Противовоспалительные средства. Инфильтрации.

Как и любые эффективные методы должны использоваться умеренно. Нужно держать их в резерве для использования в простых случаях травматизма без механической дисфункции. Например, спортсмену, имеющему легкую травму без механической дисфункции, нужно участвовать в важных соревнованиях. Тогда использование инфильтрации оправдано. Оно дает спортсмену возможность выступить.

Лазер (фото 2,3,4)

Лазерные лучи имеют биостимулирующие свойства, открытые в России и опробованные на животных. На клеточном уровне их действие связано с абсорбцией "частичек" света. Лазерное излучение имеет противовоспалительное, противоинфекционное и эйтрофическое действие на уровне кожи и эндокринных желёз. Лазеры, с излучением близким к инфракрасному, имеют к тому же обезболивающие и антиспазмотические свойства (см. труды проф. Местера применительно к человеку). Врач должен хорошо знать параметры частоты, ритма, имтенсивности и длительности для избежания некоторых кожных раздражений.

Примечание:

В этом четвертом издании я должен признать разочаровывающие результаты лазера, которые не подтверждают выводы из трудов приведенного выше автора. В течении нескольких лет я использую лазер только при костных травматических болях.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПУБАЛГИЯ.

Если травматическая пубалгия имеет причины, лежащие на уровне и вокруг лонной кости, то хроническая пубалгия говорит о лонной кости как о жертве испорченной функциональной схемы. Сама лонная кость абсолютно не является причиной пубалгии. Любое лечение на этом уровне будет иллюзорно и эфемерно. Мышечные цепочки туловища и нижних конечностей дадут нам путеводную нить к анализу хронической пубалгии. Неудачи моей практической работы подвигли меня на поиск другого подхода к этой проблеме и к поиску другого объяснения и лечения. Прежде чем поставить под сомнение мой терапевтический подход я изучил различные медицинские отчеты, резюме которых вы прочтете на следующих страницах.

КРИТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Пубалгия - что это за заболевание? Как оно появляется? Как его лечат?

Отвечает специалист.

ПУБАЛГИЯ - БОЛЕЗНЬ СОВРЕМЕННОГО ФУТБОЛИСТА.

Трезор, Гилу, Рути, Ларуа, Тигана, Пеку, Жув. Нет, речь не идет о подборке прооперированных с целью выявить чемпионов последнего триместра, а просто о списке (....) футболистов, доверивших скальпелю хирурга лечение этой современной болезни - пубалгии. примерно 5 лет назад пубалгия прочно вошла в ряд заболеваний спортивного мира и особенно футбольного. Это не значит, это заболевание было неизвестно. Просто раньше оно не требовало хирургического вмешательства, к которому всё чаще прибегают теперь. Чтобы узнать подробности об этой современной напасти, газета "France-Soir" обратилась к выдающемуся специалисту в области ортопедии доктору N. Врач поставил себе цель разоблачить "заразу", чтобы поставить её на свое место, которым не является хирургический стол.

ПУБАЛГИЯ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

"Это заболевание, отвечает доктор N, как следует из его названия - является воспалением лонных костей (лона). Лонные кости- это нижняя часть подвздошных костей, т.е. они находятся на уровне малого таза. Сустав подвержен разностороним тягам различных мышц, поэтому он двигается. Двигаясь сверху вниз, сустав поражает отводящие мышцы, очень задействованные у спортвменов. Двигаясь снизу вверх, сустав поражает мышцы живота и косые мышцы, расположенные по бокам живота.

Вот что такое пубалгия. Она проявляется болью при ударе по мячу, при приеме мяча, при движениях вытягивания (прыжки), при беге. Эта боль иррадиирует от малого таза на внутреннюю сторону бедра. Пубалгия заметна на рентгеновском снимке: ??????он даёт картину "мышечной обгрызанности".

ПОЧЕМУ О ПУБАЛГИИ ТАК МНОГО ГОВОРЯТ СЕГОДНЯ, ХОТЯ ВЧЕРА О НЕЙ ПОЧТИ НИКТО НЕ ЗНАЛ?

