Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15—20 % всех желанных бере­менностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей.

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разно­образны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы, как вредные привычки, вредные производственные факторы, не­устроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые си­туации и др., а также медицинские факторы: генетические поломки карио-типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфек-ционнные заболевания, предшествующие аборты и др.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появле­ние сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.

Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется ста­дией прерывания беременности. В зависимости от клинического течения

различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

Угрожающий аборт

Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделе­ния отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

Начавшийся аборт

При начавшемся абортена фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на неболь­шом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. При ист-мико-цервикальной недостаточности канал шейки матки может быть не­сколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Угрожающий и начавшийся аборт необходимо дифференцировать от следующих состояний.

1. Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки
и влагалища исключают при проведении осторожного осмотра в зеркалах,
при необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию.

2. Кровяные выделения при ановуляторном цикле нередко наблюдаются
после задержки менструации. При этом отсутствуют симптомы беременнос­
ти. Тест на р-ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании матка
нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная нецианотичная. В анам­
незе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

3. При пузырном заносе могут наблюдаться характерные выделения в
виде пузырьков. У 50 % пациенток величина матки больше, чем должна быть
при предполагаемом сроке гестации. При УЗИ выявляют характерную кар­
тину, сердцебиение плода отсутствует.

4. При внематочной беременности пациентки могут жаловаться на кро­
вяные выделения и боли в животе; при этом нередко возникают обморочные
состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой
пузырь. Тест на р-ХГ положительный. При бимануальном исследовании
отмечается болезненность при потягивании за шейку матки, размер матки
меньше, чем должен быть при предполагаемом сроке беременности, может
пальпироваться утолщенная труба, нередко отмечается выбухание сводов.
Согласно результатам УЗИ, в матке отсутствует плодное яйцо, которое
иногда определяется в трубе.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме

результатов общеклинических исследований, целесообразно использовать данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура выше 37 °С без перепадов — благоприятный признак), определение уровня Р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ.

Лечение. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплекс­ным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуля­ция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выки­дыше (после 20 нед) используют р-миметики, индометацин.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональ­ной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандро-гении надпочечникового генеза используют кортикостероиды под контролем значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возмож­но применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беремен­ность сохранять нецелесообразно.

9.1.3. Аборт входу, неполный и полный аборт

Аборт входу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал.

Клинически отмечаются схваткообразные боли внизу живота и выра­женное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном абортепосле изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части.

Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схват­кообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консис­тенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности.

В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав вну­тривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введе­ние окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окси-тоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибак­териальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморраги-

ческой анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Полный абортчаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14—16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как вели­ка вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение ане­мии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion) невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков бе­ременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища.

Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длитель­ного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях про­исходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.

При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более) возможны коагулопатические осложнения.

При ведении таких пациенток необходимо провести исследование сис­темы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть исполь­зованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окси-тоцина, интраамниальное введение простагландина F_2(X, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е₂. Независимо от выбранного ме­тода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикаль­ный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.

При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицирован­ный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализован­ных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения

инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локали­зуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определя­ется в основном степенью распространения инфекции.

Септический аборт

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симпто­мов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при кри­минальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, на­личии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при нали­чии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распростран­ения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I — в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II — помимо матки, в процесс вовлечены придат­ки, III — генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, оли-гурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазио-граммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %.

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиоти­ки широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия).

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плод­ного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чрево­сечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необход­имость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновре­менной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения

утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2_a). В тяжелых случа­ях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септи­ческий шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотен-зия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫКИДЫШ

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более. В популяции он отмечается в 2 % беременностей. В струк­туре невынашивания привычный выкидыш составляет — 5— 20 %.

ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ

Привычное невынашивание — осложнение беременности, в основе которо­го лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, по­ражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и(или) вирусов; ис-тмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматоч-ные синехии, волчаночный антикоагулянт (ВА) и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невына­шиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при привычном невынашивании структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции.

При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременнос­ти. Производят гистеросальпингографию на 18—20-й день цикла или гис­тероскопию для исключения пороков развития матки и внутриматочных синехий; УЗИ матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности, поликистозных яичников; гормональные, бактериологи­ческие и вирусологические исследования; гемостазиограмму; определение волчаночного антикоагулянта и других аутоантител; спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фак­тора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости — стимуляцию овуляции клос-тильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня цикла.

При наступлении беременности осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется вы­полнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа (или донора, если супруги совместимы по HLA либо муж болел гепатитом). После введения лимфоци-

тов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза.

После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для про­филактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные пре­параты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процес­сов плацентации.

