По эндодонтии для стоматологов общей практики

Мартин Троуп

Джилберто Дебелян

Руководство по эндодонтии

для стоматологов общей практики

Endodontics

Manual for the

General Dentist

MartinTrope,DMD

J.B. Freedland Professor and Chair

Department of Endodontics

University of North Carolina

Chapel Hill, North Carolina

Gilberto j. Debelian, DMD, PhD

Private Practice

Bekkestua, Norway

Quintessence Publishing Co, Ltd

London, Berlin, Chicago, Paris, Milan, Barcelona, Istanbul, Sao Paulo, Tokyo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw

Руководство

По эндодонтии для стоматологов общей практики

Мартин Троуп, DMD

Профессор и заведующий

кафедрой эндодонтии

Университет Северной Каролины

Чэпел Хилл, Северная Каролина, США

Джилберто Дебелян, DMD, PhD

Частная практика

Беккестуа, Норвегия

Переводчики

Александр Островский и Гаджи Дажаев

Редакторперевода

ИльяМер

®

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс

British Library Cataloguing in Publication Data Trope, Martin

Endodontics Manual for the General Dentist 1. Endodontics

I. Title II. Debelian, Gilberto

617.6'342

Copyright ©2005

Quintessence Publishing Co, Ltd

Grafton Road

New Maiden, Surrey КТЗ ЗАВ

United Kingdom

www.quintpub.co.uk

Издатель

А. Островский

Переводчики

A. Островский, Г. Дажаев

Редактор перевода

И. Мер

Коммерческий директор проекта

B. Гераськов

Координатор проекта

К.м.н. Е. Гельфанд

© Издательский дом «Азбука», 2005

119048 Москва, ул. Усачева, 62, стр. 1, оф. 14

Тел.: +7(495) 245-52-79. Тел./факс: +7(495) 245-52-70

E-mail: [email protected]

http://www.dental-azbuka.ru

Все права защищены

Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена без письменного разрешения издательства

ISBN 5-902-693-09-8

Содержание

Предисловие издателя viii Предисловие ix

1Введение в эндодонтию7Лечение витального зуба 4 Лечение невитального зуба 6

	Диагностика обратимого пульпита,
необратимого пульпита
и некроза пульпы 7

Симптоматика 8

Основные жалобы

Витальная пульпа

Некротическая пульпа

Обратимый пульпит

Необратимый пульпит

Дифференциальный диагноз

Обратимый пульпит

Необратимый пульпит

Анамнез основных жалоб

Некротическая пульпа

Обратимый или необратимый пульпит

Характер боли Особенности развития боли

Диагностические тесты 10

Температурные тесты

Холодовой тест

Тест на горячее

Электроодонтодиагностика

Тест препарирования

Перкуссия и пальпация

Рентгенологическая симптоматика 14 Клинические симптомы 15

Кариозное поражение сформированного зуба

3 Эндодонтическое лечение.Определение и достижение успеха 17

Общие принципы 17

Условия успешного эндодонтического лечения 17

Составляющие успеха

Условия успеха

Выводы

Этапы лечения корневых каналов 20 Этап инфекционного контроля

Лечение витального зуба

Лечение невитального зуба

Стальные файлы и методика пошагового отступления (step-back)

Модифицированная методика отступления Методика краун-даун (crown-down)

с использованием никель-титановых файлов Выводы

Этап пломбирования

Эндодонтическое лечение. Клинические манипуляции 29

Определение рабочей длины 29 Полости доступа 33 Асептическая методика 38 Рабочая длина 41

Инструментальная обработка корневого канала 44

Модифицированная методика отступления с использованием стальных файлов

Методика краун-даун с использованием никель-титановых вращающихся инструментов

«Неэффективные» режущие инструменты

Внутриканальное использование медицинских препаратов 56

Ирригационные средства

Лекарственные средства для временного пломбирования

Пломбирование корневого канала 58

Клинический протокол пломбирования корневого канала

Исход и прогноз эндодонтического лечения 65

Факторы, влияющие на прогноз эндодонтического лечения 68

Предоперационные факторы Интраоперационные факторы Послеоперационные факторы

Контрольные визиты 70

V I II

Предисловие издателя

Предисловие

Лечение корневых каналов требует от стоматолога хороших мануальных навыков. Однако без правильного диагноза и четкого понимания биологических основ техни-ческие навыки стоматолога будут бесполезно потрачены на выполнение сложных манипуляций или неадекватного лечения. Постановка правильного диагноза в со-четании с верным выбором новых материалов и методик создает условия, позволяю-щие с высокой вероятностью добиться успешного результата и обеспечить здоровое состояние периапикальных тканей. Авторы выражают надежду, что знакомство с данным руководством позволит практикующему стоматологу просто и эффективно проводить эндодонтическое лечение.

