Фето-плацентарная система. строение, функции плаценты, их нарушения. фето-плацентарная недостаточность.
Фетоплацентарная система(лат. fetus потомство, плод + плацента). Основными компонентами фетоплацентарной системы являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их плацента. В состав фетоплацентарной системы входят также надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты.
Одним из основных факторов, определяющих функцию фетоплацентарной системы, является проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности. Проницаемость плаценты зависит от строения ее ворсин, химических свойств веществ и величины перфузии плаценты. Проницаемость облегчается за счет наличия в местах расположения трофобласта над капиллярами плодовой части плаценты особых синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин. Вещества с молекулярной массой менее 100 легко проникают через плаценту, переход через нее веществ с молекулярной массой более 1000 затруднен. Вещества, растворимые в жирах (например, стероиды), легче проходят через плаценту, чем водорастворимые вещества той же молекулярной массы. В последнем триместре беременности кровоток в матке увеличивается до 750 мл/мин, давление крови в спиральных артериях матки составляет 80 мм рт. ст., в венах — 10 мм рт. ст., перфузионное давление (разница между давлением в артериях и венах матки), обеспечивающее обмен крови матери и плода в межворсинчатом пространстве, достигает 70 мм рт. ст., т.е. примерно такое же, как в капиллярах органов матки.
Молекулы воды, кислорода и двуокиси углерода свободно проходят через плаценту. Переход кислорода через плаценту к плоду обеспечивается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и большой способностью гемоглобина плода поглощать кислород. Концентрация кислорода в крови плода выше, чем у матери. Давление его в тканях плода составляет 7,6 мм рт. ст., во внеклеточной жидкости — 2,3 мм рт. ст. Двуокись углерода в крови матери и плода диссоциирует одинаково. Глюкоза легко проникает через плаценту благодаря образованию с белком комплекса, легко растворимого в жирах. Плацента поглощает много глюкозы, в ранние сроки беременности она используется для синтеза гликогена, в поздние сроки основное количество глюкозы идет на процессы гликолиза и образование энергии. Обмен белка у плода происходит в 10 раз активнее, чем у матери, и плацента выводит аминокислоты значительно быстрее, чем материнская печень. Высокий уровень свободных аминокислот у плода является свидетельством анаболического метаболизма, концентрация аминокислот в крови плода примерно в 5 раз выше, чем в крови матери. Свободные жирные кислоты легко проникают через плаценту, и уровень их у плода и матери примерно одинаков. Высока проницаемость плаценты для железа, поэтому уровень гемоглобина у плода может быть нормальным даже при железодефицитной анемии у матери. Легко переходят через плаценту также кальций и йод.
Важное значение имеет эндокринная функция фетоплацентарной системы. Основными гормонами этой системы являются эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и a-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам — эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в фетоплацентарной системе, рост матки, накопление в миометрин гликогена и ДТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода.
Источником образования эстрогенов и прогестерона является прегненолон, синтезирующийся из холестерина в печени матери и с током крови поступающий в плаценту. Большая часть прегненолона переходит через плаценту в надпочечники плода, где превращается в дегидроэпиандростеронсульфат: меньшая часть прегненолона под влиянием определенных ферментов превращается в прогестерон, поступающий обратно в организм матери. Дегидроэпиандростеронсульфат из надпочечников плода поступает в его печень, где превращается в 16 a-дегидроэпиандростерон-сульфат. Это вещество с током крови попадает в плаценту и превращается в ней в эстриол. Затем эстриол переходит в кровь матери, инактивируется в ее печени, соединяясь с глюкуроновой и серной кислотами, в виде эфиров этих кислот экскретируется с мочой. 90% эстриола, синтезирующегося в плаценте, образуется из предшественников, поступающих в нее из надпочечников плода, лишь 10% этого гормона имеет материнское происхождение, поэтому содержание эстриола в крови и моче беременной начиная со II триместра беременности (когда заканчивается созревание плаценты) является одним из показателей состояния плода. Часть дегидроэпиандростерона-сульфата поступает из надпочечников плода обратно в плаценту и превращается под влиянием ее ферментных систем в эстрадиол и эстрон, которые переходят в кровь матери. Схема основных этапов синтеза эстрогенов и прогестерона в фетоплацентарной системе представлена на рисунке.
