признаков, данных УЗИ, что и у взрослых женщин, однако, диагноз устанавливается нередко с опозданием. Анамнез При отсутствии одной или более менструаций у подростка, достигшего менар- хе, должна быть исключена беременность. В практике консультирования юных девушек отрицание половой активности — недостаточно надежный критерий для исключения беременности. Лабораторные исследования Лабораторное исследование включает качественное и количественное опреде- ление ХГЧ в моче или в крови. Инструментальные исследования В инструментальное обследование входит ультразвуковое сканирование матки. Дифференциальная диагностика Часто возникает необходимость отличить беременность от следующих заболе- ваний: • аномалии развития матки; • опущение почки; • опухоли малого таза или брюшной полости; • ожирение; • все заболевания и состояния, сопровождающиеся аменореей. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Вынашивание беременности и родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода. Показания к госпитализации Юных первородящих для лечения осложнений беременности, подготовки к родам и родоразрешения необходимо госпитализировать в высококвалифициро- ванные родовспомогательных учреждения в 38–39 нед. При дородовой госпита- лизации необходимо проводить подготовку к родам для профилактики аномалий родовой деятельности и определить метод родоразрешения. Немедикаментозное лечение Решение вопроса о вынашивании беременности в юном возрасте должно при- ниматься в каждом случае индивидуально, с учётом таких обстоятельств, как срок беременности, физиологическая зрелость организма, акушерско-гинекологиче- ский анамнез, общее состояние здоровья, удовлетворительный социальный статус, желание иметь ребенка, согласие родителей или опекунов, благоприятное течение беременности. Врачу акушеру-гинекологу, ведущему беременность у юных женщин, необходи- мо искать особый подход, продиктованный необычностью ситуации в психологи- ческом и деонтологическом плане, эмоциональной лабильностью подростка. Беременность может стать кризисом для девушки-подростка и её семьи. Врач — человек, способный предложить руководство и поддержку в это время. Кроме того, план ведения беременности должен быть составлен с учётом положения в семье девушки, отношений с партнёром. Очень важно консультировать подростков по вопросам питания, так как для этой возрастной группы характерно нерегу- лярное несбалансированное питания, соблюдение диеты. Необходимо обсудить вопросы вреда курения, приёма алкоголя и наркотиков, ИППП, контрацепции и сексуальности в послеродовом периоде. Особое внимание следует уделить психо- профилактической подготовке к родам. При последующих визитах подчеркнуть значимость грудного вскармливания, научить приёмам грудного вскармливания, ухода за новорождённым. Вопрос о кормлении грудным молоком решают по-разному, в зависимости от планов женщины и её окружения по отношению к новорождённому. Медикаментозное лечение Родоразрешение юных беременных следует проводить в высококвалифи- цированных учреждениях, желательно в тех, где есть специалисты с соответ- ствующим опытом и круглосуточная анестезиологическая и неонатологическая служба. В первом периоде параллельно с наблюдением за раскрытием шейки матки необходимо назначать средства, действующие спазмолитически и уменьшающие болевые ощущения. Для обезболивания родов целесообразно применять эпиду- ральную анестезию. Ввиду высокой частоты интранатальной гипоксии плода необходим монитор- ный контроль (КТГ) и профилактика гипоксии. Хирургическое лечение При выборе метода родоразрешения у юных первородящих вопрос о необ- ходимости КС должен решаться своевременно. Показания к его проведению аналогичны таковым у рожениц оптимального фертильного возраста: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии, интранатальная гипоксия плода, клинически узкий таз. Юный возраст роженицы не должен быть препятствием для своевременного оперативного родоразрешения. Сроки и методы родоразрешения Средняя продолжительность беременности у юных несколько меньше, чем у взрослых женщин — 37,9 нед. Самую короткую среднюю продолжительность беременности обычно регистрируют у несовершеннолетних с МВ 1 год и менее, у них же отмечают самую высокую частоту преждевременных родов (23%). Перенашивание беременности у юных женщин происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взрослых женщин.

30. ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА. КЛАССИФИКАЦИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.