Инструментальная обработка корневого канала
После иссечения пораженных кариесом тканей, удаления дефектных реставраций, создания прямого доступа и асептических условий с помощью коффердама и по-верхностных дезинфектантов можно приступать к инструментальной обработке кор-невых каналов. Данный этап является наиболее важным аспектом инфекционного контроля и проводится в сочетании с ирригацией антисептическими растворами.
Перед рентгенологическим исследованием для определения рабочей длины кор-невой канал проходят стальным файлом № 10. Следует помнить, что никель-тита-новые файлы предназначены для обработки, а не для обнаружения каналов. В пер-вую очередь стоматолог должен обнаружить канал и создать четкий путь к отвер-стию, после чего никель-титановые файлы следуют проложенному пути. Для перво-го прохождения (исследования) канала используют «жесткие» стальные файлы (№ 8, 10, 15 или 20). По опыту авторов, именно файл № 10 наиболее точно позво-ляет пройти рабочую длину канала. Поисковый изгиб создают на расстоянии 2-3 мм от кончика файла (рис. 4-19), что помогает с помощью кончика исследовать канал
в различных направлениях незначительным поворотом рукоятки файла. Используя движения «завода часов», файл должен «соскальзывать» по ходу канала. При об-наружении затруднений нужно медленно отвести файл назад на незначительное расстояние, повернуть его кончик в сторону и продолжить исследовать канал (рис. 4-20). В случае прохождения препятствий в канале необходимо соблюдать край-нюю осторожность и обладать исключительным терпением. Надавливание файлом на препятствие приводит к созданию ступеньки, преодолеть которую впоследствии будет очень сложно (рис. 4-21).
Если при достижении рабочей длины файл располагается в канале достаточно сво-бодно, следует использовать стальной файл большего диаметра для повторения процедуры. Подбор файлов осуществляют до достижения размера файла, который
с трудом доходит до предварительно определенной рабочей длины. Увеличение просвета «естественного» канала уменьшает количество никель-титановых инстру-ментов, необходимых для последующей обработки апикальной трети (см. главу 3 «Общие принципы»). После приближения к рабочей длине можно приступать к вы-полнению методики краун-даун с использованием вращающихся инструментов.
45
Рис. 4-19. Сгибание ригидного (не обладающего упругостью) стального файла. Оператор враща-тельными движениями вводит инструмент в канал
Рис. 4-20. Вращательные
движения по типу завода
часов используют для вве-
дения предварительно
изогнутого файла в канал
46
Рис. 4-21а.Преодоление
препятствия в канале. При
блокировании инструмен-
та очень важно избегать
проталкивания файла
вглубь канала, поскольку
это может привести к об-
разованию ступеньки в
стенке канала
Рис. 4-21Ь.Преодоление
препятствия в канале.
Предварительно изогну-
тый файл необходимо не-
много вывести из канала
и слегка повернуть, чтобы
изменить направление
кончика в канале. После
этого предпринимается
попытка аккуратно пре-
одолеть препятствие
47
Модифицированная методика отступления с использо-ванием стальных файлов
Как уже было отмечено выше, инструментальная обработка канала в направлении от верхушки к коронке постепенно увеличивающимися в диаметре файлами редко позволяет стоматологу достичь нужного размера файла для адекватной санации канала. При использовании данной методики дентинные опилки закупоривают апикальную часть канала, что препятствует проникновению файлов большего диа-метра или, что еще хуже, направляет файл в сторону от основного канала и приво-дит к его выпрямлению, ленточной перфорации в области бифуркации или даже к апикальной перфорации. Во избежание перечисленных проблем рекомендуется пользоваться следующей модификацией методики отступления:
1. Стальными файлами до размера № 25 включительно (или № 30, если № 25 про-ходит слишком легко) работают до достижения рабочей длины, после чего про-водят обильную ирригацию канала.
2. Файлом следующего размера (№ 30 или 35) проходят канал на 1 мм короче ра-бочей длины. Повторная ирригация.
3. Процесс повторяют до достижения файла № 40 и обработки канала на 4 мм ко-роче рабочей длины.
4. Используя возвратно-поступательные движения, увеличивают диаметр канала в корональной части на 4 мм короче рабочей длины (т.е. до точки, достигнутой в пункте 3) с помощью файла на один размер больше, чем на предыдущем этапе.
5. Повторно канал проходят файлом № 30 на всю рабочую длину. В результате предварительно проведенной обработки канала этот инструмент должен пройти на всю рабочую длину достаточно легко и с минимальным сопротивлением.
6. В завершение проводят инструментальную обработку апикальной трети канала до достижения биологически приемлемого размера (рис. 4-22 и 4-23).
