Руководство по доврачебной помощи при ранениях

Tactical Combat Casualty Care (TCCC)

Редакция от 28 октября 2013

* Все изменения в Руководстве, внесенные после публикации 7-го издания в 2010 г. Руководства Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS) выделены жирным текстом. Самые последние изменения показаны

красным цветом.

* Это руководство является лишь рекомендацией и не подменяет собой клиническую оценку ситуации.

Основные действия по оказанию помощи под огнем противника (Care Under Fire)

1. Вести ответный огонь и переместиться в укрытие.

2. Приказать раненому продолжить выполнение боевой задачи (или ожидать от раненого продолжения выполнения боевой задачи), если это возможно.

3. Приказать раненому переместиться в укрытие и оказать себе помощь самостоятельно, если это возможно.

4. Постараться не допустить нанесения раненому дополнительных ран.

5. Пострадавшие, находящиеся в горящих транспортных средствах или зданиях, должны быть эвакуированы и перемещены в относительно безопасные места. Предпринять необходимые для предотвращения горения действия.

6. Восстановление проходимости дыхательных путей лучше отложить до этапа оказания помощи на поле боя (Tactical Field Care).

7. Остановить опасное для жизни наружное кровотечение, если тактическая обстановка позволяет:

- Приказать раненому самостоятельно остановить кровотечение, если он может это сделать.

- Используйте рекомендованный Комитетом TCCC жгут для остановки кровотечения, при котором наложение жгута является возможным.

- Наложить жгут проксимальнее (выше) раны поверх одежды, затянуть его и эвакуировать пострадавшего в укрытие.

Основные действия по оказанию помощи на поле боя (Tactical Field Care)

1. Пострадавшие с нарушенным психическим состоянием должны быть немедленно разоружены.

2. Проходимость дыхательных путей:

a. Пострадавший без сознания и без нарушения проходимости дыхательных путей:

- Приподнять подбородок или выполнить тройной прием (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот).

- Выполнить постановку назофарингеальной трубки.

- Уложить раненого в стабильное положение на боку.

b. Пострадавший с обструкцией или c угрозой обструкции дыхательных путей:

- Выполнить постановку назофарингеальной трубки.

- Позволить пострадавшему занять такое положение, при котором наилучшим образом будут защищены дыхательные пути, в том числе положение сидя.

1/13

- Уложить пострадавшего без сознания в стабильное положение на боку.

- Если вышеописанные меры неудачны:

o Выполнить коникотомию (с обезболиванием лидокаином, если пострадавший в сознании).

3. Дыхание

a. Если у пострадавшего прогрессирующее нарушение дыхания, ранение груди или заподозрено закрытое повреждение полостей тела, нужно предполагать развитие напряженного пневмоторакса и выполнить декомпрессию плевральной полости на стороне ранения во 2-м межреберье по срединноключичной линии при помощи иглы или катетера 14G длиной не менее 8 см. Убедитесь, что точка вкола иглы находится латеральнее срединноключичной линии, и игла не направлена в сторону сердца.

Приемлемая альтернативная точка введения иглы - 4-е или 5-е межреберье по передней подмышечной линии.

b. Все открытые и/или присасывающие воздух раны груди следует немедленно герметизировать специальной наклейкой с клапаном.Если наклейка с

Клапаном отсутствует, используйте специальную наклейку без клапана.

Следите за пострадавшим на предмет развития напряженного пневмоторакса.

Если у пострадавшего нарастает гипоксия, прогрессирует нарушения дыхания, или развивается гипотензия и напряженный пневмоторакс, следует приподнять либо полностью удалить наклейку, или ввести декомпрессионную иглу.

c. Пострадавшим со среднетяжелой/тяжелой ЧМТ при возможности необходимо проводить ингаляцию кислорода для поддержания уровня сатурации > 90%.