Введение

В эндодонтию

Перед обсуждением деталей эндодонтического лечения необходимо иметь четкое понимание клинического значения эндодонтии. Стоматология является областью ме-дицины, и каждая стоматологическая специальность занимается определенным спект-ром заболеваний. Так, например, основным заболеванием, входящим в сферу инте-ресов эндодонтии, является апикальный, или верхушечный, периодонтит - воспале-ние периодонта в области верхушки корня зуба. В редких случаях периодонтит пуль-парной этиологии может развиваться в других участках и называется перирадикуляр-ным, или околокорневым, периодонтитом. Верхушечный периодонтит характеризу-ется болевыми ощущениями со стороны периодонта в области апекса корня или, ча-ще всего, протекает бессимптомно и выявляется только при проведении рентгеноло-гического исследования в качестве разрежения на рентгенограмме (рис. 1-1). Гистоло-гически данное поражение представляет собой гранулему или кисту (рис. 1-2).

Рис. 1-1. а) На рентгенограмме хронический верхушечный периодонтит верхнего центрального резца проявляется зоной разрежения. Ь) Нижний моляр, типичная картина рентгенологического разрежения при верхушечном периодонтите

Рис.1-2. Гистологически пе-

риапикальное поражение

представляет собой грануле-

му (а) или кисту (Ь)

Рис. 1-За.Населяющие полость рта микроорганизмы представляют собой постоянную угрозуздоровью пульпы. В дополнение к защитной иммунной реакции витальной пульпы, эмаль и дентин служат физическим барьером для бактериальной инвазии, т.е. препятствуют развитию верхушечного периодонтита

При развитии апикального периодонтита значительная часть пульпы оказывается инфицированной (рис. с 1-За по 1-Зс), что по мере развития инфекционного процес-

са приводит к некрозу пульпы. Таким образом, зуб с апикальным периодонтитом пульпарной этиологии при проведении тестов на определение чувствительности клинически должен быть невитальным!

Если согласиться с тем, что апикальный периодонтит характеризуется инфицирова-нием и некротизацией пульпы, то возникает вопрос о значении витальной пульпы в

Рис. 1-ЗЬ. При пенетрации микроорганизмов сквозь слой эмали и дентина в пульпе развивается воспалительная реакция (обратимая или необратимая). При непосредственном контакте бактерий с пульпой вокруг зоны воспаления формируется зона некроза. Со временем зона некроза увеличивается в размерах, постепенно перемещая зону воспаления в направлении верхушки

Рис. 1-Зс. При некротизации большей части пульпы воспаление распространяется за пределы апикального отверстия корня, что приводит к развитию верхушечного периодонтита

развитии этого заболевания. Если инфицирование и некроз являются неотъемле-мыми составляющими заболевания, то витальная пульпа не может быть причиной апикального периодонтита. Таким образом, поддержание жизнеспособности пуль-пы или ампутация части витальной пульпы позволяют предотвратить развитие вер-хушечного периодонтита.

Вышесказанное означает, что эндодонтическая терапия направлена на предот-вращение или лечение апикального периодонтита.

В настоящей главе описаны различные подходы к лечению зубов с витальной и некротизированной инфицированной пульпой.

Лечение витального зуба

Протокол витального зуба отличается при наличии обратимого или необратимого пульпита. По определениюпредполагается, что лечение зубовс признаками обра-тимого пульпита в большинстве случаев позволяет вернуть здоровое состояние пульпы. Поскольку апикальный периодонтит не развивается при наличии здоровой пульпы, целесообразно проводить лечение, направленное на устранение ее воспа-ления (рис. 1-4).