48
До достижения рабочей длины
№10№15№20№25
Рис. 4-22.Модифицированная методика отступления. Шаг 1 - создание пространства в корональ-ной и средней трети канала, используя традиционную методику пошагового отступления
До достижения рабочей длины
№30 №35 №40
Рис.4-23. Модифицированная методика отступления. Шаг 2 - препарирование апикальной тре-ти канала до достижения апикального расширения биологического размера без создания ден-тинной стружки
49
Методика краун-даун с использованием никель-титановых вращающихся инструментов
Как уже было отмечено ранее, никель-титановые файлы имеют ряд преимуществ по сравнению со стальными. В настоящее время обработку каналов стальными файлами можно обсуждать только в историческом аспекте. Никель-титановые фай-лы обладают исключительной гибкостью и могут быть изогнуты в любом направле-нии. После выведения из канала такие файлы немедленно принимают исходную (прямую) форму. Однако необходимо заметить, что даже при работе этими никель-титановыми файлами, несмотря на их эластичность, существует опасность выпрям-ления канала, что объясняется различной степенью твердости дентинных стенок. Другими словами, выпрямление канала зависит от способности инструмента осуществ-лять режущую функцию и от готовности дентина поддаваться такому воздействию. Поэтому исключительно важно точно знать о режущей эффективности используе-мых файлов, которая определяет цель их применения.
«Неэффективные» режущие инструменты
Большинство первых никель-титановых вращающихся инструментов можно на-звать «неэффективными». Вместо легкого срезания дентина они едва сглаживали стенки канала. Однако этот недостаток компенсировался работой наконечника, ко-торый вращал инструмент со скоростью от 150 до 2000 об/мин. Такими инструмен-тами очень сложно или даже невозможно выпрямить канал, что делает их идеаль-ными для стоматологов, не имеющих опыта работы с никель-титановыми файлами.
С другой стороны, описанный подход имеет и серьезный недостаток, который за-ключается в более высокой вероятности перелома файла.
По мере роста уверенности специалиста при работе с никель-титановыми файла-ми можно приступать к использованию более агрессивных инструментов. Некото-рое время назад появился новый вид никель-титановых файлов с остроугольными режущими кромками, как у стальных файлов (рис. 4-25 и 4-26). Такие кромки в зна-чительной степени увеличивают режущую способность инструмента по сравнению
с предшественниками. Преимущество новых файлов заключается в более быстром выполнении манипуляций с использованием меньшего количества инструментов, а недостаток - в относительно высокой опасности выпрямления корневого канала. Понимание разницы между двумя типами никель-титановых файлов позволяет правильно подобрать инструмент для выполнения конкретной задачи. Вне зависи-мости от типа, используемый файл не должен вращаться в канале в одном положе-нии, поскольку во время возвратно-поступательного перемещения вращающегося инструмента в канале риск выпрямления последнего очень невелик. И наоборот, вращение файла без изменения его положения практически гарантировано приво-дит к выпрямлению канала.
Сечение:
u-образная форма
Сечение:
треугольная форма
Сечение:
Рис. 4-24.Инструменты Про-
файл недостаточно агрес-
Профайл сивно срезают дентин из-за конфигурации рабочей час-ти, что гарантирует отсутст-вие выпрямления канала
Рис. 4-25.Файлы ПроТейпер
и RaCe очень агрессивно
срезают дентин, благодаря
острым углам рабочей части
Рис. 4-26.Файл КЗ также яв-
ляется очень агрессивным
не треугольная форма
51
В настоящее время на рынке существует большое количество систем никель-тита-новых файлов, эффективность каждой из которых при правильном использовании, по мнению авторов, превосходит стальные файлы. Ниже перечислены основные этапы инструментальной обработки каналов с помощью никель-титановых файлов: методика краун-даун для обработки корональной и средней трети канала с после-дующим увеличением диаметра апикальной трети канала.
1. Обеспечение прямого доступа к устьям каналов (см. рис. 4-19).
2. Обнаружение входа в канал с помощью стальных диагностических файлов (см. рис. 4-20).
3. Инструментальная обработка корональной трети канала (приблизительно на 8 мм короче рабочей длины) файлами с конусностью кончика 0,10, а затем 0,08 и 0,06 (размером не менее № 25) (рис. 4-27).
4. Инструментальная обработка средней трети канала (не доходя приблизительно 4 м до достижения рабочей длины) проводится файлами с уменьшающейся ко-нусностью от 0,6 до 0,4 (размером не менее № 25) (рис. 4-28).
