Инфекционные заболевания у новорожденных

Внутриутробное инфицированиенередко приводит к заболеванию новорож­денных. Клиническое проявление заболевания зависит от возбудителя, вре­мени и пути инфицирования. Инфекций, передающихся от матери к плоду, существует больше, чем включено в традиционную аббревиатуру TORCH (см. Внутриутробная инфекция).

Цитомегаловирусная инфекция. Клиническая картина у новорожденных характеризуется значительным полиморфизмом симптомов. Наряду с острым течением заболевания, проявляющимся ранним появлени­ем желтухи, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, выявля­ются случаи бессимптомного течения, для которых характерна лишь легкая неврологическая симптоматика. При этом такие осложнения, как сенсорная глухота, грубая задержка нервно-психического развития ребенка, выявляют­ся в более поздние периоды жизни.

У новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией виру-

сы обнаруживаются в моче, слюне, спинномозговой жидкости. Для диагнос­тики необходимо собрать слюну в емкость со средой для культивирования вируса. Мочу и другие материалы следует посылать в лабораторию в охлаж­денном виде.

С целью диагностики проводится определение специфических ЦМВ-антител класса IgM. Кроме того, используется электронно-микроскопичес­кое исследование слюны, осадка мочи или ткани печени. Наличие частиц вируса подтверждает диагноз.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Назначе­ние ганцикловира новорожденным положительного результата не дало. Для уменьшения выраженности виремии рекомендовано использовать специфи­ческий антицитомегаловирусный иммуноглобулин по схеме.

Простой герпес. Известны 2 серотипа простого герпеса: I и II.

Клинически заболевание может протекать бессимптомно (очень редко), с локализованными поражениями кожи или глаз. Диссеминированный про­цесс может проявляться признаками, характерными для сепсиса. Для изо­лированного поражения ЦНС характерны лихорадка, вялость, плохой аппе­тит, гипогликемия, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбуди­мости, за которым следуют не купирующиеся фокальные или генерализо­ванные судороги.

Везикулярные элементы на слизистых оболочках и коже являются важ­ным доказательством заболевания.

Для диагностики заболевания исследуют содержимое везикул или по­врежденных участков кожи в мазке по Тзанку для выявления гигантских многоядерных клеток или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса.

Лечение — при всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированное поражение кожи, обязательно назнача­ется "Ацикловир".

При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или оф-тальмогерпесе ацикловир вводят в дозе 60—90 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточная доза делится на 3 введения через каждые 8 ч. Длительность курса не менее 14 дней.

При изолированном поражении кожи — доза 30 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточную дозу делят также на 3 введения. Курс лечения 10-14 дней.

В комплексной терапии используют реаферон в дозе 100—150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней в свечах, иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител.

Определение уровня противогерпетических антител у матери и ребенка не имеет диагностической ценности.

Токсоплазмоз. При позднем заражении, когда первые симптомы выявляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализован­ного процесса с интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией.

Диагностика: выявление возбудителя в нативном или окрашенном по Романовскому—Гимзе препарате осадка спинномозговой жидкости после центрифугирования, в периферической крови, моче, мокроте; проведение серологической пробы Себина—Фельдмана или кожной пробы с токсоплаз-мином.

Для лечения токсоплазмоза используют пириметамин в комбинации с сульфаниламидными препаратами.

Сульфадимезин назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, пириметамин (хлорифин) — 25 мг 2 раза в сутки. Проводят 2—3 курса по 7—10 дней с перерывами 10 дней.

Листериоз. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушением мозго­вого кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (менин-геальные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизи­стой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом иссле­довании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Лечение проводят антибиотиками (ампициллин).

Краснуха. Диагноз краснухи у новорожденного ставится на основании клинических симптомов и лабораторных данных (выделение вируса из мочи и фарингеального секрета). Важным диагностическим тестом является выяв­ление специфических краснушных IgM-антител в крови новорожденного.

Специфической терапии нет.

Инфекционные заболевания новорожденных бактериальной этиологии. Кбактериальным инфекционным заболеваниям новорожденных относятся болезни кожи, мастит, омфалит, пневмония, конъюнктивит, сепсис и ме­нингит, реже — артрит и остеомиелит. Источниками инфекции могут быть больные мать, персонал, новорожденные, плохо обработанный инструмен­тарий. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных детей харак­теризуются наличием местных признаков воспаления различной степени выраженности, симптомокомплексом инфекционного токсикоза, наличием изменений, характерных для воспалительного процесса, в общем и(или) биохимическом анализах крови, общем анализе мочи (при инфекции орга­нов мочевыводящей системы), спинномозговой жидкости (при нейроинфек-ции), выявлением патологии при тех или иных инструментальных методах обследования (УЗИ, рентгенография и др.).

Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями кожи являются стафилодермии (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, псевдофурункулез Фигнера, мастит но­ворожденных, некротическая флегмона новорожденных).