Утверждать, что "вчера никто не знал о пубалгии" - это неверно. Спортивная медицина уже долгие годы наблюдает за этой болезнью. Её появление в футбольном, и почти только в футбольном мире объясняется огромной интенсивностью требуемого от футболиста усилия как во время матча, так и на тренировке. Раньше спортсмены лечились с помощью отдыха. Они могли себе это позволить ,т.к. ритм жизни был менее насыщенным. Теперь интенсивность спортивной жизни возросла, а вместе с ней и выросла степень серьезности заболевания. Спортсменам не хватает времени для отдыха.

МОЖЕТ ЛИ ОПЕРАЦИЯ СТАТЬ ИДЕАЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ ДЛЯ СТРАДАЮЩИХ ПУБАЛГИЕЙ?

Сегодня можно с уверенностью сказать, что нет! Хотя эта операция и не представляетмалейшей опасности и не является ни клинически ни технически сложной. Она менее травматична, чем, например, операция по поводу апендицита или мениска, потому что не подразумевает никакого удаления тканей. Речь идет об укреплении мышечного слоя брюшной стенки. Короче, нужно стянуть пораженные ткани. После операции больные жалуются на боли кожного характера. Боли очень интенсивные, хотя и не представляют никакой опасности. Такая болезненность раздраженной кожи хорошо известна, например, женщинам, прооперированным по поводу жировых валиков (складок). Наличие значительных шрамов объясняется необходимостью доступа к зоне операции.

ЗАЧЕМ БЫТЬ ПРОТИВ ОПЕРАЦИИ, ЕСЛИ ОНА ПРОСТА И НЕ ОПАСНА?

Просто потому, что пубалгия может и должна быть побеждена превентивными и естественными средствами. В медицине к операции прибегают лишь в последнюю очередь. Операция является ???простейшим решением. Не нужно скрывать, что по соображениям рентабильности врачей часто заставляют прибегать к вмешательствам.

Тренеры предпочитают сделать футболиста недееспособным на несколько недель после операции, нежели дать ему больше времени, чтобы отдохнуть и назначить ему соответствующее лечение.

Нужно признать, что …

В ЧЕМ ЖЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ЭТА ПРОФИЛАКТИКА?

Чтобы снизить до нуля риск вмешательства, нужно избавить пациента от боли. Ведь кроме боли в пубалгии ничего смертельного нет. Она является результатом недостаточной подготовки к чрезмерным усилиям. Ритм игры увеличился, роль техники возросла, физическая подготовка тоже, а подготовка мышц - нет или очень мало. Примерно как если бы изобрели новые архитектурные техники, оставив в распоряжении строителей только дерево и ничего больше. Прежде чем внедрять новую методику, нужно подготовить мышцу к большим и разнообразным нагрузкам, которые от неё потребуются. Речь идет о том, чтобы посвятить больше времени поискам и внедрению новых, наиболее адекватных упражнений.

ЗАЩИЩТИТ ЛИ ОПЕРАЦИЯ ОТ РЕЦИДИВОВ ПУБАЛГИИ?

Ни в коем случае! Я вам уже говорил - речь идет не об аппендиците. Если пациент не примет мер по укреплению пораженных мышц, если не подготовит свой организм к нагрузкам, ему снова будет угрожать пубалгия.

Нужно уделять особое внимание подготовке молодых атлетов. В современном спорте нагрузки и интенсивность увеличились, а методы подготовки остались прежними.

Я вхожу в Центральную медицинскую комиссию Франции. Мы стараемся довести до умов атлетов важность подготовки и профилактики. Я надеюсь, что мы этого добьемся, несмотря на то, что медицинский подход к этой проблеме долог и требует отдельного рассмотрения каждого случая в отдельности . Когда основные методики подготовки и профилактики будут изменены и адоптированы, о пубалгии будут говорить, как о динозаврах: с умилением, но без страха. А шрамы Ларио или Тиана будут представлять лишь анекдотический или исторический интерес.

