Печень и желчевыделительная система
Осмотр:В области правого подреберья изменений не выявлено.
Определение границ и размеров печени:Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге.
Размеры печени по Курлову: 12, 6, 8 см (должные: 9-10,7, 8 см)
Глубокая пальпация печени:Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, эластичный, плотный, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. (В норме после 7 лет по краю правой ребёрной дуги).
Локальная глубокая пальпация в точке проекции желчного пузыря:Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Пузырные симптомы отрицательны.
Поджелудочная железа
Локальная глубокая пальпация в болевых точках и зонах болевой чувствительности:Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация безболезненна. Симптомы поражения поджелудочной железы отрицательные.
Стул:Стул регулярный, кал оформленный, без патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов. Число испражнений за сутки 1 раз. Дефекация безболезненна.
Исследование селезёнки
Пальпация:Селезёнка не пальпируется, пальпация безболезненна.
Перкуссия:
Параметры | Размер, см |
Поперечник | |
Длинник |
Перкуторные размеры селезёнки составляют 4-6 см, что соответствует возрастной норме.
Мочевыделительная система
Пальпация:В области крестца, поясницы, нижних конечностей отёки не выявлены.
Перкуссия поясничной области:Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации не выявлены.
Измерение АД 129/88.
Исследование почек
Пальпация:Почки не пальпируются, болезненности нет.
Исследование мочевого пузыря
Пальпация мочевого пузыря:Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности нет.
Пальпация мочеточниковых точек:Болезненности в проекции мочеточниковых точек не выявлено.
Перкуссия:Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.
Заключение по результатам объективного клинического обследования
При обследовании ребенка патологических симптомов и синдромов не выявлено.
Предварительный диагноз:
Острая спонтанная крапивница с ангиоотёком.
План обследования:
· Общий анализ крови;
· Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин);
· Общий анализ мочи;
· Анализ крови на иммунный статус;
· Копрограмма, я/г, ц/л.
Результат лабораторных и инструментальных методов обследования
1. ОАК: норма;
2. Биохимический анализ крови: глюкоза, белок, АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин – норма;
3. ОАМ: норма;
4. Анализ крови на иммунный статус: норма;
5. Копрограмма, я/г, ц/л: норма;
6. Кожно-аллергические пробы: отрицательны на бытовые и пищевые (мандарины) аллергены.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз «Острая спонтанная крапивница» (псевдоаллергической природы) поставлен на основании: анамнеза пациента (уртикарные высыпания на туловище, бедрах, руках, сливные на спине, зудящие, появившиеся после употребления мандаринов); жалоб на покраснение кожи, зуд в области сыпи; данных объективного осмотра; данных иммунологического и аллергологического анамнеза пациента; результатов лабораторных и инструментальных методов обследования (кожно-аллергические пробы отрицательны на бытовые и пищевые аллергены (мандарины)).
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать острую спонтанную крапивницу необходимо с:
- Чесоткой для которой характерно: мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки и ссадины от расчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях ,бедрах ,подмышечных впадинах, диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.
- Многоформной экссудативной эритемой, для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз , после нее остается пигментация и шелушение.
- Отеком Квинке( характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют, через некоторое время может самостоятельно проходить.)
- Лекарственная и пищевая токсикодермии. Данные патологические состояния развиваются при непереносимости определенных медикаментов или пищевых продуктов. Как правило, возникновение элементов сопровождается лихорадкой и общей интоксикацией.
Высыпания могут быть разнообразными (петехии, папулы или везикулы Отличие от крапивницы заключается в полиморфизме высыпаний.
- Высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора. У данного больного высыпания не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.
- Уртикарный васкулит – отличается от крапивницы тем, что волдыри возникают на период больше, чем 1 день и, исчезнув, оставляют после себя пятна на коже.
Принципы лечения
1. Элиминация причинно-значимого аллергена (из питания необходимо исключить мандарины)
2. Sol. Suprastini 0,5 мл. х 2 раза в сутки в/м;
3. Цетиризин 5 мг. 1 раз в сутки per os;
4. Sol. Dexamethasoni 0,7 мл.х 2 раза в сутки в/м.
Дневник курации
На момент курации общее состояние пациента было оценено как удовлетворительное, кожные покровы чистые, без высыпаний и проявлений характерной симптоматики. Температура 36.6 град.
Прогноз для жизни и здоровья:
Для жизни – относительно благоприятны й
Для здоровья – относительно благоприятный
Рекомендации:
· соблюдение гипоаллергенной диеты ( исключить из питания мандарины на 6 месяцев, по истечении этого срока съесть небольшое количество продукта, проверить реакцию; при отсутствии отрицательной симптоматики можно изредка употреблять умеренное количество цитрусовых, томатов, сыра, морепродуктов, рыбы, шоколада, других продуктов с высоким аллергическим риском );
· исключить косметические и другие средства, содержащие салициловую кислоту;
· всех продуктов есть в меру.