Пациенткам с гиперандрогенией во время беременности назначают дек-саметазон. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем экс­креции 17-КС. При высоком уровне дегидроэпиандростерона и нормальном уровне экскреции 17-КС — дексаметазон принимает только до 16 нед бе­ременности. Если же экскреция 17-КС не нормализуется, то продолжитель­ность приема дексаметазона увеличивается, иногда до 34—35 нед. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают.

Сроки беременности 13, 20—24 и 28 нед являются критическими для пациенток с гиперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом. В эти сроки необходимо оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона. Для этих пациенток характерна функциональная истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 нед беременности необходим контроль за состоянием шейки матки.

При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганиз­мов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплаз-мы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и ниста­тином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков при­меняют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10—14 дней.

У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микро­биологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II три­местре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН — размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих призна­ков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предло­жено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркуляр­ного шва на шейку матки в области внутреннего зева (рис. 9.1) после рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки фор­мировался плотный рубец.

В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода. Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом (1957). Производятся сужение внутреннего зева шейки матки путем нало­жения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки (рис. 9.2). Концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, но можно применять

Рис. 9.1. Зашивание шейки матки по ме­тоду Широдкара (схема).

Рис. 9.2. Зашивание шейки матки по ме­тоду Мак-Дональда (схема).

Рис. 9.3. Двойной П-образный шов на шейку матки по методу Любимо­вой—Мамедалиевой (схема).

также лавсан и шелк. Швы снимают в 37—38 нед или при возникновении угрозы преждевременных родов.

Метод, предложенный В.Сценди (1961), заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах. С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку на ширину 0,5 см. То же самое производят на задней губе шейки. После этого переднюю и заднюю губы шейки матки сшивают отдельными кетгутовыми или шелковыми швами.

Широкое применение нашла модификация Любимовой—Мамедалиевой (1978) — наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева (рис. 9.3). Этот шов удобен при пролабировании плодного пузыря: после взятия шейки матки на пулевные щипцы влажным тампоном плодный пузырь удерживают за областью внутреннего зева, шейку слегка подтягива­ют, накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде.

После операции по показаниям применяют антибиотики с учетом чув­ствительности микрофлоры в течение 7—8 дней, а затем — эубиотики (лак-тобактерин, ацилакт) на протяжении 10 дней. Обработку влагалища и шейки матки, контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 3—5 дней. Швы снимают в 37—38 нед или раньше, если преждевременно начи­нается родовая деятельность.

При привычном невынашивании лечебные мероприятия нередко начи­нают проводить до наступления очередной беременности.

В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением бере­менности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотика­ми с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность.

При выявлении хронических персистирующих вирусных инфекций,

обусловленных вирусом простого герпеса, цитомегаловируса, вирусом Кок-саки, энтеровирусом, которые не являются прямым причинным фактором привычного невынашивания, но существенно осложняют течение беремен­ности, необходимо провести иммуномодулирующую и общеукрепляющую терапии.

В случае наступления беременности проводят контроль с целью уста­новления возможной активации вирусной инфекции и для ее профилактики используют комплекс витаминов, а также иммуноглобулин (внутривенно капельно); осуществляют профилактику плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Для подготовки к беременности пациенток с волчаночным антикоагу­лянтом (ВА) проводят лечение для нормализации гемостазиограммы. С этой целью могут быть использованы антиагреганты (курантил, трентал, никош-пан, теоникол) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин и др.). Беремен­ность разрешают при нормальной гемостазиограмме. Преднизолон в дозе 5 мг назначают на 2-й день после овуляции во время того цикла, когда разрешена беременность. В первые недели беременности контроль гемоста­зиограммы и уровня ВА проводят каждые 7—10 дней для подбора дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов. При необходимости возможно проведе­ние гепаринотерапии (10 000 — 20 000 ЕД в сутки подкожно). Со II тримес­тра может быть применен аспирин в низких дозах.

Независимо от причинных факторов привычного невынашивания в процессе беременности проводят профилактику плацентарной недостаточ­ности и хронической гипоксии плода, которые, как правило, наблюдаются при данной патологии.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беремен­ности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г.

Эти границы срока гестации и массы плода были установлены в связи с тем, что чаще всего выживали дети, родившиеся после 28 нед беремен­ности и имевшие массу тела более 1000 г. В настоящее время благодаря созданию новых технологий, позволяющих проводить интенсивную терапию родившихся с массой менее 1000 г, нижние границы массы плода и сроки гестации пересмотрены. По рекомендации ВОЗ, в том случае, если беремен­ность прерывается при сроке 22 нед и более, масса плода составляет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, роды считают преж­девременными с экстремально низкой массой плода. Гибель ребенка, роди­вшегося после 22 нед гестации (масса 500 г и более), через 7 дней после рождения входит в показатель перинатальной смертности.

