Акушерские родоразрешающие операции

Кожно-головные щипцы Иванова— Гаусса(рис. 25.42). Показания: кровоте­чение при частичном предлежании плаценты, не прекращающееся после излития вод.

Условия: 1) головное предлежание; 2) мертвый плод; 3) соответствие между размерами плода и таза; 4) раскрытие зева матки не менее чем на 2—3 см.

Техника операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит влагалищное исследование и, убедившись в наличии условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемни­ком. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специаль­ным инструментом. Роженицу помещают на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блок у ножного конца кровати; к бинту подвешивают груз 400—500 г. При влечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответ­ствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок.

Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плацен­ты), к скорому рождению плода.

Метрейриз.Это операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резино­вый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным изото­ническим раствором хлорида натрия. Введенный баллон спо­собствует постепенному расши­рению шейки матки.

Показания: 1) поздний искусственный аборт по меди­цинским показаниям; 2) не­полное предлежание плаценты при несильном кровотечении; 3) преждевременное или ран­нее излитие вод при попере­чном положении плода и недо- Рис. 25.42.Наложение кожно-головных

щипцов по Иванову—Гауссу.

ношенной беременности.

23 - 275

Условия: открытие зева на 3—4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара), в отсутствие признаков внут-риматочной инфекции.

Техника операции. Перед операцией метрейринтер заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы проверить его целость. Потом раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде сига­ры, с помощью корнцанга вводят в полость матки. Эти манипуляции вы­полняют при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и захвате шейки пулевыми щипцами. После введения метрейринтера за внут­ренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия через отводную трубку. После наполнения метрейринтера отводную трубку закры­вают зажимом и к ней подвешивают груз (до 400 г). Введенный метрейрин­тер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

• Плодоразрушающей операцией (эмбриотомия) называется любая опе­рация, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Основным условием их производства в современных условиях является наличие мертвого плода, однако в крайне исключительных ситуациях эти операции следует предпочесть и при живом плоде. В таких случаях речь идет о тяжелых, несовместимых с жизнью или имеющих крайне неблагоприят­ный постнатальный прогноз, пороках развития плода (например, выражен­ные формы гидроцефалии). Кроме того, эмбриотомия производится в экс­тремальных условиях для спасения жизни матери.

Каждая эмбриотомия в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как она, как правило, свидетельствует о недоста­точной профилактической работе женской консультации (например, несвое­временная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положе­нием плода), запоздалой диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов.

Разработаны типичные плодоразрушающие операции. К ним относятся краниотомия, клейдотомия, декапитация плода, эвисцерация, спондилото-мия, а также эвентерация и экзентерация (эвисцерация).

Краниотомия.Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания к краниотомии:

1) несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2) неправильное вставление и предлежание головки (передний вид
лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав­
ление);

3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразре-
шения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца

и др.);

4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом
предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к
краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена
другим путем, например кесаревым сечением.

Условия для краниотомии:

1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;

2) таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый
таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигури­руется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскры­тие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

Техника операции: 1) операцию начинают после введения ши­роких зеркал и проводят под контролем зрения; 2) головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап — прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло (рис. 25.44).

Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе

23*

Рис. 25.43. Перфорация предлежащей головки.

Рис. 25.44. Перфораторы, а — Феноменова; б — Бло.

рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4—5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Второй этап —разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необ­ходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию.

На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же про­изводят операцию краниоклазии (см. далее). Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, остав­ляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который пере­кидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300—500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения

Рис. 25.45. Краниокласт Брауна.

Рис. 25.46. Краниоклазия.

кожно-головных щипцов по Уилт—Иванову. Эта операция позволяет уско­рить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим за­щищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво­рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчи­ваются с помощью краниоклазии.

Третий этап -— краниоклазия. Краниоклазией называется операция из­влечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с по­мощью специального инструмента — краниокласта.

Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соот­ветствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неров­ности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для

ны сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечньш запор⁴).

Техника краниоклазии. Операция краниоклазии состоит из че­тырех моментов: 1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение головки; 4) снятие краниокласта. Первой под контролем "полуруки", введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в полость черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают помощнику. Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным считается такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде). После удаления зеркал окон-чатую ложку наружной ветви вводят также под контролем "полуруки" в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения вто­рой ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения краниокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракций при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции на­ложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Кра-ниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. При извлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемы защиты промежности.

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть сал­феткой и немедленно вынести из операционной.

Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мо­чевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси­стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введе­ние широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Краниотомия последующей головки.Если попытка извлечь плод при тазовых его предлежаниях не удается и плод погиб или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить даль­нейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией (рис. 25.47).

Техника операции. Помощник оттягивает за ножки туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверс­тие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки произ­водят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

Рис. 25.47.Перфорация последующей головки. Рис. 25.48.Клейдотомия.

