Роль жк в профилактике осложнений беременности у женщин с врожденными пороками сердца. принципы профилактики осложнений беременности. возможные осложнения для плода.

ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ. Пороки сердца подразделяют на врождённые и приобретённые. К врождённым порокам сердца от- носятся около 50 нозологических форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, большинство из которых имеет по несколько типов и вариантов. М.П.Чернова (1977) из всех врождённых пороков сердца выделила 9 наиболее часто встречающихся (у 85% больных) и разделила их на 3 группы: -пороки со сбросом крови слева направо; пороки со сбросом крови справа налево; пороки с препятствием кровотоку. Врождённые пороки сердца встречаются гораздо реже приобретённых, их частота не превышает 3- 5% всех пороков сердца у беременных женщин. Приобретённые пороки сердца встречаются у 7-8% бере- менных. 90 % пороков у людей имеют ревматическую этиологию. Ревматизм-системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной ло- кализацией процесса в органах кровообращения. Прогноз течения беременности и родов определяется не только и не столько формой порока, сколько наличием и степенью выраженности сердечной недостаточно- сти, лёгочной гипертензии, нарушений ритма сердца, активностью ревматизма, выраженностью гипоксемии. Ревматизм имеет активную и неактивную фазы и 3 степени активности. Клинические варианты течения ревматизма учтены в классификации А.И. Нестерова. Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца обеспечить кровообращение, соот- ветствующее метаболическим потребностям.

В нашей стране принята классификация хронической сердеч- ной недостаточности Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко: 1 стадия - одышка, сердцебиение, утомляемость появляются после физической нагрузки 2а стадия - признаки недостаточности появляются при легкой физической нагрузке, симптомы мио- генной дилятации сердца, застойные явления в малом круге или в печени 2б стадия - признаки недостаточности постоянны, застой как в малом так и в большом круге кровооб- ращения 3 стадия - выражены необратимые нарушения функций всех органов.

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРО- ТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ Беременность можно рассматривать как функциональную пробу в оценке готовности этой системы к предстоящим родам.

1. Увеличение ОЦК максимально к 26-32 нед. беременности (ОЦП на 35-50%, ОЦЭ на 17-18%) за счёт увеличения сосудистой сети с включением фетоплацентарного кровообращения, ростом массы тела, матки и плода с его эмбриональными образованиями с развитием гиперкинетического типа крово- обращения.

2. С точки зрения воздействия на гемодинамику, гемодилюция обусловливает снижение вязкости кро- ви, но в то же время неблаготворно сказывается на кислородной ёмкости крови.

3. У здоровых женщин в состоянии покоя к 26-32 нед. беременности минутный объём крови увеличи- вается на 32% за счёт физиологической тахикардии и увеличения почти на 30 % УОС

4. Прогестерон, являющийся мышечным релаксантом, во время беременности снижает сосудистый тонус, обеспечивая снижение периферического сосудистого сопротивления.

5. Эстрогены расширяют как коронарные, так и периферические сосуды, непосредственно на миокард и МОС действуют как сердечные гликозиды.

6. Артериальное давление изменяется незначительно. Во втором триместре наблюдается тенденция к некоторому снижению диастолического давления, реже (и в меньшей степени)- систолического

7. Перераспределение крови, связанное с ростом матки, с увеличением её оттока в нижние конечно- сти, сдавлением нижней полой вены уменьшает нагрузку объёмом на сердце.

8. Физиологическая гиперкоагуляция у беременных, рожениц и родильниц, связана с нарастающей иммунологической и тромбопластиновой агрессией со стороны плода:

9. Роды сопровождаются резкими гемодинамическими сдвигами: при сокращении матки объём крови, поступающей к сердцу увеличивается на 300-500 мл, то есть возникает нагрузка объёмом, возника- ют «гемодинамические качели»;.

10. Работа сердца в родах связана не только с физическим напряжением и гемодинамическими колеба- ниями, большое значение имеют болевые и эмоциональные реакции, которые сопровождаются по- вышенным выбросом катехоламинов.

11. В III и раннем послеродовом периоде МОС увеличивается на 20-30% , что объясняется устранени- ем сдавления нижней полой вены и «аутотрансфузией» до 800 мл крови после рождения плода из-за резкого сокращения матки (особенно после извлечения плода при кесаревом сечении).