"Пубалгии"

Пубалгия: от pubis = лонная кость и algie = боль. Пубалгия в моде в спортивной среде. О ней много говорят, часто ничего не зная о ней; что позволяет всем и каждому советовать свой метод лечения, своего хирурга… термин "пубалгия" в повседневной речи используется для обозначения любых болей в области лобка. Это большая область, которая может открыть различные анатомические связи неравноценной значимости. Анатомическое пояснение упрощает понимание: лонные кости - это передняя часть костей таза (подвздошных костей). Две лонные кости соединяются между собой по середине, образуя сустав - лобковый симфиз. Этот сустав особенный, т.к. неподвижный. Кости соединены между собой очень прочно (фиброзно-хрящевой тканью, связками, апоневрозами). На костях рядом с симфизом прикрепляются многочисленные сухожилия. Именно здесь начинается "сказание о пубалгии". Эта зона является настоящим перекрестком: сверху живот, туловище и позвоночник; снизу нижние конечности. Таким образом, на лонных костях прикрепляются связки, идущие сверху (от прямых мышц живота, косых и поперечных мышц живота) и снизу (от аддукторов бедра).

ВЫПРЯМИТЕЛИ ТОРСА.

Мышцы живота выполняют роль поддерживания позвоночника и так же таза и туловища: они выпрямляют поясничный отдел позвоночника и туловище. Аддукторы позволяют свести бедра (аддукция), повернуть их (ротация). Эти мышцы используются на полую мощность в таких дисциплинах как футбол, теннис, танцы… Таким образом, пубалгия может быть следствием либо поражения собственно лонных костей (при ножницеобразных движениях, например, когда одна нога короче другой или при опоре на одну ногу), либо поражения мышц живота, либо поражения аддукторов бедра, либо при комбинированных поражениях.

Элементы, способствующие возникновению пубалгии:

- виды спорта с повторяющимися мелкими травмами: футбол, теннис; особенно профессиональный теннис на жестких покрытиях, которым занимаются с раннего возраста.

- "конфликт" слабых мышц живота с более сильными аддукторами бедра. Одни слабо тянут вверх, другие - сильно вниз. Такое противостояние заканчивается либо поражением самих мышц (они становятся твердыми и болезненными), либо их сухожилий или костных прикреплений.

Нужно обязательно представлять, что сухожилия прямых мышц живота образуют отверстие сверху от лонных костей. Это отверстие называется паховым каналом и служит для прохождения семенного канатика. Канал может стать местом выхода грыж. Этот факт объясняет следующее:

1. не всякая боль паховой области является пубалгией - она может быть следствием грыжи,

2. боль может быть следствием и пубалгии и грыжи одновременно,

3. боль при пубалгии может иррадиировать в ??????….

ТРИЛОГИЯ НЕСЧАСТЬЯ.

Мы уже много раз писали о том, что теннис - это неполноценный спорт. Он недостаточно развивает мышцы живота и ставит позвоночник в тяжелое положение. Асимметричные движения в положении торсии, гиперлордоз при подачах и ударах. С другой стороны теннисисты обычно имеют отлично развитые бедра. Таким образом, возникает знаменитая "трилогия несчастья": слабые мышцы живота + гиперлордоз + мощные аддукторы бедра. Эти составляющие доставляют неприятности многим игрокам в теннис.

В случае пубалгии рентгенограмма долгое время остается нормальной. Через некоторое время рентген выявляет клинические признаки заболевания. В случае излечения рентгенографическая картина восстанавливается до нормы.

Лечение пубалгии - это, прежде всего, отдых. Необходимо полностью воздержаться от занятий спортом на 2-4 месяца. Это, тем не менее, не мешает во время отдыха привести в порядок позвоночник, найти статический дефект (ноги разной длины) или дефект тазобедренного сустава. Миновав острую фазу заболевания, нужно заняться укреплением мышц живота. Кроме простого отдыха нужно принимать противовоспалительные, обезболивающие, противосудорожные препараты. Кроме того, нужно применять различные излучения, кинезитерапию и плавание в бассейне.