Клейдотомия.Операция рассечения ключиц предназначена для умень­шения объема плечевого пояса. Техника операции была разработана Н.Н.Феноменовым, который и предложил ее название.

Показания. Операция выполняется только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовом канале и в результате рождение плода приостанавливается. Такое осложнение чаще всего наблюдается в родах при тазовом предлежании, но встречается и при головных предлежаниях.

Техника операции. Сначала при помощи 4 пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса и отноше­ние его к плоскостям таза (рис. 25.48). Затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова производят пересечение ключицы вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса настолько (2,5— 3,0 см), чтобы устранить препятствие для его продвижения. Если этого недостаточно, то клеидотомию производят с противоположной стороны. Это в свою очередь позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5—3,0 см. Операция клейдотомии крайне проста и обычно не сопровож­дается травматизацией родовых путей. В современных условиях использует­ся весьма редко, причем чаще применяется в качестве вспомогательного вмешательства при декапитации плода, а не как самостоятельная операция.

Декапитация (обезглавливание) плодапоказана при запущенном попере­чном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделе-

нию головки от туловища плода и последующему их поочередному из­влечению.

Рис. 25.49. Декапитация.

Из всех предложенных модифи­
каций декапитации наиболее рацио­
нальной, простой и безопасной яв­
ляется операция обезглавливания при
помощи декапитационного крючка
Брауна по Чудановскому (рис. 25.49).
Перед началом операции производят
влагалищное исследование, в ходе
которого убеждаются в доступности
шеи плода. При выпавшей ручке
предлагают ассистенту оттягивать ее
вниз и вправо при первой позиции
или вниз и влево при второй пози­
ции до тех пор, пока плечевой пояс
и шея плода не опустятся ниже и
шея не станет доступной пальпации.
После этого рукой (при первой по­
зиции — правой, при второй пози­
ции — левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы
I палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а
указательный — на задней. Затем ножницами подсекают кожу на шее плода
и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогну­
тый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и, когда дости­
гается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки пооче­
редно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Наруше­
ние целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом. В за­
ключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки,
введенной во влагалище. *

После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение тулови­ща проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку. В отли­чие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. Для ее извлечения рекомендуются следующие способы: 1) комбинирован­ный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внут­ренней руки, введенными в рот, производят извлечение; 2) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области;' а два пальца внутренней руки также вводят в рот и извлечение производят при одновре­менном давлении на головку сверху, в надлобковой области; 3) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов — извлечение. При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. Третий способ извле­чения отсеченной от туловища головки признан лучшим. По окончании

операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Эвисцерация, спондилотомия.Рассечение позвоночника (спондилото-мия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) из брюшной или грудной полости (достаточно освободить одну из них) применяют в тех случаях, когда шея плода недоступна или труднодоступна. Для вхождения в грудную полость ножницами рассекают ребро, а для вхождения в брюшную полость — брюшную стенку. При невыпавшей ручке манипуляцию осущест­вляют после введения широких зеркал, при выпавшей — под контролем руки, введенной во влагалище. Внутренние органы (печень с кишечником, легкие) удаляют через перфорационное отверстие, захватывая их при этом абортцангом или костными щипцами. Рассечение позвоночника производят ножницами, введенными в перфорационное отверстие. Возможно наруше­ние целостности позвоночника и при помощи декапитационного крючка, однако данный способ считается не лучшим, так как высока вероятность смещения туловища плода. Затем под контролем зрения рассекают ножни­цами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и нож­ной концы плода.

Трудности при производстве эмбриотомии возникают в случае неболь­шого раскрытия маточного зева, отечности ручки, узости влагалища, недо­ступности шеи плода. При наличии экстренных показаний к операции и малом раскрытии маточного зева прибегают к двустороннему его рассече­нию. При выпавшей ручке ее следует оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу и шее плода. Если шея плода все же остается труднодо­ступной, следует, отказавшись от обезглавливания, произвести рассечение позвоночника с последующим извлечением внутренних органов из грудной или брюшной полостей.

Во избежание травматических повреждений (включая разрыв матки) при проведении плодоразрушающих операций необходимо придерживаться сле­дующих правил: 1) не следует сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) нельзя отталкивать головку, для того чтобы облегчить захват шеи плода; 3) нельзя производить манипуляции без контроля зрения или руки; 4) не рекоменду­ется вводить крючок Брауна поверх шеи (а не подкожно) и сильно тянуть за его рукоятку. Также категорически запрещается отсекать выпавшую ручку ввиду того, что это значительно осложняет ход эмбриотомии.

Прогноз эмбриотомии для роженицы зависит от исходного состояния (до операции) и при осторожном ее выполнении в целом благоприятен. Производство осмотра шейки матки в зеркалах и контрольного ручного обследования стенок полости матки позволяет своевременно диагностиро­вать возможные осложнения (разрыв матки).

Глава 26

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННОГО