Какие осложнения со стороны послеоперационных ран и полостей организма могут развиваться у оперированных больных

С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежедневно, поскольку частота их (среди всех других) наиболее высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные нарушения, высокая оперативная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный материал.

Все раны заживают по общим биологическим закономерностям с различием продолжительности и выраженности воспалительной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и дегидратации.

Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выраженны явления ацидоза.

Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов распада, бактерий и токсинов, что создает предысточники к регенерации.

Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана заполняется грануляциями и начинается эпителизация. Морфологически это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками). В асептических условиях воспалительная реакция продолжается до 3—4 суток и соответствует катаболическому процессу.

В раневой щели уже со вторых суток фибрин подвергается организации, начинается развитие грануляционной ткани, образование капилляров и рост фибропластов. На 3—4-е сутки края раны уже соединены нежным слоем соединительной ткани, а на 7—9-е сутки образуется рубец, организация которого свершается 2—3 месяца. Исчезают боли, гиперемия и температурная реакция.

Заживление раны ухудшается при гиповолемии, гипопротеинемии, обменных нарушениях (сахарный диабет), гипокоагуляции, гипо- и авитаминозах. На раневой процесс оказывают влияние многие факторы. Так, кортикостероиды (кортизон и др.) в небольших дозах подавляют воспалительную реакцию, а минералокортикоиды (альдостерон) — усиливают.

94) Объем мероприятий по уходу и наблюдению за больным, вы­полненный после транспортировки больного из операционной?

Наблюдение за послеоперационным больным включает:

- оценку внешнего вида (выражение лица, положение в постели, окраску покровов); - измерение температуры тела; - контроль пульса; - контроль артериального давления; - контроль частоты дыхания;

- контроль работы органов выделения (мочевого пузыря, кишечника);

- наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны (если повязка сбилась и обнажает послеоперационную рану со швами, если она промокла кровью, гноем или другим отделяемым из раны, то об этом необходимо сообщить лечащему врачу и после его осмотра сменить повязку);

- контроль работы дренажей с отметкой в истории болезни (следить за характером, цветом и количеством отделяемого по дренажам, за их герметичностью и надёжной фиксацией к телу больного, чтобы дренажи не разобщались со сборниками, и вовремя опорожнять ёмкости от раневого отделяемого);

- внимание к жалобам больного (своевременное обезболивание);

- контроль капельных вливаний (в периферические и центральные вены);

- контроль лабораторных показателей.

Уход за тяжёлым послеоперационным больным включает:

- доброе, внимательное отношение медперсонала; - умывание;

- туалет носа, глаз, ушей, ротовой полости; - стрижку ногтей; - обтирание тела;

- подмывание;

- причёсывание;

- помощь при физиологических отправлениях;

- кормление;

- дачу питья;

- профилактику пролежней;

- смену нательного белья;

- смену постельного белья;

- выполнение манипуляций, назначенных врачом.

96) Какие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возможны в первые часы после операции? Ваши действия как палатной медсестры по предупреждению и лечению этих ос­ложнений?

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии — тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы:

- доброе, внимательное отношение медперсонала к больному; - достаточное обезболивание;

- ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели). - раннее полноценное питание;

- контроль ЧДД, PS, АД, ЭКГ, ФКГ (при отклонении от нормы срочно сообщить врачу);

- эластическоебинтование нижних конечностей у больных с риском тромбоэмболических осложнений (с избыточным весом, с варикозной болезнью нижних конечностей и др.) до и после операции;

- оксигенотерапия (по показаниям);

- ЛФК;

- использование дезагрегантов (аспирин) и антикоагулянтов (гепарин, фенилин) у больных с риском тромбоэмболических осложнений;

- применение мочегонных препаратов (по показаниям фурасе-

мид).

98) Какое положение в постели должны занимать больные после операций в первые часы? В последующем?

После брюшных операций под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 часа можно согнуть ноги, повернуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с головой, повёрнутой на бок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного кладут на живот, на постель при этом укладывают щит. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на область раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреждая образование гематомы

100) Какое наблюдение и уход за послеоперационной раной и дре­нажами необходимы в первые часы после операции? Какие воз­можны осложнения? Ваши действия при их выявлении?