Если, несмотря на все вышеперечисленные профилактические меры, пубалгия даст рецидив, нужно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Операции бывают различными. Результаты бывают часто блестящими: уже через 2 месяца атлет сможет возобновить тренировки, а через 4 месяца участвовать в соревнованиях.

К сожалению, многие пункты вышеприведенной статьи впоследствии показались мне нелогичными.

Первое наблюдение.

Может ли лонная кость быть слабой зоной? Глядя на схему сосредоточения сил на лонном симфизе можно так подумать. Прямые мышцы живота внутренние и наружные косые мышцы, аддукторы, внутренние прямые, пирамидальная живота встречаются на лонной кости. На ней переплетены их терминальные волокна. Прямые и перекрещивающиеся мышечные цепочки туловища и нижних конечностей фокусируются в этом звене и усиливаются.

Второе наблюдение.

Слабые мышцы живота? Так я считал до того дня, когда мне пришлось лечить Роберта Параремборда по поводу очень капризной пубалгии, которая до меня уже подвергалась многочисленному лечению и инфильтрациям. Это было в 1978 году, этот спортсмен международного класса, названный лучшим в мире, решил бросить свою спортивную карьеру из-за болей в поясничном отделе и лобке. Перед матчем Франция-Англия его пригласили для символического удара в матче по регби. Этот простой удар вызвал такую боль, что спортсмен вынужден был держаться за плечи стоявшего рядом, чтобы не упасть.

Слабость мышц живота? Мощная мускулатура этого футболиста противоречила данному утверждению. Через некоторое время он пришёл ко мне на консультацию по поводу острой пубалгии. вторая вещь, которая поколебала мои классические представления: передо мной сидел атлет с крайне развитой мускулатурой. Он играл в самом престижном французском клубе, известном отличным качеством своих тренировок . я не обнаружил никакого изъяна в его физическом состоянии. Мои последние иллюзии были разрушены, когда он сказал, что кроме коллективных тренировок пол часа ежедневно в течение последних десяти лет он делал упражнения для живота. Слабые мышцы живота? А, может быть, слишком сильные?

Третье наблюдение.

Будучи готов отказаться от классической концепции пубалгии, винившей во всём мышечную слабость, я всё-таки имел одно сомнение:

Почему хирурги говорят о слабых мышечных прикреплениях? Слабых от недостаточности или от избытка работы? Можно ли перегрузки считать причиной пубалгии? (перегрузка, ведущая к повреждению). Прямые и перекрещивающиеся мышечные цепочки туловища и нижних конечностей фокусируются в этом звене. Хорошая физиология лона зависит от функционального равновесия этих цепочек. Сверхнапряжение в одной или нескольких цепочках может переутомить терминальное сухожилие и повредить звено цепочки в зоне лона, где возникнет сверхподвижность.

Четвертое наблюдение.

Почему танцоры, в танце которых максимально задействовано лоно, меньше страдают от хронической пубалгии? Иногда и у них встречаются пубалгии, но вызванные гипертонусом обтураторов. У них может возникнуть только травматическая пубалгия из-за переохлаждения или вследствие неловкого движения. Ответ прост: они много работают над своей гибкостью, а их мышечные цепочки, особенно на уровне нижних конечностей не имеют никаких ретракций. И наоборот, футболисты, регбисты, теннисисты, лыжники много работают в полу флексии. Полу флексия колена заставляет сильно и постоянно работать четырехглавую мышцу, но седалищно-бедренные мышцы будут нагружены намного больше. Колено в полу флексии менее стабильно, чем в экстензии, где наблюдается блокирование. Уменьшение поддерживающей роли связок будет компенсироваться активной ролью седалищно-бедренных мышц. Эти мышцы будут действовать так, чтобы направить статику колена, как вожжами. Эти мышцы, прикрепляясь по обе стороны плато большой берцовой кости, будут добавлять к градусу флексии ротацию и абдо-аддукцию, необходимую чтобы вернуть равновесие колену и сохранить его. Эти мышцы будут действовать моторными импульсами. Эта прерывистая работа выполняется с целью увеличения объема этих мышц и их вазомоторики. Не нужно удивляться, что футболисты и лыжники, постоянно опирающиеся на свои четырехглавые мышцы, имеют объемные седалищно-бедренные мыщцы, сильные и короткие (полу флексия), что необходимо для стабильности коленей. Может быть, виновниками пубалгии являются седалищно-бедренные мышцы и мыщцы живота? (рис.27). Именно это я хотел бы доказать.