12. В позднем послеродовом периоде изменения гемодинамики постепенно исчезают: МОС в 1-е сутки после родов как в конце беременности, на 2-3 сутки несколько повышается в связи со становлением лактации и достигает нормальных показателей к концу 2-й недели послеродового периода.

13. КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ ДЛЯ ССС конец второго триместра - максимальное увеличение оцк, сердечного выброса и интенсивно- сти работы сердца. роды - повторный приток 600-800 мл крови к сердцу во время каждой схвати, резкие гемоди- намические сдвиги. послеродовый период ранний и конец первой недели - резкие гемодинамические сдвиги, пе- реполнение кровью сосудов брюшной полости, обострение ревмопроцесса. Критическими периодами обострения ревматизма являются сро- ки беременности до 14 недель, затем с 20 по 32 нед., с 5-6 дня послеро- дового периода.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СО СБРОСОМ КРОВИ СЛЕВА НАПРАВО (50% от всех ВПС) Ø ДМЖП Ø ДМПП Ø открытый аортальный (Боталов) проток. беременность противопоказана Ø при недостаточности кровообращения, Ø легочной гипертензии,

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА СО СБРОСОМ КРОВИ СПРАВА НАЛЕВО Ø тетрада Фалло – сужение легочной артерии, высокий ДМЖП, декстрапозиция аор- ты, гипертрофия правого желудочка. Ø триада Фалло – ДМПП, стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желу- дочка. Ø пентада Фалло – тетрада + ДМПП Ø синдром Эйзенменгера - ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желужочка. Ø транспозиция магистральных сосудов при всех этих пороках беременность противопоказана!!!

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ПРЕПЯТСТВИЕМ КРОВОТОКУ Ø коарктация аорты беременность противопоказана !!! Ø стеноз устья аорты ( клапанный, надклапанный, подклапанный). Ø стеноз устья легочной артерии беременность противопоказана при недостаточности кровообращения.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ: - Активном ревматическом процессе, особенно при остром и подостром течении заболевания. Сохране- ние беременности противопоказано, когда после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. При минимальной активности процесса (I степень активности) по настоянию женщины беременность может быть сохранена, но лечебные возможности в первом триместре крайне ограничены . - При митральном стенозе, если с самого начала её отмечаются признаки недостаточности кровооб- ращения или ревматической активности, ухудшает прогноз, мерцательная аритмия, лёгочная гипер- тензия и тромбоэмболические осложнения в недавнем прошлом. - Беременность абсолютно противопоказана женщинам с плохим результатом операции, рестенозом или неадекватной комиссу- ротомией, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой лёгочной гипертензии, рецидиве ревиокардита, сочетании митрального порока со стенозом устья аорты или трикуспидальным пороком. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается тяжёлая стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению. - При недостаточности митрального клапана с атрио- и кардио- мегалией, всегда сопровождающихся недостаточностью кровооб- ращения, а нередко и мерцательной аритмией, а также при остро развившейся недостаточности митрального клапана. - При наличии минимальных признаков сердечной недостаточности при аортальном стенозе. - При протезированном аортальном клапане. - У женщин с комплексом Эйзенменгера в связи с высокой материнской (52%) и перинатальной (33 про- мили) смертностью. - При всех формах порока Фалло. - Больным с врождёнными пороками сердца со сбросом крови слева направо и недостаточностью крово- обращения даже 1 или II А ст. и лёгочной гипертензией. - При дёфекте межпредсердной перегородки женщинам, у которых порок протекает с не- достаточностью кровообращения, выраженным цианозом, лёгочной гиперволемией, лё- гочной гипертензией, кардиомегалией. - При наличии недостаточности кровообращения, лёгочной гипертензии или сброса крови справа налево у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. - При незаращении артериального протока при наличии недостаточности кровообраще- ния, лёгочной гипертензии, сбросе крови справа налево или бактериальном эндокардите. - Транспозиции магистральных сосудов. - При выраженных формах врождённых пороков с препятствием кровотоку, когда повы- шение минутного объёма крови требует максимального увеличения работы гипертрофи- рованных отделов сердца, беременность не только ухудшает состояние женщины, но и связана с риском для её жизни. - При коарктации аорты. - Стенозе лёгочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Стеноз митрального клапана ( 54%) – развивается вскоре после перенесенного вальвулита, признаки стеноза проявляются через 1-2 года при сужении отверстия клапана на 60% , т.е. до 2 см2 ( в норме 6-7 см2), развивается легочная гипертензия, недостаточность митрального клапана (5-6%). Аортальный стеноз (4-5%) – в норме аортальное отверстие 3,5-2,6 кв.см. Признаки стеноза проявляются при его уменьшении до 0,75 см2 Недостаточность клапана аорты (11-12%) Пороки трёхстворчатого клапана (10-16%) Пороки пульмонального клапана (1-2%) Легочная гипертензия – одно из наиболее опасных осложнений пороков сердца у беременных. Леталь- ный исход у пациенток с гипертензией в малом круге кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высок. По уровню давления в легочной артерии выделяют 4 стадии легочной гипертензии: 1 стадия -25-34 мм рт ст 2 стадия -35-59 мм рт ст 3 стадия -60-89 мм рт ст 4 стадия –выше 90 мм рт ст

ВЛИЯНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕ- МЕННОСТИ. Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность способствует формированию осложнений беременности. Наиболее типичные осложнения беременности Особенности терапии при наличии порока сердца 1. Самопроизвольный аборт; 2. Преждевременные роды; Токолитики противопоказаны (развитие сердечной не- достаточности, гипокалиемии, аритмии, артериальной гипотензии), особенно при тяжёлой сердечно- сосудистой патологии. При необходимости назначения, одновременно, для ускорения развития плода, назна- чают кортикостероиды. 3. Ранние гестозы; 4. Поздние гестозы; 5. Хроническая фетоплацентарная недостаточность; 6. Внутриутробная гипотрофия и гипоксия плода; 7. Внутриутробные пороки развития, особенно при наличии врождённого порока сердца у матери; 8. Фетопатии при наличии активного ревматического процесса, в том числе от активной противоревматиче- ской терапии, в период органогенеза. Лечение без назначения токолитиков, особенно при тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Важно, чтобы женщина с пороком сердца обратилась в женскую консультацию до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза и определения возможности пролонгирования беременности вне зависимости от состояния беременную необходимо госпитализировать в терапевтический стационар. После дообследования на основании только состояния сердечной патологии устанавливается риск беременности и родов (Л.В. Ванина, 1972). К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма. Для II степени характерны начальные симптомы сердечной нед статочности и активная фаза ревматизма (I стадия); для III степени-признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, лёгочная гипертензия II стадии; к IV степени-признаки левожелудочковой или тотальной не- достаточности, наличие IIIстепени активности ревматизма, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочная гипертензия III стадии. Продолжение бере- менности следует считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении беременности и родов. При III и IV степени риска беременность следует считать противопоказанной. Степень риска может расти с увеличением срока беременности, что можно объяснить ухудшением функционального состояния миокарда, обострением ревматического процесса, а также с особенностями центральной гемодинамики в различ- ные сроки беременности. При соответствующем лечении (медикаментозное, хирургическая коррекция порока) можно не только предупредить увеличение риска, но и добиться его снижения, например, после митральной комиссуротомии с отличным результатом. Повторная обязательная госпитализация в 28-30 недель для проведения кардиальной терапии в пе- риод наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце. Дородовая госпитализация за 3 недели до сро- ка родов необходима для решения вопроса о способе родоразрешения и подготовки к родам. Появление признаков недостаточности кровообращения или активности ревматизма служит показанием к госпита- лизации в любом сроке беременности.

ВЛИЯНИЕ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. 1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; 2. Быстрые и стремительные роды; 3. Патологическая кровопотеря в родах (не только за счёт нарушения тонуса миометрия, но и за счёт застойных явлений в матке, коагулопатии в связи с нарушением функции печени); 4. Недоношенность новорожденного; 5. Интранатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, родовая травма;

