Диагностика ранних сроков беременности. сомнительные, вероятные, достоверные признаки. методы диагностики беременности.
Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются: 1. Слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспептичекие расстройства, ощущение тяжести в эпига- стрии, запоры. 2. Функциональные изменения нервной системы: легкая разражимость, обостре- ние обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость; 3. Изменение обмена веществ: увеличение обьема живота, связанное с отложе- нием жировой ткани в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице; 4. Появление рубцов беременности (striae gravidarum).
К ВЕРОЯТНЫМ ПРИЗНАКАМ относятся объективные изменения в по- ловой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их сово- купности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических и эндо- кринных заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать: 1. Прекращение менструаций. 2. Изменение в молочных железах (появление молозива). 3. Появления синюшности слизистой оболочки влагалища и шейки матки 4. Изменение величины, формы и консистенции матки : · Увеличение матки – заметно уже к 5-6 неделе беременности. Матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной). К 12 неделям беременности дно матки достигает уровня симфиза. · Симптом Горвица-Гегара – пальцы обеих рук при влагалищном иследовании встречаютя в области перешейка почти без сопротивления. · Признак Снегирева – при влагалищном исследовании под влиянием механи- ческого раздражения матки сокращается, при прекращении раздражения матка вновь расслабляется. · Признак Пискачека – определение ассиметрии матки за счет выпячивания правого или левого угла, соответственно месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца ассиметрия постепенно исчезает. · Признак Губарева – Гауса – легкая подвижность шейки матки, связанная с размягчением перешейка. · Признак Гентера – перегиб матки кпереди в результате размягчения перешей- ка, гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. В некоторых случаях применяются лабораторные методы диагностики бе- ременности: · биологические методы (реакция Ашгейма-Цондека, реакция Фридмана, реак- ция Галли-Майнини) в настоящее время не нходят применения в клинической практики из-за появления новых менее трудоемких методов диагностики, · кольпоцитологическое исследование имеет относительную ценность. В мазках взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Подобная кольпоцитологиче- ская картина формируется под влиянием прогестерона к 8-9 нед беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65 %. · определение ХГ (хорионического гонадотропина): радиоиммунологический метод количественного определения ХГ в сыворотке крови. Применение ра- диоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Время определения при использовании этих методов состаляет 1,5-2,5 мин. Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед после зачатия (т.е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген- антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определе- ния наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, та- кое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных. Для постановки этих реакций предложены сыворотки раз- личных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др. Все лабораторные методы определения ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100 % случаев.
К ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКАМ, которые с несомненностью свиде- тельствуют о наличие беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования бере- менной. Иными словами, чтобы установить диагноз беременности необходимо обнаружить: · плод или его части; · сердечные тоны; · двигательную активность плода, что является возможным во второй половине беременности. Самым распространенным аппаратным методом диагностики бе- ременности в современном акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эм- бриона - плода, его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблю- дение за плодом до его рождения. Использование современной диагностиче- ской аппаратуры позволяет диагностировать беременность 3-4 недельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 6-7 недель, вы- явить двигательную активность с 7-8 нед, визуализировать головку плода с 8-9 нед.
18. ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИЁМЫ НАРУЖНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. РАСЧЕТ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. Неинвазивные методы. В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной, после определения целесооб- разности , планируется использование различных методов исследования со- стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методам. Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скри- нинговых программ для выявления беременных женщин группы повышенно- го риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят с 15 по 18 неделю беремен- ности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некото- рых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевы- делительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Да- уна у плода. Ультразвуковая диагностика во время беременности явлется наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследо- вания состояния плода. При выполнении УЗИ в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скрининго- вого УЗИ: 1. при первом обращении женщины (в сроке до 12 недель бере- менности) по поводу задежки менструации с целью диагностики беременно- сти, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также анатомического строения матки, 2. при сроке 16-18 недель с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных анома- лий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности, 3. при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, предполагаемой массы плода, количестве и качестве околоплодных вод. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными при- ставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование кровотока в сердце и сосудах плода. Кардиотокография (КТГ) непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изоб- ражением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности плода. КТГ может быть использована для наблюдения за со- стоянием плода как во время беременности, так и в родах. Существуют не- прямая (наружная) методика КТГ, которая используется при беременности и вродах при наличии целого плодного пузыря. При этом датчики крепятся на передней стенке живота и дне матки. Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной це- лостности плодного пузыря, когда специальный электрод вводится в пред- лежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сер- дечных сокращений , но и производить запись его ЭКГ. При появлении при- знаков нарушения состояния плода во время беременности следует прове- сти функциональные пробы: нестрессовый тест, стептест, звуковой и др., что позволяет оценить степень нарушения функционального состояния плода. Инвазивные методы. Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностиче- ской техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечиваю- щую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процеду- ры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной. Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беременности и трансабдоми- нальная пункционная биопсия хориона (плаценты) во II триместре. Аспи- рация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помо- щью введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пре- натальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода. Амниоскопия. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, мож- но дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение ко- личества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблаго- приятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним только. когда проходим шеечный канал. Такая ситуация складывается в са- мом конце беременности. Амниоцентез пункция амниотической полости с целью аспирации ам- ниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль- ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего "кармана" амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Ам- ниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных забо- леваний плода, для диагностики зрелости легких плода, гемолитической бо- лезни плода, внутриутробного инфицирования плода, переношенности пло- да. Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода яв- ляется трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проволдится во II-III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода (хромосомная патология плода, определение группы крови и Rh-фактора плода при иммуноконфликтной беременности, а также сделать все неоходи- мые лабораторные исследования крови плода для определения его внутри- утробного состояния), но и для его лечения (внутриутробные трансфузии крови плоду при выявленной гемолитической болезни). Биопсия кожи плода- получение образцов кожи плода аспи- рационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоско- пическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихти- оза, альбинизма и др. Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспира- ционным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени. Бипсия тканей опухолевидных образований - проводится аспи- рационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ве- дения беременности. Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы - пункция полости мочевого или лоханок почек плода под ультра- звуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследо- вания для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяс- нения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Определить точную дату родов в каждом конкретном случае бере- менности практически невозможно. Ее определяют предположительно. Однако, пользуясь анамнестическими и обьективными данными, с до- статочной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной. Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом: 1. по дате последней менструации: к первому дню последней мен- струации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов, чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней; 2. по овуляции: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 14 дней; 3. по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед, у повторнородящей - 22 нед; 4. по сроку беременности диагностированному при первой явке бе- ременной в женскую консультацию, ошибка будет минимальной, если жен- щина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности; 5. по данным ультразвукового исследования срок беременности опре- деляется соответственно биометрических показателей плода; Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а допол- няют и подкрепляют друг друга.