Седалищно-бедренные мышцы.

Седалищно-бедренные мышцы - это:

- полумембранозные,

- полусухожильные,

- длинный бицепс,

- короткий бицепс.

Длинный бицепс (рис 28):

Как и полусухожильная мышца начинается на седалищной бугристости.

Короткий бицепс:

Начинается на наружном гребне кривой линии. Имеет общее окончание с длинным бицепсом на головке малой берцовой с выростами наружную бугристость большеберцовой кости и на апоневроз голени.

Полусухожильные мышцы:

Начинаются на седалищной бугристости. Заканчиваются на внутренней поверхности большеберцовой кости на уровне гусиной лапки.

Полумембранозные мышцы:

Начинаются на седалищном бугре.

Оканчиваются:

- через прямое сухожилие на задней поверхности внутренней бугристости большеберцовой кости.

- через согнутое сухожилие на внутренней поверхности внутренней бугристости большеберцовой кости.

- через возвратное сухожилие, называемое косой подколенной связкой. Связка идет вверх и кнаружи, вливаясь в наружную мыщелковую скорлупу и на наружную сесамовидную кость (см. объяснение окончаний в томе 4).

Чрезмерное сокращение седалищно-бедренных мышц повлечет из-за действия мышечных цепочек статические и динамические компенсации.

1. СТАТИЧЕСКИЕ КОМПЕНСАЦИИ (рис 29).

Поскольку седалищно-бедренные мышцы короткие, они могут позаимствовать запас длины:

- на уровне нижних прикреплений через сгибание колена,

- на уровне верхних прикреплений, опуская седалищную бугристость и отвод назад крыло подвздошной кости.

На уровне колена:

Каковы последствия таких компенсаций? (рис 30). Тракция длинного и короткого бицепса на головке малой берцовой кости может привести к чувствительности мало-большеберцовых связок. Поскольку человеческое тело подчиняется закону комфорта, оно будет пытаться занять безболезненную позицию, облегчая наружную ротацию большеберцовой кости под бедренной костью, давая, таким образом, небольшой запас длины и комфорта длинному и короткому бицепсам. Иногда такая компенсация будет недостаточной и на наружной поверхностью колена возникнет тандинит, а головка малоберцовой кости может быть заблокирована в заднем положении (рис 31). Клиническая картина будет очень похожей на повреждение наружного мениска: боль на наружной интерлинии, трудности при разгибании колена, трудности при сгибании колена из за того, что головка малоберцовой кости находится в заднем положении. Боли при ротации колена. На этой стадии профилактическое лечение состоит в выстраивании колена вдоль одной линии через уравновешивание мышечных цепочек. В данный момент причина не на уровне мениска. Однако, степень ротации большеберцовой кости не создает движение выстраивания в одну линию бедренных мыщелков по отношению к оси коленного сустава ( а точнее его впадины)(рис 32). В этих условиях мениски в критическом положении, а бедренные мыщелки получат возможность их повредить или сломать. У некоторых читателей данных строк могут возникнуть сомнения. В сентябре 1979 года Роланд Бертранн, футболист сборной Франции, пришел в мой кабинет на консультацию по поводу прогрессирующего артроза правого колена. Ему запретили любую спортивную деятельность. В течение двух лет его мучили боли в колене. Сначала ему сделали наружную менискэктомию. Через год - внутреннюю. А ещё через год развился постоянный гидартроз, как следствие любого усилия. Рентген подтвердил серьёзный артроз наружной большеберцовой поверхности с ущемлением интерлинии. Через два месяца поле своего первого визита ко мне он уже играл против Румынии. Два года спустя он успешно продолжал играть в команде. И только через пять лет он ушел из большого спорта на заслуженный отдых. После полного обследования я пришел к уверенности, что причина его артроза колена находилась на уровне плечевого пояса. В 1975 году он получил серьезную травму с переломом ключицы и вывихом плеча. Эта травма плечевого пояса через действие мышечных цепочек изменил а статику таза (см. Мышечные цепочки туловища). Через год после этой травмы игрок начал страдать от болей в поясничном отделе. Потом от болей в седалищной области, сопровождающихся контрактурами седалищно-бедренных мышц. Ещё через год появилась боль на наружной поверхности колена (см. выше: влияние натяжения седалищно-бедренных мышц на колено). Так как эта боль была постоянной, ему сделали операцию на наружном мениске, но поскольку не была вылечена ротация голени, движение агравировалось, что привело к появлению боли на внутренней поверхности колена (гусиная лапа). Внутренняя менискэктомия не дала желаемого улучшения. Ротация большеберцовой кости под бедренной породила настоящее завинчивание колена, что увеличило внутрисуставные нагрузки. Организм ввел в действие свою последнюю возможную компенсацию: гидрартроз. Эта попытка организма "утопить" трение и перегрев сустава. Демонтируя этот патогенный механизм от плечевого пояса до колена, появилась возможность восстановить выстраивание по одной линии впадин сустава большой берцовой кости по отношению к бедренным мыщелкам. Завинчивание и компрессия колена прекратились, гидрартроз исчез, так как в нем отпала необходимость. Через два года после лечения рентген был лучше, чем в 1979 году. Вот на этом примере можно проследить паразитирующее влияние, которое может оказывать седалищно-бедренные мышцы на колено. Предложенное лечение не может избавить от травмы мениска, но оно может решить проблему дисфункции, которые могут сделать мениски на много более уязвивыми. Важно, чтобы спортсмен умел управлять здоровьем своих коленей.

На уровне крыла подвздошной кости (рис.33)

Следствием сокращения седалищно-бедренных мышц является опускание седалищных бугристостей. Крылья подвздошных костей находятся в заднем положении. Их заднее положение возникло вследствие работы следующей пары: седалищно-бедренных мышц и мышц живота. Мышцы живота участвуют в статической работе. Задняя ротация вокруг тазобедренного сустава приводит к растягиванию аддукторов. Находясь в этом растянутом положении, аддукторы плохо переносят дополнительное удлинение или избыточные нагрузки. На этом уровне очень быстро возникают контрактуры и тандиниты. Такая контрактура в растянутой мышце не должна быть убрана с помощью мануальных техник, физиотерапевтического или химического лечения. Лечение сделает мышцу более эластично, что принесет вашему пациенту кратковременное облегчение, но это облегчение создано искусственно; ведь аддукторы взяли взаймы себе немножко длины. Когда седалищно-бедренные мышцы и мышцы живота вернут себе длину, тем самым они агравируют положение аддукторов. Контрактура -это жертва аддукторов - ( даже если они сами стали вместилищем боли) не должна заставить забыть, что причина лежит на уровне ретракций седалищно-бедренных мышц и прямых мышц живота (контрактура победила, значит она безболезненна). Нам нужно будет стремиться к получению расслабления аддукторов через удлинение седалищно-бедренных и прямых мышц живота.

На уровне бедра (рис. 33).

Напряжения, возникшие из-за укорочения седалищно-бедренных мышц и удлинения аддукторов, дают равнодействующую компрессии вертлюжной впадины на головке бедренной кости сустава. Будущее сустава бедра будет скомпрометировано этой функциональной перегрузки. Было бы интересно провести статистические исследования у бывших спортсменов через 20 - 30 лет после ухода из спорта. Они позволили бы извлечь много уроков, полезных для тренировок молодых спортсменов с целью избежания ими логики возникновения артрозов колена и тазобедренного сустава.