Рис. 1-4. Терапия витальной пульпы, а) Несостоятельность реставрации зуба и вторичный (рекур-рентный) кариес, диагностирован обратимый пульпит; Ь) иссечение кариеса; с) протравливание препарированных тканей зуба для изготовления адгезивной реставрации; d) окончательная ре-ставрация (с разрешения д-ра Andre Ritter)

С другой стороны, подобная терапия при необратимом пульпите в большинстве случаев приведет к некрозу пульпы и развитию верхушечного периодонтита. В та-ком случае, основой успешной профилактики возникновения необратимого пуль-пита будет асептическое удаление всей пульпы (пульпэктомия) и пломбирование корневого канала и полости доступа (рис. 1-5 и 1-6).

Рис. 1-5. Кариозное поражение с вовлечением пульпы, симптомы необратимого пульпита (см. главу 2). Наиболее эффективное лечение для профилактики развития апикального перио-донтита заключается в проведении пульпэктомии (с разрешения д-ра Leif Tronstad)

Рис.1-6. Рентгенограммы до (наверху) и после (внизу) лечения демонстрируют зажив-ление при наличии выраженного верхушечного периодонтита

Лечение невитального зуба

Поскольку микроорганизмы являются основной причиной апикального периодон-тита, их удаление должно приводить к устранению заболевания. Вероятность успе-ха терапии возрастает при уменьшении количества бактерий до ничтожно малого уровня и быстром и надежном пломбировании и герметизации всей полости (кор-невых каналов и полости доступа).

Рекомендуемаялитература

1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8th ed. St Louis: Mosby, 2002.

2. Mjor IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream: Quintessence, 2002:39-76.

3. 0rstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis.

Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.

4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64.

Диагностика обратимого пульпита, необратимого пульпита и некроза пульпы

Как уже отмечалось в предыдущей главе, для лечения зубов с обратимым пульпи-том, необратимым пульпитом и некрозом пульпы используют разные методы. По-этому при наличии любого из указанных состояний очень важно правильно и свое-временно установить диагноз.

Несмотря на то, что при проведении дифференциальной диагностики пораже-ний пульпы часто учитывают характер боли, которую испытывает пациент, необхо-димо отметить, что как пульпит, так и периодонтит чаще всего протекают бессимп-томно (рис. 2-1). Таким образом, для постановки правильного диагноза следует уде-лять большее внимание другим клиническим симптомам и реакции пульпы на дей-ствие различных раздражителей.

Кроме того, нужно помнить, что диагностические методы, применяемые сегодня

в стоматологии, слишком примитивны и недостаточно точны. По этой причине крайне важно получить максимальную информацию с помощью проведения не-скольких тестов, а не полагаться на какой-либо один метод диагностики. В конеч-

С симптомами Без симптомов

Рис. 2-1. Число пациентов (%), страдающих пульпитом и верхушечным периодонтитом, с клиническими симптомами и без них

ном итоге, стоматолог лишь предполагает окончательный диагноз. Однако даже са-мый опытный и аккуратный клиницист может ошибиться в диагностике, поэтому для проверки правильности диагноза при проведении эндодонтического лечения настоятельно рекомендуется продолжать регулярное наблюдение пациента. Устра-нение боли не является критерием успешно проведенного лечения и во многих случаях является временным.

Симптоматика

Основные жалобы

Пациента необходимо спросить о причине обращения к стоматологу, что иногда позволяет сделать предположение о состоянии пульпы: витальная или некротичес-кая, обратимое или необратимое воспаление (рис. 2-2).

	Симптомы, ассоциированные с пульпитом
	Обратимый		Необратимый
	Безболезненный	Безболезненный
	Острая боль		Глубокая тупая пульсирующая боль
			Боль при приеме холодных
			или горячих напитков
			Боль на горячее, стихает при охлаждении
			Боль при накусывании
Нервные волокна
i/	Одонтобласты1	Дегидратация
			Тепло
2|	Гиперосмотические рааворыИ
			Холод	•
			^т
$ЗР

a

Рис. 2-2. Обратимый и необратимый пульпит часто можно отличить по характеру боли, специфичному для каждого из этих состояний, а) Периферические А-6-волокна вызывают острую боль при воздействии раздражителя; Ь) центральные С-волокна вызывают выраженную тупую пульсирующую боль

Витальная пульпа, а) Отсутствие жалоб; Ь) боль при приеме холодных или горячих напитков, соленной или сладкой пищи.