Содержание эстрогенов в крови и моче беременной резко повышается по мере увеличения срока беременности. Так, количество свободного (не связанного с белками плазмы крови) эстриола возрастает с 2,5 нг/мл на 10-й неделе беременности до 15 нг/мл на 38-й неделе, суточная экскреция эстриола с мочой — с 1 мг на 10-й неделе беременности до 45 мг к 39—40-й неделе. С мочой у беременных выделяется эстриола в 1000 раз больше, эстрадиола и эстрона в сотни раз больше, чем вне беременности. Образование значительного количества эстрогенов, являющихся протекторами беременности и обеспечивающих подготовку организма к родам, возможно только благодаря участию в их синтезе надпочечников плода и ферментных систем плаценты.
Прогестерон секретируется плацентой в значительном количестве (к концу беременности до 250 мг в сутки). На 6-й неделе беременности уровень прогестерона в крови беременной составляет примерно 25 нг/мл, на 38-й неделе достигает 250 нг/мл.
Образующийся в плаценте белковый гормон плацентарный лактоген по своим свойствам сходен с соматотропином (гормоном роста) и пролактином. Содержание его увеличивается во II триместре беременности, достигает максимума к 36-й неделе и снижается к родам. Уровень плацентарного лактогена в крови беременной четко коррелирует с массой плода и плаценты, числом плодов. Этот гормон способствует обеспечению плода глюкозой (так называемое диабетогенное действие беременности), увеличению содержания в крови беременной холестерина — основного предшественника прогестерона и эстрогенов, секретируемых плацентой. Плацентарный лактоген выводится почками беременной, нарушение их функции может привести к понижению его уровня в моче.
Продуктом жизнедеятельности плода является a-фетопротеингликопротеин, синтезирующийся до 12 нед. беременности в желточном мешке плода, а после 12 нед. в его печени. Считают, что a-фетопротеин является белковым носителем стероидных гормонов в крови плода. Его содержание в крови плода достигает максимума к 14—16 нед. беременности, после чего постепенно снижается. По мере увеличения срока беременности трансплацентарный переход a-фетопротеина в кровь беременной возрастает, наиболее высокий уровень его в крови беременной определяется в 32—34 нед. беременности. Повышение уровня a-фетопротеина в крови беременной и околоплодных водах наблюдается при пороках развития плода, особенно часто при нарушении развития центральной нервной системы.
С первых недель беременности в ворсинах хориона начинает синтезироваться хорионический гонадотропин. Секреция его быстро увеличивается, достигая максимума к 12 нед. беременности, а затем снижается и остается на низком уровне до ее окончания.
Методы исследования функционального состояния фетоплацентарной системы в современной акушерской клинике многообразны. Наиболее информативно комплексное обследование и сравнение показателей, полученных разными методами.
Важное значение имеет определение концентрации гормонов фетоплацентарной системы в крови и моче беременной. Уровни эстриола и a-фетопротеина расценивают как показатели состояния плода плацентарного лактогена и прогестерона — как показатели функции плаценты. Наибольшее распространение получило определение количества эстриола в крови и моче беременной, снижение его является ранним показателем нарушения состояния плода, обнаруживается за 2—3 нед. до клинических проявлений. Содержание хорионического гонадотропина, строго говоря, не является показателем функции фетоплацентарной системы, поскольку к моменту формирования плаценты (12—14 нед. беременности) секреция его резко снижается. Уровень этого гормона в крови и моче позволяет судить о развитии плаценты на ранних этапах беременности. В современном акушерстве иммунологический метод определения хорионического гонадотропина используют для ранней диагностики беременности, а также при динамическом наблюдении за результатами терапии трофобластической болезни.
Для изучения маточно-плацентарного кровотока после 32 нед. беременности можно проводить динамическую сцинтиграфию плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов. При этом оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока в межворсинчатом пространстве и маточно-плацентарном бассейне, емкость различных отделов этого бассейна.
Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях позволяет допплерография.
Важная информация о состоянии плаценты и плода может быть получена с помощью ультразвукового исследования. На основании исследования величины и структуры плаценты могут быть выявлены ее гипо- и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения. Определение размеров плода с помощью ультразвука лежит в основе диагностики гипотрофии плода. Изучение двигательной активности и дыхательных движений плода помогает судить о его функциональном состоянии. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить пороки развития плода, оценить количество околоплодных вод и др. Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить не менее трех раз на протяжении беременности (в I, II и III триместрах) с внесением его результатов в обменную карту.
После 32 нед. беременности необходимым элементом исследования Ф. с. является оценка сердечной деятельности плода с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии. Большое значение для выявления хронической гипоксии плода имеют бесстрессовый тест и функциональные пробы — стрессовые тесты.
Нарушение функции фетоплацентарной системы (фетоплацентарная, или плацентарная, недостаточность) — расстройство эндокринной и метаболической функции плаценты, обусловленное патологическими изменениями в организме беременной и приводящее к нарушению жизнедеятельности и развития плода. Различают первичную и вторичную фетоплацентарную недостаточность. К первичной (ранней) относят фетоплацентарную недостаточность, возникающую в первые 14—16 нед. беременности под влиянием различных факторов, нарушающих процессы имплантации и формирования плаценты: гинекологических заболеваний, приводящих к неполноценности эндометрия (эндометрит, гипофункция яичников и др.), наследственной патологии и изменений генетического кода, экстрагенитальных заболеваний, способствующих ухудшению васкуляризации миометрия и децидуальной оболочки матки (заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, почек, крови и др.), хронических и острых инфекционных заболеваний, производственных вредностей и др. Первичная фетоплацентарная недостаточность клинически может проявиться угрозой прерывания беременности или самопроизвольным выкидышем в ранние сроки беременности, способствует формированию пороков развития плода и его инфицированию, В некоторых случаях первичная фетоплацентарная недостаточность переходит во вторичную.
Вторичная (поздняя) фетоплацентарная недостаточность выявляется во II и III триместрах беременности, причинами ее, помимо перечисленных выше материнских факторов, могут быть акушерские осложнения, например поздние токсикозы беременных, инфаркты плаценты, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты.
По клиническому течению выделяют острую и хроническую фетоплацентарную недостаточность. Острая фетоплацентарная недостаточность характеризуется быстро протекающим нарушением маточно-плацентарного кровообращения (преждевременная отслойка или обширный инфаркт плаценты), приводящим, как правило, к гибели плода (см. Внутриутробная смерть плода) вследствие острой гипоксии и к прерыванию беременности. Хроническая фетоплацентарная недостаточность встречается значительно чаще, может возникать во II триместре беременности и протекать длительно. В зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций ее делят на относительную и абсолютную. При относительной (компенсированной) хронической фетоплацентарной недостаточности жизнедеятельность плода поддерживается за счет компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин и капилляров в концевых ворсинах, образование синцитиальных узелков и др.), клеточном и субклеточном уровнях. При абсолютной (декомпенсированной) недостаточности в плаценте преобладают дегенеративные изменения, компенсаторно-приспособительные реакции на тканевом уровне отсутствуют.
В развитии хронической фетоплацентарной недостаточности основными и нередко первоначальными являются нарушения плацентарного кровотока, обычно сочетанные. К ним относят уменьшение притока крови к плаценте вследствие артериальной гипотензин или спазма маточных сосудов на фоне артериальной гипертензии у беременной; затруднение оттока венозной крови от плаценты при повышении тонуса матки; выключение из кровообращения отдельных участков плаценты в связи с ее инфарктом, отслойкой или отеком; нарушение капиллярного кровотока в ворсинах плаценты вследствие инфицирования, воздействия тератогенных факторов; изменение реологических свойств крови беременной и плода.
Основными клиническими проявлениями хронической фетоплацентарной недостаточности являются, хроническая гипоксия плода и его гипотрофия, или синдром задержки роста. Различают три степени гипотрофии плода: I степень — задержка роста плода не более чем на 2 нед., II степень — на 2—4 нед., Ill степень — более чем на 4 нед. Кроме того, выделяют симметричную и асимметричную гипотрофию плода. При симметричной гипотрофии плода (гармонический тип гипотрофии), которая развивается обычно с ранних сроков беременности, все размеры плода равномерно уменьшены, масса плода снижена пропорционально его длине. При асимметричной гипотрофии (дисгармонический тип гипотрофии), возникающей, как правило, в III триместре беременности, размеры плода уменьшены непропорционально, может быть снижена его масса при нормальной длине.
Диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности основывается на выявлении признаков нарушения жизнедеятельности плода (гипоксии) и задержки его роста с помощью перечисленных выше методов исследования фетоплацентарной системы. Задачей акушера-гинеколога женской консультации является своевременное выявление беременных с высоким риском развития хронической фетоплацентарной недостаточности (угроза прерывания беременности, экстрагенитальные заболевания, изосерологическая несовместимость крови беременной и плода, токсикозы беременных, миома матки, гипотрофия плода при предшествующих беременностях), а также беременных с клиническими проявлениями этой недостаточности, и направление их в специализированные учреждения для уточнения диагноза выработки тактики ведения беременности и проведения лечения.
Основными принципами ведения беременности при хронической фетоплацентарной недостаточности являются комплексное лечебное воздействие, направленное на ведущие звенья ее патогенеза; обеспечение адекватного контроля за состоянием беременной и плода; своевременное и бережное родоразрешение.
Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют b-адреномиметики, сигетин, антитромботические и реологически активные средства, сердечные гликозиды. Лечебный эффект b-адреномиметиков (партусистена, ритодрина) обусловлен снижением тонуса матки и амплитуды (но не частоты) сокращений миометрия; расслаблением и расширением периферических сосудов (артериол и венул) со снижением периферического сосудистого сопротивления и диастолического АД; учащением частоты сердечных сокращений без существенного снижения систолического АД.
Сигетин оказывает слабое эстрогенное действие на матку и сосуды плаценты, стимулирует образование новых сосудов в концевых ворсинах плаценты, усиливает кровоток в ней.
В качестве антитромботических и реологически активных средств используют низкомолекулярные декстраны, гепарин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман) вводят внутривенно капельно по 200—400 мл ежедневно или через день под контролем АД, диуреза и функциональной активности тромбоцитов. Гепарин, прямой антикоагулянт, применяют для предупреждения повышенного потребления факторов свертывания крови с отложением фибриноида в межворсинчатом пространстве, характерного для фетоплацентарной недостаточности на фоне хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Пентоксифиллин (трентал) оказывает антиагрегантное действие, повышает энергетический потенциал клеток, увеличивает способность эритроцитов к деформации (благодаря чему они проходят даже через патологически измененные, стенозированные сосуды), снижает вязкость и повышает текучесть крови, при внутривенном введении дает легкий сосудорасширяющий эффект. Ксантинола никотинат (теоникол) — комбинированный препарат теофиллина и никотиновой кислоты — наряду с антиагрегантным оказывает сосудорасширяющее действие. Дипиридамол (курантил) схож по действию с ксантинола никотинатом и пентоксифиллином, однако практически не вызывает сосудистых эффектов, лучше переносится, но обладает меньшим реологическим и антиагрегантным потенциалом.
Сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин, дигитоксин) улучшают гемодинамику у матери и плода за счет увеличения ударного объема сердца при снижении частоты сердечных сокращений.
Для улучшения нарушенного маточно-плацентарного кровотока помимо лекарственных средств может быть использована физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция в паравертебральной зоне на уровне Х—XII грудных позвонков, воздействие электромагнитными волнами дециметрового диапазона на область проекции плаценты. Эти методы эффективны, как правило, при отсутствии грубых органических изменений в плаценте.
Необходимым компонентом лечения хронической фетоплацентарной недостаточности являются рациональное питание беременной и назначение препаратов преимущественно метаболического действия.
Следует отметить, что возможности фармакотерапии хронической фетоплацентарной недостаточности небезграничны и поэтому даже в случае положительной динамики необходимо родоразрешение при достижении срока доношенной (38 нед.) беременности. При отсутствии эффекта от терапии, тем более при ухудшении состояния плода, родоразрешение показано даже при недоношенной беременности. В связи с высоким риском гибели плода и новорожденного родоразрешение при фетоплацентарной недостаточности должно проводиться в специализированных родовспомогательных учреждениях, имеющих отделения функциональной диагностики, реанимации и интенсивной терапии новорожденных
При недоношенной беременности, гипотрофии плода I—II степени (если отсутствуют другие отягощающие акушерские и экстрагенитальные факторы) предпочитают консервативное родоразрешение с применением в родах лекарственных средств кратковременного действия, улучшающих состояние плода: сигетина, кокарбоксилазы, АТФ, глюкозы. При метаболическом ацидозе вводят растворы гидрокарбоната натрия. Обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода (после излития околоплодных вод датчик накладывают на головку плода). В случае ухудшения состояния плода необходимо своевременно решить вопрос об окончании родов путем кесарева сечения (в I периоде родов) или с помощью акушерских щипцов (во II периоде родов). При резко выраженной гипотрофии плода (задержка роста более чем на 6 нед.), а также при недоношенной беременности, если развитие плода соответствует сроку беременности 32 нед. и менее, более бережным является родоразрешение путем кесарева сечения до начала родовой деятельности со вскрытием полости матки в нижнем сегменте продольным разрезом.