При везикулопустулезе на коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до не­скольких миллиметров, заполненные прозрачным, а затем мутноватым содер­жимым вследствие воспаления в устьях меракринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2—3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

При пузырчатке новорожденных на фоне эритематозных пятен появля­ются пузырьки до 0,5—1 см в диаметре, с серозно-гнойным содержимым, с незначительно инфильтрированным основанием и венчиком гиперемии во­круг пузыря и находящиеся в разных стадиях развития. После вскрытия пузырьков образуются эрозии. При злокачественной форме пузырчатки появляются фликтены (пузыри преимущественно больших размеров —

до 2—3 см в диаметре). Кожа между отдельными пузырями может слущи-ваться. Общее состояние новорожденного тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Эксфолиативный дерматит Риттвра вызывается госпитальными штам­мами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин эксфолиатин. В конце 1-й — начале 2-й недели жизни появляются покраснение, мокнутие кожи, образуются трещины в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Яркая эритема быстро распространяется на кожу живота, туловища, конеч­ностей, где впоследствии появляются вялые пузыри, трещины, слущивается эпидермис и остаются обширные эрозии. Общее состояние больных тяже­лое. Через 1—2 нед от начала заболевания вся кожа новорожденного стано­вится гиперемированной, на больших участках образуются эрозии вследст­вие скопления экссудата под эпидермисом. Затем эпидермис отслаивается, присоединяются симптомы обезвоживания организма. При благоприятном исходе заболевания эрозивные поверхности эпителизируются без образова­ния рубцов или пигментации.

Псевдофурункулез Фигнера может начинаться так же, как и везикулопус-тулез, с последующим распространением воспаления на всю потовую желе­зу. Характеризуется появлением подкожных узлов до 1—1,5 см в диаметре багрово-красного цвета, в центре которых в дальнейшем появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация — кожа волосистой части голо­вы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей.

Мастит новорожденных обычно развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется увеличением и ин­фильтрацией одной молочной железы, гиперемия кожи над железой может появляться несколько позже, однако без лечения усиливается; возникает флюктуация. Пальпация болезненна, из выводных протоков железы спон­танно или при пальпации выделяется гнойное содержимое.

Одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ново­рожденных является некротическая флегмона, которая начинается с появле­ния на коже плотного на ощупь красного пятна. Очаг поражения быстро распространяется, при этом гнойное расплавление подкожной клетчатки опережает скорость изменения кожи за счет богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. В альтеративно-некротической стадии через 1—2 дня пораженные участки кожи приобретают багрово-си­нюшный оттенок, в центре отмечается размягчение. В стадии отторжения происходит омертвение отслоенной кожи, после ее удаления возникают раневые поверхности с подрытыми краями и гнойными карманами. В стадии репарации происходят развитие грануляций и эпителизация раневой поверх­ности с последующим образованием рубцов.

Среди стрептодермий наиболее часто встречаются рожистое воспаление (появление очага локальной гиперемии неправильной формы с фестонча­тыми краями, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, отграничитель-ный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, поражение бы­стро распространяется на другие участки кожи) и интертригинозная стреп-тодермия (резко отграниченная гиперемия за ушами и в естественных складках с трещинами, фликтенами, сменяющимися впоследствии отрубе-видным шелушением).

Лечение заключается в удалении гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70 % растворе спирта, местной обработке 1—2 % спиртовыми

растворами анилиновых красителей, применением гигиенических ванн с дезинфицирующими средствами (раствор калия перманганата 1:10 000), целесо­образно проведение УФО. При ухудшении общего состояния ребенка, наличии инфекционного токсикоза показана антибактериальная терапия, при возник­новении инфильтрации и флюктуации — консультация детского хирурга.

Среди заболеваний слизистых оболочек у новорожден­ных чаще всего наблюдаются конъюнктивиты. При конъюнктивитах, как правило, отмечаются двустороннее поражение с гнойным отделяемым, отек и гиперемия конъюнктивы и век. Лечение определяется типом возбудителя инфекционного процесса (стафилококки, хламидии, гонококки и др.).

Особо следует выделить инфекционные заболевания пупоч­ной ранки. Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При этом состояние новорожденного ребенка обычно не нарушено, изменений в анализе крови нет, пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3—4 раза в сутки 3 % раствором пере­киси водорода, затем 70 % раствором этилового спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

При гнойном омфалите заболевание начинается обычно к концу 1-й недели жизни с катаральных изменений в области пупочной ранки, затем появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы инфекционного поражения пупочных сосудов. При тром­бофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. В случае тромбартериита пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, при этом на дне пупочной ранки может появляться гнойное отделяемое. Помимо местной обработки, обязательно проведение антибактериальной терапии.

Наличие инфекционного очага любой локализации обусловливает не­обходимость исключить у данного ребенка сепсис, при этом тактика лечения новорожденного с локализованным гнойно-воспалительным заболеванием должна быть комплексной.

Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным забо­леванием детей в период новорожденное™. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомо-физиологическими особен­ностями организма, незрелостью систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Инфицирование новорожденного может произойти в анте-, интрана-тальном или раннем неонатальном периодах. В зависимости от срока ин­фицирования различают внутриутробный и постнатальный сепсис. Одним из факторов, способствующих развитию сепсиса у новорожденных, является проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка и в пер­вые дни жизни. Недоношенность и незрелость представляют собой благо­приятный фон для развития септического процесса.