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Не форма порока сердца или заболевания миокарда определяют решающую роль в выборе способа родоразрешения, а функциональное состояние сердца. Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится преимущественно через естественные родовые пути. l В ведении самопроизвольных родов требуется, наряду с акушером-гинекологом, участие кардиолога и анестезиолога. Важен мониторный режим функции сердечно- сосудистой системы матери и плода, определение рН и газов крови в динамике. l В период предвестников родов показана терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, улучшение метаболических про- цессов в миокарде: витамины В), Вв. С, кокарбоксилаза. рибоксин. l При сердечной недостаточности с началом родов вводятся сердечные гликозиды с повторением через 6-8 ч, 40% раствор глюкозы. Легочная гипертензия (врожден- ные пороки, митральный стеноз) является показанием для введения но-шпы, папа- верина. l Возможно родоразрешение женщин с пороками сердца на левом боку, что снижает нагрузку на сердце и предупреждает сдавление маткой нижней полой вены. l Периодически проводится оксигенотерапия, а в оборудованных специализирован- ных учреждениях роды полностью проходят в условиях ГБО. l Во II периоде родов идеальным было бы для всех рожениц с заболеваниями сердца выключение потуг с помощью акушерских щипцов, но многочисленные осложне- ния после этой операции у матери и плода не позволяют ее рекомендовать. Многие считают, что кесарево сечение представляет собой более бережное вмешательство для плода, чем акушерские щипцы, тем более полостные, как это показано при за- болеваниях сердца. Поэтому в современном акушерстве практически устранены так называемые "плановые акушерские щипцы", за исключением отдельных видов экстрагенитальной патологии, в том числе и заболеваний сердца. Кесарево сечение рекомендуется по следующим показаниям l недостаточность кровообращения IIВ - III степени l ревмокардит в фазе активного течения II - III степени l выраженный митральный стеноз l септический эндокардит l коарктация аорты с высокой артериальной гипертонией или начинающимся рас- слоением аорты l стойкая мерцательная аритмия l инфаркт миокарда l рестеноз и другие неудовлетворительные результаты операций на сердце l сочетание заболеваний сердца с акушерской патологией В.Н.Серов и соавт. (1977) перечисляют состояния, при которых кесарево сечение противопоказано: тяжёлая декомпенсация при кардиомегалии, циррозе печени, тяжёлом расстройстве сердечного ритма, сложных врождённых пороках синего типа, крайней степени лёгочной гипертензии. Таким больным бе- ременность противопоказана, а родоразрешение лучше производить в условиях гипербарической окси- генации. Прогноз обычно неблагоприятный. Роды следует проводить при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и развития отёка лёгких. Необходимо проведение, особенно у декомпенсированных больных, специальной терапии: постоянная оксигенация, внутривенное введение в конце I периода ро- дов 0,5-1мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы и 4 мл 55 раствора аскорбино- вой кислоты. При наличии лёгочной гипертензии также показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфил- лина в 10 мл раствора глюкозы. У больных с объёмной перегрузкой сердца введение жидкости следует свести к минимуму. При наличии декомпенсации кровообращения роды лучше вести в полусидячем по- ложении для уменьшения притока крови из нижних конечностей, улучшения дыхания при наличии за- стоя в малом круге кровообращения. Щадящим также является положение на боку для замедления де- компрессии нижней полой вены. . Серьёзного подхода требует ведение III и раннего послеродового периода, в связи с возникающей объ- ёмной нагрузкой на сердце. Необходимо использовать факт депонирования части крови в брюшной по- лости. При пороках сердца с повышенным сердечным выбросом (митральная, аортальная недостаточ- ность) класть тяжесть на низ живота неоходимо для обеспечения достаточного притока крови к сердцу. Обязательна профилактика кровотечения в конце II, III периоде родов (окситоцин, метилэргометрин). В послеродовом периоде существуют критические периоды: с первых часов до 3-5 суток, когда нарас- тают явления сердечной недостаточности, к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. При недостаточности кровообращения II-III ст. кормление ребён- ка грудью противопоказано.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЁКЕ ЛЁГКИХ. · сидячее положение со спущенными ногами; · жгуты на конечности (венозные); · вдыхание увлажнённого через 70% спирт кислорода или в/в введение 96% спирта на 40% растворе глюкозы; · морфин 15мг или пантопон 20мг в/венно; · дипразин, димедрол или супрасти в/в; · дроперидол 2,5-5мг или седуксен 10мг в/в; · нитроглицерин под язык (3-4 табл. в течение часа) или в/в; · лазикс или фуросемид 20-40мг в/в; · гигроний 50мг или пентамин 50мг в/в; · эуфиллин 2,4%-10мл в/в; · преднизолон 60мг в/в (не всегда); · в тяжёлых случаях-интубация и ИВЛ.