4. Кровотечение

2/13

опасных для жизни наружных кровотечений, при которых анатомически возможно применение жгута или при отрыве конечности. Жгут накладывается непосредственно на кожу на 5-7 см выше раны.

b. В случае невозможности применения жгута или в связи с его снятием (если ожидаемое время эвакуации больше двух часов), используйте Combat Gauze в качестве местного гемостатического средства. При использовании Combat Gauze необходимо оказывать прямое давление на рану в течение не менее 3 минут. Перед тем как снять жгут с пострадавшего в состоянии геморрагического шока, убедитесь в положительном ответе на проводимую интенсивную терапию (то есть, периферический пульс нормальных характеристик, мыслительный процесс в норме при условии отсутствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ)). Если зона

кровотечения подходит для использования компрессирующего устройства, тотчас примените рекомендованное Комитетом TCCC компрессирующее устройство. Не откладывайте применение компрессория, если он уже готов к использованию. В случае невозможности испольования компрессирующего устройства или на время его подготовки следует применить Combat Gauze, оказывая при этом прямое давление на рану.

c. Выполните контроль жгута. Осмотрите рану и определите, требуется ли снова наложить жгут. Если да, то переместите жгут с одежды непосредственно на кожу на 5-7 см выше раны. Если жгут не нужен, используйте другие методы остановки кровотечения.

d. Если время и тактическая обстановка позволяют, проверьте пульс дистальнее раны. Если дистальный пульс все еще присутствует, рассмотрите возможность дотягивания жгута или использования второго жгута, наложенного рядом и немного проксимальнее первого для прекращения кровотока в конечности.

e. Осмотреть и четко пометить на всех сторонах жгута время его наложения. Использовать несмываемый маркер.

5. Внутривенный (в/в) доступ

- Следует устанавливать катетер 18G или систему для инфузии, если это необходимо.

- Если необходима инфузионная терапия, но нет в/в доступа, использовать внутрикостный метод введения раствора.

Транексамовая кислота (ТХА)

Если пострадавшему требуется переливание больших доз крови (например, при геморрагическом шоке, отрывах одной или нескольких конечностей, проникающих ранениях туловища, при тяжелом кровотечении)

- Введите 1 г транексамовой кислоты на 100 мл физ. раствора или раствора Рингера-лактата как можно скорее, но не позже 3 часов после получения травмы.

- Введите препарат повторно: 1 г ТХА после введения 6% ГЭК (гидроксиэтилкрахмала) или других жидкостей.

7. Инфузионная терапия

Оценить состояние пациента на предмет геморрагического шока; изменение психического состояния (при отсутствии травмы головы) и ослабление или отсутствие периферического пульса являются лучшими индикаторами шока на поле боя.

a. Если шока нет:

- Нет необходимости во внутривенной инфузии.

- Возможен пероральный прием жидкостей, если пострадавший в сознании и может глотать.

b. Если шок есть:

- 6% ГЭК, 500 мл в/в струйно.

- Повторить введение ГЭК еще раз через 30 минут, если пострадавший все еще находится в состоянии шока.

- Не вводить более 1000 мл коллоидных растворов (ГЭК).

c. Дальнейшие усилия по спасению раненого должны оцениваться с материально-технической и тактической сторон возникшей ситуации, а также с риском возможных дополнительных потерь.

D. Если у пострадавшего с нарушенным, вероятно вследствие ЧМТ, психическим состоянием имеется слабый периферийный пульс, необходимо проводить инфузионную терапию в количестве достаточном для поддержания ощутимого пульса на лучевой артерии.

8. Предупреждение гипотермии

a. Свести к минимуму воздействие погодных условий на пострадавшего. Оставьте защитное снаряжение на пострадавшем или рядом с ним, если возможно.

b.Заменить мокрую одежду сухой, если это возможно. Как можно скорее поместить

C. Укрыть тело пострадавшего теплоизолирующей накидкой Ready-Heat Blanket (RHB) из набора для предотвращения и лечения гипотермии Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) (через одежду) и теплосберегающим одеялом Heat-Reflective Shell (HRS).