Некротическая пульпа,а) Отсутствие жалоб; Ь) боль при накусывании, давлении,постоянная боль.

Боль не возникает при воздействии температурных раздражителей. Боль может присутствовать, но не обязательно сильно выражена. При наличии боли следует проводить дифференциальную диагностику не только витальной или некротичес-кой пульпы, но и трещины зуба.

Обратимый пульпит,а) Жалобы отсутствуют; Ь) боль (обычно слабая) при приемегорячих или холодных напитков, соленой или сладкой пищи. Боль острая и стихает при устранении температурных или вкусовых раздражителей.

Необратимый пульпит,а) Жалобы отсутствуют; Ь) боль при приеме холодных или(особенно) горячих напитков, соленой или сладкой пищи. Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.

Дифференциальный диагноз

Обратимый пульпит.Боль легкая или средняя, острая.

Необратимый пульпит.Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.

Анамнез основных жалоб.Стоматолог должен получить у пациента максимальнуюинформацию о причине обращения последнего в клинику.

Некротическая пульпа.Необходимо выяснить характер боли, ее зависимость оттемпературных и вкусовых раздражителей, а также реакцию на накусывание, дав-ление и т.д.

Обратимый или необратимый пульпит.При дифференциации обратимого и нео-братимого пульпита стоматолог должен иметь достаточно большое количество данных для принятия обоснованного решения.

Характер боли

Основное отличие между обратимым и необратимым пульпитом заключается в характере боли, если таковая присутствует. Предположить наличие обратимого пульпита можно при раздражении периферических А-б-нервных волокон. Стиму-ляция этих волокон вызывает острую режущую боль. Стимуляция С-волокон, рас-положенных ближе к центру, приводит к развитию сильной, глубокой, тупой, но-ющей, мучительной боли, что, скорее всего, свидетельствует о необратимом пульпите.

Особенности развития боли

При наличии обратимого пульпита пациент, обычно, ранее не отмечал боли в об-ласти причинного зуба. Однако, если больной испытывал ранее спонтанную боль,

10

боль по ночам или боль в ответ на горячее, но стихающую при приеме холодных напитков, можно с уверенностью говорить о необратимом воспалении пульпы. Кро-ме того, наличие сильной боли неясной локализации также является признаком не-обратимого пульпита.

На данном этапе клиницист получает достаточное представление о необходимых дополнительных методах диагностики для выявления причинного зуба.

Диагностические тесты

Как уже отмечалось выше, современные методы диагностики пульпита или некро-за пульпы субъективны и примитивны. Поэтому результаты обследования сомни-тельного зуба следует сравнивать с результатами, полученными при обследовании здорового зуба. Помимо этого рекомендуется несколько раз повторять один и тот же тест для сравнения показаний пациента. В целом можно сказать, что диагности-ческие тесты позволяют дифференцировать только некротическую и витальную пульпу. В настоящее время отсутствуют методы обследования, способные надежно дифференцировать обратимое и необратимое воспаление пульпы.

Температурные тесты

Температурные тесты основаны на движении жидкости в дентинных канальцах. Воз-действие на зуб холодного или горячего вызывает движение жидкости в просвете канальцев, которое раздражает периферическую ткань пульпы, включая А-б-во-локна, что приводит к развитию острой боли. При наличии выраженного воспале-ния пульпы ее расширение в ответ на горячий раздражитель или сжатие в ответ на воздействие холода может также приводить к стимуляции центрально расположен-ных С-волокон.

Холодовой тест

Данный тест необходимо проводить с использованием дихлордифторметана (-40°С) или диоксида углерода (-70°С), которые намного эффективнее этилхлорида (-4°С) или льда. Следует отметить, что лед тает при контакте с поверхностью зуба и распространяет холодовое воздействие на прилегающие зубы. При исследовании передних зубов холод нужно прилагать к режущей трети зуба, а жевательных - к режущей части медиально-вестибулярного бугорка. Указанные участки близко рас-положены к рогам пульпы, являющимся наиболее хорошо иннервированными (рис. 2-3). Перед повторным тестированием зуба необходимо подождать некоторое время для восстановления чувствительности пульпы.

