Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании са­гиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

Рис. 25.24. Захват головки щипцами при заднем виде лицевого предлежания.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки за­вершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция нало­жения полостных щипцов значи­тельно труднее, чем типичных. Не­которые иностранные авторы ре­комендуют предварительное ис­правление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракций) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой пози­ции, переднем виде.Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент — введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напо­миная ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки.

Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент — замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент — тракции. Тракции вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракции кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой по­зиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки — вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов — в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракции книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разги­бание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент — снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая — ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй по­зиции, переднем виде.Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент — введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуж­дающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали — против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент — замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся. При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент — тракции. Тракции делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракции книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылоч­ный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент — снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой по­зиции, заднем виде.Так как стреловидный, шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Произ­водят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй по­зиции, заднем виде.Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая — "блуждающей" и располагается в пра­вом переднебоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при ис­пользовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком по­перечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона—Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то един­ственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов — в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку — в левый заднебоковой отдел таза, а правую — в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки распола­гаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбо­родку, а ведущая точка (малый родничок) — к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установ­лением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично — в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую — в правый заднебоковой отдел таза (стаци­онарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая — лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому пра­вильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фикси­руется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

• После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно
если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение
плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки
для выяснения ее целостности.

• Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр
шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их
целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотече­
ния в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внут­
ривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора
метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

25.6.2. Возможные затруднения при операции наложения акушерских щипцов

При введении ложек затруднения могут возникнуть в результате неподготов­ленности родовых путей и узости влагалища. В этих случаях показаны наркоз и рассечение промежности (лучше срединно-латеральная эпизиотомия).

Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается вглубь. Это затруднение может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что гораздо опаснее, в его свод. Необходимо тотчас прекратить введение ложки и выяснить причину; вводить ложку следует всегда под контролем пальцев. Затруднения во время введения ложек могут быть обусловлены значительной конфигурацией головки.

Препятствие может возникнуть и при неправильном введении ложек аку-

шерских щипцов, когда преждевременно (до прилегания ложки к теменному бугру при затылочном предлежании) опускают рукоятку и верхушки ложек упираются в поверхность головки, а не обходят ее.

Если рядом с плотно стоящей в тазе головкой плода имеется выпавшая ручка или пуповина, то следует избегать их захвата ложками щипцов.

Могут встретиться трудности при замыкании ложек щипцов, что зависит от нахождения их в различных плоскостях или от неодинаковой глубины введения ложек. Если ложки щипцов лежат не в одной плоскости вследствие того, например, что одна лежит на теменном бугре, а вторая — на лобной кости, то необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, чтобы он удерживал ее, вторую ложку надо осторожно переместить рукой, введен­ной во влагалище. Это перемещение надо делать до тех пор, пока обе ветви не окажутся в одной плоскости и щипцы не замкнутся. Если этот прием не удается, необходимо извлечь неправильно введенную ложку и ввести вновь.

Если щипцы не замыкаются вследствие неодинаковой глубины их вве­дения, следует несколько извлечь ту ложку, которая введена глубже (при условии, что вторая ложка хорошо обхватывает головку), и замкнуть щипцы. Вводить глубже одну ложку щипцов без контроля пальцев опасно из-за угрозы травматизации родовых путей матери.

Если рукоятки щипцов при попытке их замыкания значительно расхо­дятся и пружинят, то это может быть вызвано следующими причинами: недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невы­годном размере или чрезмерной величиной головки. При недостаточном введении ложек верхушки их давят на поверхность головки, попытки сжатия ложек приводят к тяжелым повреждениям плода вплоть до переломов костей черепа; попытка извлечения плода, несмотря на плохое замыкание щипцов, неминуемо ведет к их соскальзыванию. Неправильное замыкание щипцов может быть обусловлено их наложением в невыгодном размере головки (например, лобно-затылочном или косом размере вместо поперечного би-париетального). Затруднение это возникает в результате неправильного аку­шерского диагноза, как правило, вследствие выраженной родовой опухоли и конфигурации головки (ошибочно определены швы и роднички); в этом случае следует произвести повторное влагалищное исследование и соответ­ственно переместить ложки щипцов.

В том случае, если при контрольном влагалищном исследовании выяв­лено, что рукоятки значительно расходятся, а щипцы лежат правильно, между обеими рукоятками вкладывают сложенную салфетку во избежание чрезмерного сжатия головки (крупный плод).

Во время тракций может наблюдаться отсутствие продвижения головки, что обусловлено неправильностью их направления, а также несоответствием между размерами таза и головки. Направление тракций должно соответст­вовать проводной оси таза и механизму родов, что устанавливается путем тщательной оценки состояния родовых путей и места расположения головки плода при влагалищном исследовании. Так, при общеравномерносуженном тазе угол лобковой дуги является острым, и поэтому надо производить тракцию резко кзади, пока из-под лобка не выйдет затылочный бугор (при переднем виде затылочного предлежания). Затруднения могут возникнуть при нераспознанном своевременно сужении размеров таза.

Если несмотря на тракций головка не продвигается и это обусловлено клиническим несоответствием, то щипцы снимают, чтобы не нанести се­рьезную травму матери и плоду.

25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских щипцов

Соскальзывание щипцов.Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов — горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов — неправильный захват головки, несоот­ветствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выража­ется неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подо­зрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракции и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзыва­ния. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.

Неудавшаяся попытка наложения щипцов.Одним из отрицательных мо­ментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2—6,7 % случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несо­блюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.

При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальней­шем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то про­изводят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушающую операцию.

Травматические повреждения родовых путей и плода.При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-под-вздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение раз­рыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.

Другие осложнения.После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внутриматочных вмешательств достигает 70 %. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5—96 %) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен — от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообра­щения, кровоизлияния в мозг и т.д.

Значительное число осложнений при операции наложения акушерских щипцов и не всегда благоприятные отдаленные результаты несколько сни­зили частоту применения этой операции в современном акушерстве.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода не являются конкурирующими. Для каждой из этих операций существуют свои показания и условия. Многие акушеры считают, что акушерские щипцы имеют более широкий диапазон показаний, чем вакуум-экстрактор.