Заболевания, передаваемые половым путем

Впоследние годы отмечается увеличение частоты возникновения заболева­ний, передаваемых половым путем, в том числе и во время беременности.

Так, хламидийную инфекцию обнаруживают у 12 % женщин, гонорею — у 2—3 %, сифилис — у 1—2 %, генитальный герпес — у 1 %, ВИЧ— у 0,4 %.

Сифилис.Клиническая картина. В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.

Первичный сифилис возникает после инкубационного периода продол­жительностью 10—90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в раз­мягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2—6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов.

Спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра развивается вторичный сифилис в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незаме­ченными у 25 % беременных. Третичный сифилис развивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения.

Установлено, что бледная трепонема проходит через плацентарный ба­рьер и может вызвать инфицирование плода. Максимальная частота врож­денного сифилиса плода отмечается при первичном сифилисе у матери и поздней латентной инфекции.

Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится боль­шой, отечной, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число крове­носных сосудов в ворсинах, местами вплоть до их полного исчезновения, отмечаются некротические изменения в пупочном канатике, где обнаружи­вают бледные трепонемы спирохеты. При сифилисе поражаются внутренние органы плода, включая интерстициальные изменения в легких, печени, селезенке и поджелудочной железе.

Диагностика. В диагностике сифилиса важное место занимают се­рологические исследования: реакция связывания комплемента (РСК)с ли-пидными антигенами — реакция Вассермана (RW), комплекс серологичес­ких реакций (КСР), реакция иммунобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Серологические исследования про­водят при первом обращении беременной в женскую консультацию. В арсе­нале серодиагностики, кроме того, имеются еще два специфических серо­логических теста — реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуно-ферментный анализ (ИФА). РПГА может быть использован как поисковый тест и обе реакции — как специфические тесты для подтверждения диагноза. RW становится положительной лишь через 2—4 нед после возникновения первичной сифиломы.

С целью подтверждения диагноза врожденного сифилиса плода показа­но проведение кордоцентеза. При УЗИ плода обнаруживают асцит, гепато-спленомегалию, обструкцию желудочно-кишечного тракта и плацентомега-лию. При допплерометрии выявляют нарушения маточно-плацентарно-пло-дового кровотока, при кардиотокографии — признаки хронической гипо­ксии плода.

Для профилактики врожденного сифилиса рекомендуется трехкратное серологическое обследование беременных: в первой половине беременности (при посещении акушера-гинеколога для постановки на учет по беременности) и во второй ее половине (в 24—28 нед, но не позднее оформления дородового отпуска по беременности).

Женщины, у которых после полноценного лечения наступила стойкая

негативация КСР (отрицательные результаты по меньшей мере в течение года до наступления беременности), профилактическому лечению во время беременности не подлежат. Исключение могут составить лишь женщины с сохраняющейся выраженной позитивностью РИТ и/или РИФ без тенденции к их снижению. Женщины, получившие превентивную противосифилити-ческую терапию, также не подлежат дальнейшему лечению во время бере­менности.

Лечение. Специфическое лечение беременных проводят в соответствии со стадией заболевания препаратами пенициллинового ряда (новокаиновая соль пенициллина, экстенциллин, ретарпен, тардоциллин).

Профилактическое лечение беременных проводят по одной из следующих методик.

1. Водорастворимый пенициллин вводят по 400 000 ЕД 8 раз в сутки
в течение 14 дней.

2. Новокаиновую соль бензил пенициллина вводят по 600 000 ЕД 4 раза
в сутки в течение 14 дней.

3. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 вводят в дозе 1 200 000, 1
800 000 и 1 500 000 ЕД соответственно 2 раза в неделю, на курс 7
инъекций.

▲ Если специфическое лечение проведено в первые месяцы беременности, то профилактическое лечение должно быть начато не позднее 24— 28 нед. Если специфическое лечение проводят в более поздние сроки беременности, то профилактическое лечение следует за ним без перерыва.

Трихомоноз.Трихомоноз выявляют у 3,6—9,1 % беременных. Клини­ческая картина. Заболевание нередко сопровождается обильными жид­кими выделениями из половых путей, зудом в области наружных половых органов различной интенсивности, дизурическими явлениями. Во время беременности заболевание протекает по типу многоочагового поражения мочеполовых органов. В воспалительный процесс вовлекаются влагалище, большие железы преддверия влагалища, шейка матки, мочеиспускательный канал. Характерно развитие эрозивных и язвенных вульвитов и вагинитов.