Грудь или имеющим тяжелые сочетанные ранения без пульса и дыхания нужно выполнить декомпрессию обеих плевральных полостей, чтобы удостовериться в отсутствии напряженного пневмоторакса, прежде чем отказаться от продолжения оказания помощи. Процедура выполняется так же, как описано в Разделе 3 настоящего Руководства.

19. Учет сведений об оказанной помощи

Запишите данные клинического осмотра, сведения о выполненных лечебных мероприятиях, а также изменения в состоянии пострадавшего в специальной регистрационной карточке TCCC (DD форма XXXX). Передайте данную информацию вместе с пострадавшим на следующий уровень оказания помощи.

e. Обезболивание, описанное в разделе 13, также может быть использовано при лечении ожогов.

f. Антибиотики не показаны для лечения изолированных ожогов на догоспитальном этапе, но назначаются в соответствии с разделом 15 для предотвращения инфекции при проникающих ранениях.

6/13

Если у пострадавшего нарастает гипоксия, прогрессируют нарушения дыхания, или развивается гипотензия и напряженный пневмоторакс, следует приподнять либо полностью удалить наклейку, или ввести декомпрессионную иглу.

3. Кровотечение

a. Обследуйте на предмет невыявленного кровотечения и остановите всякое выявленное. Если это еще не сделано, используйте рекомендованный Комитетом TCCC жгут для контроля тех опасных для жизни наружных кровотечений, при которых анатомически возможно применение жгута или при отрыве конечности. Жгут накладывается непосредственно на кожу на 5-7 см выше раны.

b.В случае невозможности применения жгута или в связи с его снятием (если ожидаемое время эвакуации больше двух часов), используйте Combat Gauze в качестве местного гемостатического средства выбора. При использовании Combat Gauze необходимо оказывать прямое давление на рану в течение не менее 3 минут. Перед тем как снять жгут с пострадавшего в состоянии геморрагического шока, убедитесь в положительном ответе на проводимую интенсивную терапию (то есть, периферический пульс нормальных характеристик, мыслительный процесс в норме при условии отсутствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ)). Если зона

кровотечения подходит для использования компрессирующего устройства, тотчас примените рекомендованное Комитетом TCCC компрессирующее устройство. Не откладывайте применение компрессория, если он уже готов к использованию. В случае невозможности использования компрессирующего устройства или на время его подготовки следует применить Combat Gauze, оказывая при этом прямое давление на рану.

c. Выполните контроль жгута. Осмотрите рану и определите, требуется ли снова наложить жгут. Если да, то переместите жгут с одежды непосредственно на кожу

на 5-7 см выше раны. Если жгут не нужен, используйте другие методы остановки кровотечения.

e. Осмотреть и четко пометить на всех сторонах жгута время его наложения. Использовать несмываемый маркер.

4. Внутривенный (в/в) доступ

a. Установить необходимость в в/в доступе.

- Если в/в доступ показан, то начать с введения катетера 18G или системы для инфузии.

- Если необходима инфузионная терапия, но в/в доступ затруднен, использовать внутрикостный метод введения раствора.

Транексамовая кислота (ТХА)

- Введите препарат повторно: 1 г ТХА после введения 6% ГЭК (гидроксиэтилкрахмала) или других жидкостей.

Черепно-мозговая травма

a. У пострадавших со среднетяжелой/тяжелой ЧМТ должны контролироваться следующие параметры:

Снижение уровня сознания

Расширение зрачков

8/13

3. Систолическое артериальное давление должно быть> 90 мм рт.ст.

4. Сатурация O2 > 90%

Гипотермия

Градусов.

3) Гипервентиляция пострадавшего:

а) Частота дыхания 20 в минуту

б) Для поддержания СО2 в конце выдоха на уровне 30-35 должна использоваться капнография

в) Использовать для гипервентиляции максимально высокую концентрацию кислорода (FIO2).