Повторный отрицательный ответ в 97% случаев означает некротизацию пульпы (по меньшей мере, частичную), что является показанием к эндодонтическому лече-нию. Положительная реакция указывает на витальный зуб, но не позволяет диффе-ренцировать обратимое и необратимое воспаление пульпы, если только нет симп-томатики, характерной для раздражения С-волокон (глубокая, тупая, ноющая, вне-запная боль).

11

Рис.2-3. Наиболее эффективным раздражителем для проведения холодовоготестаявляетсядихлордифторметан (-40°С) (показан на слайде) или диоксид углерода (-70°С). Препарат помещают в непосредственный контакт с режущей третью вестибулярной поверхности зуба. Данный тест может быть выполнен с помощью кусочка льда или этилхлорида (-4°С)

Рис.2-4. Для проверки реакции на горячее зуб изолируют с помощью коффердама и аккуратнополивают его горячей водой из шприца до полного погружения зуба. Данную манипуляцию можно повторить несколько раз, используя новую порцию горячей воды

Тест на горячее

В настоящее время пока нет эффективного теста с использованием горячего раздра-жителя. Лучший способ определения чувствительности зуба к горячему заключается в погружении его в водяную баню. Сначала определяют квадрант, в области которо-го находится причинный зуб. Затем пациенту придают сидячее положение, наклады-вают коффердам на наиболее дистальный зуб и из шприца заполняют пространст-во вокруг зуба водой до полного его погружения (рис. 2-4). Если такая манипуляция

12

не приводит к появлению боли, коффердам накладывают на следующий кпереди зуб и повторяют тест, используя новую порцию горячей воды. Таким образом, выяв-ляют причинный зуб. Так же как при проведении холодового теста, повторное полу-чение отрицательной реакции со стороны конкретного зуба указывает на необходи-мость его эндодонтического лечения. Однако, положительный ответ на действие го-рячего не позволяет дифференцировать обратимый и необратимый пульпит.

Электроодонтодиагностика

Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы по-средством прямой стимулации ее нервных волокон. Данный тест особенно эффек-тивен при обследовании пожилых пациентов и при ограничении тока жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации ка-нальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами к ЭОП являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиаль-но-щечного бугорка у жевательных (рис. 2-5). Негативная реакция указывает на не-кроз пульпы, а положительная - на ее витальность.

Тест препарирования

Имеющиеся реставрации ограничивают возможность применения температурных и электрических тестов. В таких случаях, единственный вариант заключается в про-сверливании отверстия в реставрации для проведения теста. Поскольку просверли-вание коронки и дентина само по себе приводит к току жидкости внутри канальцев, выполнение его без обезболивания является эффективным тестом определения ви-тальности пульпы и называется тестом препарирования. По нашему мнению, такой прием можно использовать только в крайнем случае и только в ситуациях, когда предполагается наличие нормальной или обратимо воспаленной пульпы. При про-ведении теста препарирования необходимо использовать обильную ирригацию и точечные прикосновения.

Рис.2-5. При проведении электрическоготеста оценкижизнеспособности пульпы электродприжимают к режущему краю тестируемого зуба. Для обеспечения лучшего контакта можно использовать зубную пасту

13

Перкуссия и пальпация

Перкуссию и пальпацию используют для выявления воспаления периодонта, с кото-рым в большинстве случаев ассоциируется некроз пульпы. Положительная реакция на пальпацию или перкуссию является признаком апикального периодонтита в слу-чаях, когда зуб не реагирует на температурные тесты или ЭОД.

Кроме того, по мере некротизации необратимо воспаленная пульпа может быст-ро привести к распространению воспалительного процесса на ткани пародонта, особенно через каналы дна пульпарной полости или коронально расположенных дополнительных каналов. Наличие воспаления периодонта в области витального зуба позволяет предположить необратимое воспаление пульпы. Таким образом, положительная (болевая) реакция на перкуссию или пальпацию витального зуба указывает на необратимый пульпит.