Диагностика. Для установления диагноза необходимо исследование влагалищного содержимого: при микроскопии выявляют трихомонады.

Лечение. В первой половине беременности применяют местные виды терапии (обработка влагалища октиносептом), со второй половины, т.е. не ранее чем в 20 нед, — флагил (метронидазол, трихопол, клион) внутрь в курсовой дозе 5 г (по 0,25 г 2 раза в день после еды) в течение 10 дней.

Хламидиоз.Заболевание диагностируют у 3—12 % беременных. При хла-мидийной инфекции могут развиться уретрит, слизисто-гнойный церви-цит, острый сальпингит. У таких беременных происходят преждевременные роды, отмечаются дородовое излитие околоплодных вод, их инфицирован-ность, а у 10—30 % детей через 1—3 мес развивается хламидийная пнев­мония.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов при­менения прямого иммунофлюоресцентного метода и при обнаружении хла-мидий в соскобе слизистой оболочки уретры и цервикального канала.

Лечение. См. Урогенитальный хламидиоз.

12.10. ТУБЕРКУЛЕЗ

Частота возникновения туберкулеза у беременных зависит от его распро­страненности в популяции и регионе. В последние годы отмечается замет­ный рост общей заболеваемости туберкулезом на территории Российской Федерации, что обусловливает увеличение частоты развития этой патологии у беременных.

Наиболее частой формой туберкулеза является туберкулез легких. Забо­левание выявляют приблизительно у 0,3 % беременных. Беременность ока­зывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострение процесса, что наиболее часто наблюдается при гемато­генном, диссеминированном, инфильтративном, фиброзно-кавернозном ту­беркулезе. У большинства больных, у которых туберкулезный процесс на­ходится в фазе уплотнения, обострения во время беременности не отмеча­ются. У 50 % больных женщин туберкулез протекает бессимптомно, у остальных основными проявлениями заболевания бывают субфебрилитет, кашель, потливость и небольшое увеличение массы тела.

У беременных, больных туберкулезом, часто происходят преждевремен­ные роды, причинами чего являются специфическая инфекция, интоксика­ция и хроническая гипоксия. У них чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранний токсикоз и гестоз, отмечается меньшая продолжитель­ность родов по сравнению с таковой у здоровых женщин. Осложненное течение родов отмечается у женщин с деструктивным процессом.

Другие формы туберкулеза — туберкулез почек, костей, туберкулезный менингит — у беременных наблюдаются крайне редко. В связи с успешным лечением туберкулеза почек антибактериальными препаратами возможно сохранение беременности. При проведении соответствующей специфичес­кой терапии ухудшения течения заболевания не наблюдается. Беременность и роды в этих условиях протекают нормально, дети рождаются здоровыми. При почечной недостаточности беременность необходимо прервать. После нефрэктомии по поводу туберкулеза почки при наличии здоровой, нормаль­но функционирующей второй почки беременность не противопоказана. Туберкулез половых органов сопровождается бесплодием.

Диагностика. Для выявления туберкулеза во время беременности обязательно проводят обследование женщин из групп риска. К ним отно­сятся беременные, у которых отмечался туберкулез в семье или анамнезе, с такими клиническими проявлениями, как слабость, потливость, субфебри­литет, кашель. Этим женщинам проводят реакцию Манту с оценкой кожной реакции через 48 и 72 ч. Положительный результат не означает наличия активного патологического процесса, а свидетельствует о необходимости дальнейшего обследования (посевы мокроты на микобактерии туберкулеза и рентгенография грудной клетки). Рентгенологическое исследование у бе­ременных проводят с тщательным экранированием области живота (плод при этом подвергается минимальному облучению). Диагноз устанавливают на основании обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте. Все лица, контактирующие с женщиной, выделяющей микобактерии туберкулеза, под­лежат обязательному обследованию в противотуберкулезных диспансерах.

Лечение. При лечении предпочтение отдают изониазиду, этамбутолу. В случае очень тяжелых форм или при наличии резистентности к указанным препаратам допустимо применение рифампицина, однако в I триместре

беременности лечение этим препаратом нежелательно. Стрептомицин ока­зывает повреждающее действие на VIII пару черепных нервов плода. Лече­ние проводят под строгим контролем фтизиатра.

Акушерская тактика. Прерывание берменности в первые 12 нед производят по следующим показаниям:

• распространенный деструктивный процесс в легких, плохо поддаю­
щийся лечению;

• обострение процесса во время предыдущей берменности;

• наступление беременности в первые 2 года после перенесенного ми-
лиарного туберкулеза или менингита;

• наличие сопутствующих заболеваний почек, сахарного диабета и сер­
дечно-легочной недостаточности.

В поздние сроки беременность прерывают в случае существования уг­розы жизни.

Методы родоразрешения выбирают по акушерским показаниям, роды проводят в специализированных отделениях. При консервативном ведении родов необходимы кислородотерапия и тщательное обезболивание. Если женщина в конце беременности до родов получала противотуберкулезную терапию, то необходимо гистологическое исследование плаценты.

Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим мико-бактерии туберкулеза, в противном случае новорожденных изолируют и вскармливают искусственно.

Инфицирование плода возможно при аспирации околоплодных вод или содержимого родовых путей во время родов. Заражение детей происходит крайне редко, и новорожденные, как правило, практически здоровы. Им необходимо сделать прививку вакциной БЦЖ в первые 6 дней жизни.

ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

На течение беременности и родов влияют следующие патологические изме­нения половой системы: опухоли матки (миома или фиброма), новообразо­вания яичников, врожденные аномалии развития половых органов, инфан­тилизм.

Миома матки

Миома матки (фибромиома) довольно часто (в 0,5—2,5 % случаев) выявля­ется во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У бе­ременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение беременности может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недоста­точности, следствием которой является гипотрофия или гипоксия плода.

При низком расположении миома­тозного узла значительного размера нередко выявляется тазовое предле-жание или косое положение плода. Узел миомы может препятствовать рождению головки плода (рис. 12.1). Во время беременности может на­блюдаться нарушение питания в узле, что определяется недостаточ­ным кровоснабжением и чаще асеп­тическим некрозом ткани узла. В редких случаях возможен септичес­кий некроз миоматозного узла.

Рис. 12.1. Низкое расположение миома­тозного узла.

Клиническая картина и диагностика. Миома матки в те­чение беременности может не про­являться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяют­ся как плотные образования). Уточ­нить наличие миомы матки любой локализации позволяет УЗИ.

При расположении плаценты в

проекции миоматозного узла нередко наблюдаются симптомы плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Ведение беременности. Абсолютных противопоказаний к сохра­нению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать фак­торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере­менности: исходная величина матки, соответствующая 10—13 нед беремен­ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева­ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци­онным периодом.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­молитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия с вклю­чением таких компонентов, как трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесо­образно назначать инфузионные среды в сочетании с р-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие эффекта от лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью удаления миоматозно­го узла путем вылущивания его или отсечения от основания также необхо­дима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе­ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны

быть госпитализированы за 2—3 нед до родов, остальные — за 1 нед. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, пре­пятствующих рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, гипоксия) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо производить в тех случаях, когда, помимо миомы матки, отме­чаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородя­щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ности, гестоз и др.

Ведение родов. Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода. Во время родов могут наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим как в конце беременности, так и в начале родов нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщатель­ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интер-стициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­гулируют), наличие больших узлов на широком основании являются пока­занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

В третьем периоде родов производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симпто­мы нарушения питания узлов. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

12.11.2. Новообразования яичников

Новообразования яичников выявляют у 0,1 — 1,5 % беременных. Структура их различна: кисты, истинные опухоли яичника, рак яичника. Начало фор­мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра­женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании (рис. 12.2). Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при

расположении образования за мат­кой обнаружить его сложно. Цен­ным дополнительным методом при выявления новообразования яични­ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­вания или разрыве капсулы появля­ются симптомы острого живота: бо­ли, тошнота, рвота, тахикардия, об-ложенность языка, болезненность при пальпации, симптомы раздраже­ния брюшины.

Рис. 12.2.Беременность и киста яичника. 1 — киста; 2 — беременная матка.

Ведение беременнос­ти и родов. В отсутствие дан­ных, свидетельствующих о злокаче­ственности новообразования яични­ков, и клинических симптомов ост­рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ной.

Если выявляются болевые ощу­щения из-за подвижности образова­ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. При этом стараются как можно бережнее относиться к матке. В I триместре можно использовать как лапаротомический, так и лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиоте­рапию.

Ведение родов зависит от того, препятствует ли опухоль рождению ребенка. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель­но осмотреть.

Обычно новообразования яичников не создают препятствия для про­хождения плода по родовым путям и роды заканчиваются благополучно. В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.