Уход и наблюдение за послеоперационными ранами являются важной составной частью общего ухода. При благоприятном течении послеоперационного периода пациенты жалуются на боли в ране, интенсивность которых постепенно уменьшается; к 3—5-му дню боли перестают беспокоить больного. Для уменьшения болей и профилактики кровотечения из мелких сосудов в первые 2 ч после операции к ране прикладывают пузырь со льдом.
Если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка остается сухой. При незначительном промокании повязки сукровичным отделяемым необходимо сменить только верхние слои повязки. В первые 24 ч возможно наружное кровотечение из раны (повязка промокает кровью, ее меняют).
В случаях, когда в ране оставляют дренажи, тампоны, повязка, как правило, промокает (больной должен об этом знать). Чтобы не загрязнялись белье и постель, на матрац кладут клеенку, а на повязку пеленку. Дренажную трубку либо опускают в сосуд с небольшим количеством антисептика (пассивное дренирование), либо подсоединяют к отсасывающей системе (активное дренирование), в которой создается отрицательное давление. Чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря.
При дренировании в емкость (стеклянная градуированная посуда) измеряют количество и характер отделяемого,, записывая результаты в температурном листе. В случае прекращения выделения экссудата необходимо информировать лечащего хирурга, который выявляет причину (перегиб трубки, закупорка слизью, гноем, фибрином, отсутствие экссудата) и устраняет ее (выпрямление, промывание трубки и отсасывание содержимого).
Ни в коем случае нельзя производить попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, так как при этом может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с кровотечением.
При быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача и доставить больного в перевязочную. Для перевязки надевают перчатки и аккуратно удаляют загрязненную повязку. Прилипшие к ране марлевые салфетки следует осторожно снять, предварительно смочив их раствором антисептика (перекись водорода, 0,5 % раствор хлоргексидина). Использованный материал сбрасывают в пластиковый пакет. После осмотра раны обрабатывают кожу антисептическим раствором (йодонат, хлоргексидин и др.), рану закрывают стерильными салфетками и закрепляют клеолом или циркулярной повязкой.
Перед удалением тампонов больному за 30—40 мин до процедуры вводят обезболивающие (анальгин, промедол). Тампоны, как правило, удаляют в 2 приема: сначала их подтягивают, а через 1—2 дня удаляют.

102) Какие осложнения со стороны органов дыхания могут воз­никнуть у больных после операций? Меры их профилактики и лечения.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода является разлитойбронхит, реже пневмония. Поэтому на предупреждение этих осложнений должно быть обращено особое внимание. Послеоперационная пневмония возникает в основном в результате развития инфекции при застое в легких из-за вынужденного продолжительного пребывания больной в лежачем положении. Вот поэтому для предупреждений осложнений со стороны дыхательных путей мы рекомендуем больным движения в постели, начиная с 1-2-го дня после операции, возвышенное положение верхней части туловища. Лечение послеоперационных осложнений со стороны дыхательных путей по возможности желательно проводить под наблюдением терапевта. Большое значение имеет общий уход за больной, правильное положение туловища больной, вентиляция палаты, рациональный пищевой режим со включением сахара, фруктовых соков, витаминов и пр. Необходимо систематическое введение сердечных средств подкожно.

Профилактика осложнений:

доброе, внимательное отношение медперсонала к больному; - достаточное обезболивание;

- ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели); - раннее полноценное питание;

- возвышенное положение больного в постели ; - кислородотерапия;

- поощрение глубокого дыхания и кашля через регулярные интервалы времени (предупреждение накопления мокроты);

- дыхательная гимнастика (подводный выдох, раздувание шарика (рис. 5.12), предложить больному «посвистеть»);

перкуссионный массаж грудной клетки;

- равномерное согревание тела больного;

- применение банок, горчичников;

- щелочные ингаляции для разжижения мокроты;

- применение отхаркивающих средств;

- антибиотикопрофилактика;

- регулярное проветривание палаты;

- ЛФК.