* Примечания:

- Не применять гипервентиляцию, если нет признаков сдавления головного мозга.

- Гипервентиляция может осуществляться при помощи кислородных мешков Амбу.

7. Инфузионная терапия

Повторно обследуйте пострадавшего на предмет геморрагического шока (изменения психического статуса при отсутствии черепно-мозговой травмы и/или изменения характеристик пульса.) Если

8. Предупреждение гипотермии

9/13

a. Свести к минимуму воздействие погодных условий на пострадавшего. Оставьте защитное обмундирование на пострадавшем, если возможно.

b.Заменить мокрую одежду сухой, если это возможно. Как можно скорее поместить

ИЛИ

- Кетамин 50 мг в/м или интраназально ИЛИ

-	Кетамин 20 мг медленно в/в или	iii.	Повторять введение дозы
	внутрикостно.		каждые 10 минут при сохранении
-	Повторять дозу по необходимости		сильной боли
iv.	Следите за возможным
	каждые 30 минут для в/в или		угнетением дыхания.
интраназального введения.
- Повторять дозу по необходимости	f. Налоксон (0,4 мг в/в или в/м) должен
быть доступен, если используются
каждые 20 минут для в/в или
опиоидные анальгетики.
внутрикостного введения.

Результат оценивается по прекращению сильной боли или развитию нистагма (ритмические движения глазных яблок слева направо и наоборот).

* Заметки по выполнению обезболивания.

a. После применения цитрата фентанила или кетамина возможно потребуется разоружить раненого.

b. Запишите данные скрининговой оценки психического статуса раненого, используя метод AVPU перед введением опиоидов или кетамина (акроним Alert, Voice, Pain, Unresponsive: в сознании, реагирует на вопросы, реагирует на боль, без сознания).

c. Раненых, которым были введены опиоиды или кетамин, следует пристально наблюдать на предмет возможного развития обструкции дыхательных путей, нарушения дыхания

и кровообращения.

d. Инструкция по применению цитрата фентанила:

- Рекомендуется прикрепить леденец на палочке к пальцу раненого в качестве дополнительной меры безопасности ИЛИ прикрепить его к одежде с помощью английской булавки или резиновой ленты.

- Повторная оценка состояния через 15 минут

- Поместите второй леденец за другую щеку, если сохраняется сильная боль.

- Следите за возможным угнетением дыхания

e. Внутривенное введение Морфина – это альтернатива цитрату фентанила, если выполнен венозный доступ

i. 5 мг в/в или внутрикостно

ii. Повторная оценка через 10 минут.

g. И кетамин, и цитрат фентанила могут ухудшать состояние при тяжелой ЧМТ. Фельдшер, санитар и авиационный спасатель (PJ) должны учитывать этот факт при принятии решения о виде обезболивания, но если раненый жалуется на боль, то, вероятно, ЧМТ не настолько тяжелая, чтобы воспрепятствовать введению кетамина или цитрата фентанила.

h. Повреждение глаз не исключает применение кетамина. Риск дополнительного повреждения глаз при использовании кетамина низок и не превышает положительного эффекта обезболивания для выживания, если пациент в состоянии шока или дыхательной недостаточности или риск развития этих состояний высок.

i. Кетамин может снизить количество вводимых опиоидов для обеспечения адекватного обезболивания. Безопасно вводить кетамин раненому, получившему ранее морфин или цитрат фентанила. Вводить кетамин в/в следует в течение не менее 1 минуты.

j. Если отмечено угнетение дыхания после введения опиоидов или кетамина, обеспечьте дыхательную поддержку с помощью мешка Амбу или дыханием рот-маска-рот.

k. Прометазин, 25 мг в/в или в/м или внутрикостно каждые 6 часов может потребоваться при возникновении тошноты или рвоты.

l. Оценить состояние раненого повторно еще, еще и еще!