При сепсисе у новорожденных детей входными воротами инфекции чаще всего являются пупочная ранка, кожный покров и слизистые оболоч­ки, травмированные в месте инъекций, катетеризации, интубаций и т.д., кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза. При невозможности установить входные ворота инфекции диагностируют крип-тогенный сепсис.

По клинической картине сепсис новорожденных иногда бывает трудно дифференцировать от патологических состояний неинфекционной природы. Отмечается нестабильность температуры тела (гипо- или гипертермия). До­полнительными признаками могут быть вялое сосание или отсутствие соса­тельного рефлекса, срыгивания и рвота, учащение и разжижение стула, вздутие живота, апноэ, респираторный дистресс-синдром (признаки дыхательной не­достаточности), периоральный и периорбитальный цианоз, гепатоспленомега-лия (увеличение печени и селезенки), желтуха, мраморность кожи, вялость, гипотония, судороги. Выбухание, напряженность переднего (большого) род­ничка и ригидность затылочных мышц у новорожденных детей не являются надежными признаками (обязательными симптомами) менингита. Наиболее тяжелая форма — молниеносный сепсис (септический шок). Для недоно­шенных детей более типично подострое (затяжное) течение сепсиса.

При подозрении на сепсис необходимо:

• провести микробиологические исследования с посевом на стериль­
ность и окраской по Граму крови, спинномозговой жидкости, мочи,
отделяемого из трахеи и инфекционных очагов. Положительные ре­
зультаты посева крови на инфекцию у ребенка, с клиническими
проявлениями гнойно-воспалительного заболевания, инфекционного
токсикоза, а также характерные изменения лабораторных показателей
и изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, по­
зволяют врачу подтвердить диагноз сепсиса;

• провести исследование спинномозговой жидкости: окраска по Граму,
определение количества клеток, содержания белка, глюкозы. Жид­
кость может быть мутной в результате пролиферации бактериальных
клеток в отсутствие плеоцитоза. Отсутствие каких-либо патологичес­
ких изменений в спинномозговой жидкости при первой люмбальной
пункции встречается менее чем у 1 % новорожденных с менингитом.
Низкий уровень глюкозы и повышение количества полиморфно-ядер­
ных лейкоцитов возможно при внутрижелудочковом кровоизлиянии.
Для подтверждения вентрикулита у детей с гидроцефалией может
потребоваться пункция желудочков мозга;

• провести исследование аспирата из трахеи. Наличие лейкоцитов и
бактерий в аспирате из трахеи в первые часы жизни позволяет пред­
положить внутриутробное инфицирование;

• определить количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической
крови, лейкоцитарную формулу. Отсутствие изменений этих показа­
телей не исключает полностью диагноз сепсиса. Лейкопения и ней-
тропения (увеличение доли юных форм) с соотношением незрелых
форм и общего числа нейтрофилов более 0,2 позволяет предположить
сепсис, но может встречаться и у недоношенных новорожденных из
группы высокого риска (подвергшихся тяжелому родовому стрессу).
Тромбоцитопения может встречаться при сепсисе как в случае раз­
вития ДВС-синдрома, так и без него. Скорость оседания эритроцитов
при сепсисе может увеличиваться более 15 мм/ч, однако этот признак
не является обязательным;

• провести рентгенографию грудной клетки. Рентгенологическая кар­
тина при пневмонии может быть сходной с таковой при болезни
гиалиновых мембран;

24 - 275

• исследовать мочу: микроскопия и посев с определением чувствитель­
ности обнаруженной микрофлоры к антибиотикам;

• выполнить лимулюс-лизат-тест, который позволяет верифицировать
наличие эндотоксинемии при сепсисе, вызванном грамотрицательной
условно-патогенной флорой, особенно при госпитальных инфекциях,
развившихся после первой недели жизни.

Тактика лечения новорожденного с сепсисом заключается в организа­ции оптимального ухода и кормления, назначении рациональной антибакте­риальной терапии (стартовая схема предполагает использование цефалоспори-нов второго поколения в сочетании с аминогликозидами в возрастных дози­ровках, далее смена антибиотиков проводится в соответствии с результатами микробиологических исследований и с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; при менингите необходимо учитывать способность антибиотиков проникать через гематоэнцефалический барьер); проведении необходимой посиндромной терапии — коррекция имеющихся синдромов дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности, гематологических нарушений (наиболее часто ДВС-синдром, анемия, тромбоцитопения), неврологических синдромов; проведении адекватной гидратационной терапии с целью дезинтокеикации, частичного или полного парентерального питания, при необходимости вос­полнения объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений. С целью иммунокоррекции наиболее показа­ны переливание свежезамороженной плазмы (при идентификации возбуди­теля — гипериммунной), лейкоцитной массы. Необходимы также поддержа­ние и коррекция нормального биоценоза кишечника на фоне и после проводимой антибактериальной терапии (назначают бифидум- или лакто-бактерин по 5 доз 2—3 раза в день, а также используют поливалентный пиобактериофаг или моновалентные бактериофаги — стрептококковый, ста­филококковый, синегнойный, клебсиеллезный, коли-протейный и т.д.).