Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты(separatio pla­centae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) — отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давле­ния мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предот­вращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в проти­воположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("про-гестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4—1,4% наблюдений. Однако обычно учитывают только те случаи отслойки плаценты, которые были явно диа­гностированы. В действительности данная патология встречается значитель­но чаще, особенно при самопроизвольном преждевременном прерывании беременности в ранних и поздних сроках. Нередко при искусственном прерывании беременности можно видеть темные сгустки крови как резуль­тат отслойки плаценты. Довольно часто не учитывают случаи отслойки плаценты, которые протекают без клинических проявлений, и только после рождения на материнской поверхности плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4).

Классификация. До насто­ящего времени единой классифика­ции преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты не существует.

В зависимости от степени (пло­щади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогресси­рующую) и полную отслойку нор­мально расположенной плаценты. Непрогрессирующую отслойку пла­центы иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.

По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, ве­личина которой обусловлена площа­дью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотече­ния различают три его формы:

Рис. 21.4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови.

• наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается
выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);

• внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь распола­
гается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гемато­
ма) (рис. 21.5, б);

• комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кро­
вотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).

Этиология и патогенез. Первопричину преждевременной от­слойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основ­ными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.

Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормаль­но расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиело­нефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифос-фолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммуноло­гическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реак­цией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плаз­му, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматоз-ных узлов.

Рис. 21.5. Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

а — частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б — полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в — полная от­слойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.

Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гес-тоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внут­риутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют бе­ременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарас­тающей тяжестью заболевания.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излития вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пу­повиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслой­ку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские опера­ции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, наруша­ющих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образу­ется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальней­шем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кро­вяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы

снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорван­ные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пере­жимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу.

Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной обо­лочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев — через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологи­ческое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способ­ность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син-дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), мас­сивному кровотечению.

Клиническая картина и диагностика. Основными клиничес­кими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и пояс­ничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.

Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацен-тарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.

Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутрен­нем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось" в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслой­ке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровоте­чении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздра­житель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних ста­диях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертону-

сом матки, которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более '/з материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.

Формы ПОНРП. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, боле­вые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розо­вого цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.

Единственным симптомом ПОНРПмогут быть скудные темные выде­ления из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентар-ной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис. 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.

Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслой­ки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схват­ки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.

При средней тяжести имеется отслойка 'Д поверхности плаценты. На­чальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появле­нием постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание уча­щено. При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты в виде эхоне-гативной прослойки между стенкой матки и плацентой.

Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более ²/₃ плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная бес­покойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напря­жения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, матка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определя­ется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери боль­шого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслой­ки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисо-судистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопоте-рей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клу-бочковым некрозом.

Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анам­неза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРПобусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормаль­но расположенной плаценты во время беременности, если имеется незна­чительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без исполь­зования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом пе­риоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усили­ваются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки острой гипоксии плода.

Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположен­ной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки.

Определенные диагностические признаки можно получить при влага­лищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохра­нена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделе­ний со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда излива­ются околоплодные воды с примесью крови.

Из дополнительных методов исследования самым объективным и важ­ным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и попере­чном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки пла­центы, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровоте­чение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.

В случае ПОНРПпроисходят характерные изменения в системе гемо­стаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические

субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсив­ность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.

У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и по­вышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред-лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).

Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; мас­сивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень рас­крытия шейки матки); состояния гемостаза.

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика кровотеченш беременности	при поздних сроках
Признаки	Предлежание плаценты	Отслойка нормально расположенной плаценты	Разрыв сосудов пуповины
Наружное кровоте­чение	Умеренное, до вы­раженного	Отсутствует, до умеренного	Умеренное
Цвет крови	Ярко-алая	Темная	Ярко-алая
Боль в спине	Отсутствует	Отсутствует, до умеренной	Отсутствует
Тонус матки	Нормальный	Гипертонус диф­фузный	Нормальный
Напряжение матки (асимметрия)	Отсутствует	Выраженное, иног­да выбухание матки	Отсутствует
Состояние плода	Почти всегда живой	Обычно мертвый, если живой, то в опасности	Резко страдает и быстро погибает
Предлежание	Часто тазовое, косое, поперечное	Нормальное голов­ное	Нормальное голов­ное
Место нахождения предлежащей части	Высоко над входом в малый таз	Высоко, прижата	Высоко, прижата
Шок	Не характерен	Очень часто	Отсутствует
Коагулопатия	Очень редко	Часто	Отсутствует
Связь с гипертен-зивным состоянием	Не существует	Часто	Не существует

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипок­сия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоп­лексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразреше-ние путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет вы­раженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрес­сирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34—35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим бере­менной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всег­да возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначитель­ные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетвори­тельном состоянии беременной.

При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, умень­шает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной дея­тельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной дея­тельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как акти­вация сократительной деятельности матки способствует поступлению тром­бопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально рас­положенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сече­ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипо-коагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампута­цией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для

ее удаления. При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кро­вотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за дан­ными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально располо­женной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естествен­ные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода — его экстракцию; в отсутствие условий для вагинального родоразрешения — кесарево сечение.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему её сокращению.

Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в ран­нем послеродовом периоде.

При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемо­стаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экс­тирпация матки.

Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.

Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в небольших дозах (1500—2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экс­тирпации матки.

Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6—15,6%, по данным различных авторов. Основные причины гибели — шок и кровоте­чение.

Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тя­жести отслойки, состояния гемостаза, своевременности постановки диагно­за, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма.

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке обусловлена выраженностью внутриутробной гипоксии, возможной "незрелостью" плода и зависит от своевременности и качества оказания реанимационной неона-тологической помощи.

Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и

лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и дру­гих заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.

Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.