14. Иммобилизировать переломы и повторно проверить пульс.

11/13

15. Антибиотики: рекомендуется при любом боевом ранении

a. Если в состоянии принять внутрь:

- Моксифлоксацин 400 мг внутрь один раз

в день

b. Если не в состоянии принять внутрь (шок, потеря сознания):

- Цефотетан, 2 г в/в (медленно в течение 3-5 минут) или в/м каждые 12 часов

или

физиологического раствора или 6% ГЭК. Если применяется ГЭК, то его следует вводить в количестве не более 1000 мл, а затем лактат Рингера или физиологический раствор по мере необходимости.

- Начальный объем вводимой в/в или внутрикостно жидкости рассчитывается как %общей площади поверхности тела х 10 мл/ч для взрослых весом 40 - 80 кг.

- За каждые 10 кг свыше 80 кг, начальный объем вводимой жидкости увеличивается на 100 мл/час.

- Этрапенем , 1 г в/в или в/м один раз в день

16. Ожоги

a. Ожоги лица, особенно те, которые происходят в закрытых пространствах, могут привести к поражению дыхательных путей. Тщательно проверить состояние дыхательных путей и насыщение крови кислородом у таких пострадавших и рассмотреть вопрос о скорейшей хирургическом вмешательстве по восстановлению проходимости дыхательных путей при дыхательной недостаточности или снижении сатурации.

b. Оцените общую площадь ожогов с точностью примерно до 10%, используя «правило девяток».

c. Накройте область ожога сухой стерильной повязкой. При обширных ожогах (> 20%), подумайте об укрытии пострадавшего теплоизоляционным одеялом HRS или Blizzard Survival Blanket из набора для предотвращения гипотермии, чтобы одновременно накрыть зоны ожога и предотвратить гипотермию.

d. Инфузионная терапия ( «Правило десяток» Института хирургических исследований ВС США):

- Если площадь ожогов более 20% от общей площади поверхности тела, инфузионная терапия должна быть немедленно начата после установки в/в или внутрикостного доступа. Следует начать с Рингер-лактата,

- Если у пострадавшего также развился геморрагический шок, инфузионная терапия при геморрагическом шоке имеет более высокий приоритет перед инфузией при ожоговом шоке. Следует проводить инфузию, как описано в разделе 7 TCCC Руководства.

e. Обезболивание, описанное в разделе 13, также может быть использовано при лечении ожогов.

f. Антибиотики не показаны для лечения изолированных ожогов на догоспитальном этапе, но назначаются в соответствии с разделом 15, для предотвращения инфекции при проникающих ранениях.

g. Пострадавшие с ожогами особенно восприимчивы к гипотермии. Дополнительно необходимо сделать акцент на методы предотвращения потерь тепла и нагревание инфузионных растворов на этом этапе.

17. Пневматические противошоковые штаны (Pneumatic Antishock Garment PASG) могут быть полезны для стабилизации переломов костей таза и для остановки продолжающегося кровотечения в полости таза и брюшной полости. Необходимо тщательно мониторировать состояние пациента после наложения и в случае длительного применения PASG. PASG противопоказан для пострадавших с повреждением головы и груди.

18. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) на этапе тактической эвакуации.

12/13

A. Раненным в грудь или имеющим тяжелые сочетанные ранения без пульса и дыхания нужно выполнить декомпрессию обеих плевральных полостей, чтобы удостовериться в отсутствии напряженного пневмоторакса. Процедура выполняется так же, как описано в Разделе 3 настоящего Руководства.

b. СЛР может быть предпринята на этом этапе, если пострадавший не имеет очевидных смертельных ран и через короткий период времени окажется в стационаре, где возможно хирургическое вмешательство. Не следует выполнять СЛР в ущерб выполнению поставленной задачи или оказанию жизненноважной помощи другим раненым.