Принятие подобного положения на государственном уровне привело к тому, что дети, имевшие при рождении массу не менее 500 г, подвергаются интенсивной терапии, и число выживших новорожденных с экстремальной малой массой увеличивается.

Масса новорожденных менее 2500 г может быть не только при прежде­временных родах. В связи с этим новорожденных с малой массой тела делят на 3 группы: 1) новорожденные, скорость внутриутробного роста которых была нормальной до момента рождения (масса тела соответствует гестаци-

10-275

онному сроку); 2) дети, рожденные в срок или переношенные, но имеющие массу тела, недостаточную для данного гестационного срока вследствие замедления внутриутробного развития; 3) недоношенные, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриутробного развития, т.е. их масса тела недостаточна в связи как с недоношенностью, так и с нарушением внутри­утробного развития.

Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де­мографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уро­вень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в воз­никновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не позволяют прогнозировать исход преж­девременных родов для плода.

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преж­девременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации:

• в 22—27 нед;

• в 28—33 нед;

• в 34—37 нед.

Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) составляет 5 % их общего количества. Чаще всего они обусловлены истми-ко-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболевае­мость и смертность.

Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах, помимо срока гестации и массы плода, являются особенности течения самих родов. При преждевременных родах нередко наблюдаются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной пла­центы, быстрые или стремительные роды, при которых в 5 раз увеличивается риск перинатальной гибели плода и новорожденного.

Клиническая картина и диагностика. Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояс­нице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схват­кообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся преждевре­менных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1) преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);

2) аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности,
дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истми-
ко-цервикальной недостаточности, в то же время возможно увели­
чение продолжительности родов;

4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально
расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотече­
ние в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие за­
держки частей плаценты;

5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродо­
вом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6) гипоксия плода.

Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет значительные трудности.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необ­ходимо: 1) выяснить возможную причину угрозы или наступления прежде­временных родов; 2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфек­ции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность; 3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, на­чавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцированной. При угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, на­правленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое ле­чение неэффективно.

Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко требуется проведение специальных исследований, с целью опреде­ления возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, тонусометрия).

При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее

консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние плодного пузыря.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непосто­янных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярных схваток, иногда наблюдается подтекание околоплодных вод.

При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохра­нена, наружный зев закрыт либо пропускает кончик пальца. При начинаю­щихся родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для пальца. При начавшихся преждевременных родах наблюдаются сглажен­ность и открытие шейки матки. С целью более объективной оценки аку­шерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза по Баумгартену, который позволяет индивидуально подойти к назначению лечения, оценить показания и противопоказания к сохранению беременности (табл. 9.1).

Таблица 9.1 Индекс токолиза по Баумгартену

Параметр	Оценка параметров, балл
Схватки	—	Нерегуляр­ные	Регулярные	—	—
Разрыв оболо­чек			Высокий боковой разрыв		Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	—	Следы кро­ви	—	—	—
Открытие шей­ки матки, см					4 и более

Примечание. О баллов — сократительная деятельность матки отсутствует. Плодный пузырь цел, кровяных выделений нет. Шейка матки закрыта.

1 балл — нерегулярные схватки, плодный пузырь цел. Могут обнаруживаться следы крови.
Шейка матки закрыта.

2 балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определя­
ется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 2 см.

3 балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определя­
ется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 3 см.

4 балла — регулярные схватки. Плодный пузырь не определяется, могут быть следы крови.
Шейка матки открыта на 4 см и более.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия, чем сумма больше, тем выше вероятность того, что роды вступили в актив­ную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

Лечение. Для понижения возбудимости матки и подавления ее со­кратительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение.

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,0:200,0)
по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, настойка валерианы (20,0:200,0) +
настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть
использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2—3
раза в сутки, нозепам (тазепам) по 0,01 г 2—3 раза в день, сибазон по 0,015
г 1—2 раза в сутки.

3. Спазмолитическая терапия: 0,1 % раствор метацина — 1 мл внутри­
мышечно, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2—4 раза в
сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2—3
раза в сутки.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточнос­ти целесообразно назначить более сильные спазмолитики (баралгин, мета-цин). В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хи­рургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выражен­ными спазмолитическими свойствами, но являющиеся антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов (но-шпа, папаверина гидрохлорид).

4. Средства, снижающие активность матки: 25 % раствор магния суль­
фата по 10 мл внутривенно 2—4 раза в сутки; токолитики: партусистен,
бриканил; антагонисты ионов кальция — финоптин (изоптин).

5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной актив­
ности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия.

6. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидаль­
ным модулированным током.

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки: Р-миметики ил