Раннее адекватное лечение хронической фетоплацентарной недостаточности и своевременное бережное родоразрешение позволяют существенно снизить перинатальную смертность.
Профилактика фетоплацентарной недостаточности включает санацию очагов инфекции в организме женщины до и во время беременности, исключение вредных воздействий на плод (алкоголь, курение, применение лекарственных средств без рекомендации врача и др.) Важное значение имеет диспансерное наблюдении за беременными с высоким риском развития фетоплацентариой недостаточности в условиях женской консультации и проведение профилактических мероприятий: полноценное питание, богатое белком и витаминами; диатермия околопочечной области и УФ-облучение (по 10 сеансов, процедуры рекомендуется чередовать), назначение лекарственных средств по показаниям (внутривенное вливание 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 0,06% раствора коргликона, внутримышечные инъекции кокарбоксилазы, внутрь пентоксифиллин, эуфиллин, препараты железа и др.).
15. ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА. СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ, ИХ НАРУШЕНИЯ.ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД.
16. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ (ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА, ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПОЗИЦИЯ, ВИД). НАРУЖНЫЕ ПРИЁМЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ При исследовании беременных и рожениц определяют члено- расположение, положение, позицию, вид позиции плода.
ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к го- ловке и туловищу. При нормальном членорасположении плода туловище со- гнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки плода согнуты в тазобед- ренных и коленных суставах и прижаты к животику, руки скрещены на груд- ной клетке Движения плода при водят к кратковременному изменению по- ложения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения.
ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к про- дольной оси матки. Различают следующие положения плода: · Продольное – продольная ось плода совпадает с продольной осью матки. · Поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом. · Косое – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под ост- рым углом.
ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сто- ронам матки. Различают: первую (спинка слева), и вторую (спинка справа) позиции плода. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
ВИД ПОЗИЦИИ - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди - говорят о переднем виде по- зиции, если кзади - о заднем.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - отношение крупной части плода (головки или тазового конца) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.
ПРЕДЛЕЖАЩАЯ ЧАСТЬ - называется крупная часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание). При тазовом предлежании ко входу в таз матери мо- гут быть обращены ягодицы плода (чисто ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное предлежа- ние).
ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение саггитального шва к симфизу и крестцовому мысу. Различают синклитические вставления головки – вертикальная ось головки сто- ит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от симфиза и крестцово- го мыса, асинклитические вставления головки – вертикальная ось головки стоит не строго перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов смещен к симфизу или к мысу. При смещении стреловидного шва к крестцовому мысу диагностируют передний асинклитизм (вставляется передняя теменная кость), если стрело- видный шов располагается ближе к лону – задний асинклитизм (вставляется задняя теменная кость). Нормальным является синклитическое вставление головки. В создании продольного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двига- тельная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. при движениях плода происходит раздражение рецепторов матки, приводящие к ее сокращениям, коррегирующим положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способству- ет образованию продольного положения. Головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространства меньше, чем в дне матки.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ Специальному акушерскому обследованию всегда предшествует
СБОР АНАМНЕЗА, во время которого особое внимание нужно обратить на воз- раст беременной или роженицы. У юных женщин (моложе 18 лет) и у жен- щин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения бере- менности. Необходимо внимательно выслушать и оценить ЖАЛОБЫ , предь- являемые беременной, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности, о состоянии здоровья женщины. Обязательны сведе- ния об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода. Представляют большой интерес для акушера сведения о наследственности пациентки и отца ребенка. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях . Например, перене- сенный в детстве рахит может приводить к деформации костного таза. Ост- рые и хронические инфекционные заболевания в период становления мен- струальной функции у девочек могут приводить к отставанию общего и по- лового развития и способствовать осложненному течению беременности и родов. Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о функции полового аппарата, наличии гинекологических заболеваний, сроке беремен- ности. Подробные сведения о репродуктивной функции помогут прог- нозировать возможность осложнений настоящей беременности и родов и своевременно провести профилактические мероприятия. Важное значение имеет начало и характер половой жизни, время от начала половой жизни до наступления беременности без применения проти- возачаточных средств.
ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ. Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невы- нашиванию беременности, по осложнению течения родов развитием функ- ционально узкого таза. У них часто выявляется наличие сужения и дефор- мации таза. Женщины имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Из- быточная масса тела (ожирение) может быть определена различными спосо- бами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 ра- вен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание бере- меннности) и в родах (аномалии родовой деятельности, кровотечения в по- следовом и раннем послеродовом периодах). Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой ли- нии живота, на нижний конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократи- тельной деятельности матки в родах. Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.
ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА . Сантиметровой лентой из- меряют окружность живота на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90-95 см. У женщин при наличии крупного плода, многово- дия, многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см. Из- меряют высоту стояния дна матки, т.е. расстояние от верхнего края лобко- вого сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стоя- ния дна матки помогают определить срок при недоношенной беременности. При доношенной беременности – для определения предполагаемой массы плода (умножают величину окружности живота на высоту стояния дна матки). Пальпация живота является основным методом наружного акушерского исследования о второй половине беременности и в родах. Методом пальпа- ции определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного слоя, состояние прямых мыщц живота, состояние послеопераци- онных рубцов. При наличии миомы определяют величину и состояние мио- матозных узлов. Для уточнения расположения плода определяют положение, позицию, вид и предлежание плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз,. Пальпацию живота производят по определенному плану, после- довательно применяя приемы наружного исследования.
ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и крупную часть плода, которая находится в дне матки, для чего ладони обеих рук рас- полагают на дне матки. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. При поперечных или косых положениях плода дно матки оказывается "пустым", а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода). С помощью второго приема определяют положение, позицию и вид плода, а также судят о тонусе и возбудимости матки. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной – мелкие части плода. Третьим приемом определяют предлежащую часть плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки и обхватывают предлежацую часть. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазо- вый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода. Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением тре- тьего,. позволяет определить не только характер предлежащей части но и ее местоположение по отношению к плоскости входа в малый таз. Головка мо- жет быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз, фиксированной ма- лым или большим сегментом ко входу в малый таз.
ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА имеет важное значение. Зная размеры таза, мож- но судить о течении родов, о возможных осложнениях в течение родов, о возможности самопроизвольных родов при данном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно изме- ряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Обычно измеряют 3 поперечных и один прямой размеры большого таза. а. Distantia spinarum - 25-26 см б. Distantia cristarum - 28-29 cm в. Distantia trochanterica - 31-32 см г. Сonjugata externa - 20-21 см Можно измерить прямой (11 см) и поперечный (9,5 см) размеры плос- кости выхода из малого таза. Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представ- ление об истинной коньюгате. Из величины наружной коньюгаты (20- 21см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной коньюгаты (11см). Од- нако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем тол- ще кости, тем менее емким оказывается таз и наоборот. Для получения пред- ставления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева: окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см.
АУСКУЛЬТАЦИЮ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА производят во второй половине беременности (начиная с 18-20 недели беременности) и в родах с помощью акушерского стетоскопа. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Частота сердцебиения плода в норме 120-160 уд/мин. Замедление сердцебие- ния плода до 100-110, а также учащение до 160 и более в минуту указыва- ют на внутриутробную гипоксию плода. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. При влагалищном исследовании в 1 триместре беременности опреде- ляют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беремен- ности и особенно перед родами оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к провод- ной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сег- мента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оце- нивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикаль- ный канал проходим для исследующего пальца. Выше плодного пузыря рас- полагается предлежащая часть . Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения при влагалищном иссле- довании предлежащая часть не определяется. Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом к плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой, широкой части полости малого таза, в полости малого таза или на тазовом дне. Исследуют стенки таза: определяют высоту симфиза, наличие или от- сутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие де- формаций боковых стенок таза, пальпируют переднюю поверхность крестца, определяют форму и глубину крестцовой впадины. Измеряют диагональную коньюгату - расстояние между нижним краем сим- физа и выдающейся точкой мыса крестца (13 см). Измерив величину диаго- нальной коньюгаты, врач определяет величину истинной коньюгаты. Для этого из величины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2 см.