Рис. 4-27. Методика краун-
даун. Препарирование ко-
ронковой трети канала с по-
мощью файлов с уменьша-
ющимся сужением и, в не-
которых системах, с умень-
шающимся размером кон-
чиков
Рис. 4-28. Методика краун-
даун. Продолжение препа-
рирования с помощью инст-
рументов одинаковой ко-
нусности, но с кончиками
меньшего размера
52
После инструментальной обработки корональной и средней трети канала необхо-димо определить точную рабочую длину, поскольку апикальную треть следует об-рабатывать на одинаковую длину каждым из файлов. Поскольку этот показатель является ключевым для успешного лечения каналов, авторы настоятельно реко-мендуют определять рабочую длину только после завершения инструментальной обработки двух корональных третей корневого канала. Именно на первых этапах обработки может произойти некоторое выпрямление или укорочение корневого канала, а значит, и изменение рабочей длины.
Для точного определения рабочей длины было предложено несколько методов, причем использование всех их только увеличивает вероятность выбора инструмен-тов правильной длины.
Апикальное
сужение
1-2 мм
Рентгенологическая верхушка
Рис. 4-29.Апекслокатор яв-
ляется одним из наиболее
точных инструментов для
выявления сужений канала.
Электрод вешают на губу и,
после замыкания цепи, вто-
рой электрод прикрепляют
к файлу
Рис. 4-30.Апикальное суже-
ние канала обычно локали-
зуется корональнее рентге-
нологической верхушки
С
53
• Тактильная чувствительность. После обработки двух корональных третей канала можно определить размер и положение малого отверстия с помощью тонкого фай-ла. Например, файл № 10 можно ввести на предварительно определенную рабочую длину, причем более глубокое соскальзывание файла указывает на слишком малень-кий его диаметр. В таком случае следует выбрать файл большего размера до дости-жения «тупика» вблизи показателя определенной ранее рабочей длины. В большин-стве случаев расстояние до данного «тупика» соответствует точной рабочей длине.
• Электронный апекслокатор (рис. с 4-29 по 4-31). На рынке представлено значи-тельное количество различных апекслокаторов, большинство из которых доста-точно точны и могут работать даже при наличии некоторого количества влаги. Ав-торы считают, что данный инструмент следует использовать практически во всех случаях. Апекслокатор отслеживает перемещение файла в направлении малого отверстия и от него и является наиболее точным из существующих сегодня уст-ройств для определения длины канала.
Рис. 4-31. Апекслокатор начинает регистрировать длину за 1,5 мм от апикального сужения.
В большинстве случаев длина кажется приемлемой при регистрации на расстоянии 0,5 мм от апикального сужения. Если перемещение файла между двумя показателями (1,5 и 0,5 мм) при-водит к регистрации соответствующих изменений апекслокатора, то прибор считается правиль-но откалиброванным
54
Рис.4-32. Рентгенологический прицел (позиционер для пленкиили датчика) позволяет сделать параллельную рентгенограмму с установленным эндодонтическим файлом
• Рентгенография является наиболее простым методом определения рабочей длины. Рентгенографию проводят с использованием специальных позиционеров (см. раз-дел «Определение рабочей длины») и файлов, установленных в каналах (рис. 4-32). Однако нужно помнить о том, что рентгенографически определяемый показатель рабочей длины остается весьма приблизительным, а значит, для подтверждения по-лученных данных следует применять тактильный метод и апекслокатор.
После определения точной рабочей длины для максимально эффективной санации канала используют никель-титановые файлы размером по ISO от 15 до 80 с конус-ностью 2 или 4%/мм (рис. 4-33).
• Файл (начиная с № 15) вручную вводят в канал на полную рабочую длину. Посте-пенно увеличивая размер файла, определяют инструмент, который не может ее достичь (обычно № 20 или 25).
• Затем апикальную треть канала препарируют, постепенно увеличивая размер файлов до достижения нужного диаметра.
55
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
| ISO60 | ISO55 | В: ISO 40 | В: ISO 40 | ||
| ISO45 | ISO 60 | Р: ISO 45 | Р: ISO 45 | ||
| (искривленный | 1 канал: | ||||
| канал) | |||||
| ISO 55 | |||||
| В: ISO 40 | В: ISO 40 |
| Р: ISO 45 | Р: ISO 45 |
| 1 канал: | 1 канал: |
| ISO 60 | ISO 60 |
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Рис. 4-ЗЗа. Минимальные размеры последнего апикального инструмента, используемого для об-работки корневых каналов
Рис. 4-ЗЗЬ. Методика кра-
ун-даун. После препариро-
вания коронковой и сред-
ней трети проводят обра-
ботку апикальной трети
канала до достижения
биологического размера с
помощью постепенного уве-
личения диаметра файлов
56