Перкуссию следует проводить так, чтобы произошло раздражение максимально-го количества нервных волокон периодонта. Рукояткой зеркала или другого метал-лического инструмента постукивают по зубу в направлении его длинной оси, по-скольку в большинстве случаев воспаление локализуется в области верхушки кор-ня зуба (рис. 2-6). Кроме того, следует постучать по зубу с разных сторон для оцен-ки состояния всех поверхностей корня. Хотя болевая реакция свидетельствует о на-личии воспаления периодонта, нормальная чувствительность не означает отсутст-вия воспалительного процесса, поскольку во время проведения перкуссии можно пропустить пораженный участок.

Рис. 2-6. а) Перкуссия является простым и, одновременно, исключительно ценным методом диагностики. Для проведения этого теста торцом рукоятки инструмента постукивают по жевательной поверхности или режущему краю зуба. Ь) Пальпация позволяет оценить чувствительность, болезненность, отек, флюктуацию и крепитацию подлежащих тканей

14

Пальпацию также используют для выявления периодонтита, однако применение

ее значительно более ограничено, чем перкуссия и проводится только для оценки вестибулярной поверхности апикальной части корня (рис. 2-6). Положительная (бо-левая) реакция в ответ на пальпацию указывает на наличие некротизированной пульпы, поскольку только выраженное воспалительное поражение периапикаль-ных тканей может привести к возникновению боли в ответ на надавливание на кор-тикальную вестибулярную пластину в проекции верхушки корня. Однако в редких случаях положительная реакция при пальпации может быть выявлена при наличии витального зуба, что указывает на необратимый пульпит.

Клинические симптомы

После оценки состояния пациента и анализа данных исследований стоматолог дол-жен поставить диагноз и определить причинный зуб. В большинстве случаев клини-ческие данные подтверждают диагноз, но иногда на их основании клиницист изме-няет диагноз.

Кариозное поражение сформированного зуба

В настоящее время отсутствует эффективный протокол лечения постоянного зуба, кариозное поражение которого достигло пульпы. Поскольку цель терапии заключа-ется в профилактике верхушечного периодонтита, наиболее целесообразно в по-добных случаях проведение пульпэктомии со строгим соблюдением правил асепти-ки и антисептики. Таким образом, даже если клинические симптомы и данные тес-тов указывают на наличие обратимого воспаления пульпы, при получении клиниче-ского подтверждения распространения кариеса до пульпы пульпит считают необра-тимым. К другим клиническим симптомам, которые могут повлиять на изменение диагноза в сторону необратимого пульпита, относятся выраженный периодонтит причинного зуба, «старая» кальцифицированная пульпа, а также доказанная трав-ма зуба.

Рекомендуемаялитература

1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 8th ed. St Louis: Mosby, 2002.

2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003.

3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical manifestations and diagnosis. In: 0rstavik D, Pitt Ford TR (eds). Essential

Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.

Эндодонтическоелечение.

Общие принципы

В предыдущих главах были описаны различные виды эндодонтической терапии, включая лечение витальных зубов (поверхностную обработку или ампутацию корон-ковой части пульпы), а также обработку непосредственно корневых каналов с живой или неживой пульпой. Последний вид лечения, применяемый только при наличии необратимого пульпита или некрозе пульпы, является предметом рассмотрения дан-ной главы. В некоторых случаях зуб со здоровой пульпой также может быть депуль-пирован в связи с необходимостью его реставрации или по иной причине.

Бактерии и прогноз

Успех с (+) или (-) ростом культур бактерий

	(+)	И
Engstrom etal (1964)	76%	89%
Zeldkow & Ingle (1963)	83%	93%
Oliet&Sorin(1969)	80%	91%
Bystrdm et al (1987)		95%
Sjogren etal (1997)	68%	94%
Bender etal (1964)	Отличий не обнаружено

Условия успеха

В неживых зубах причиной апикального периодонтита являются микроорганизмы, находящиеся в пространстве каналов. При наличии витальных зубов корневые ка-налы считаются неинфицированными (стерильными), и в этом случае не происходит развития верхушечного периодонтита. Таким образом, логично полагать, что отсут-ствие микроорганизмов в пространстве корневых каналов после проведенной эн-додонтической терапии обеспечивает устранение апикального периодонтита инфи-цированных зубов или предотвращает его развитие при лечении живых зубов, ко-нечно, при условии нормального состояния иммунной системы пациента. Результа-ты контролируемых исследований подтверждают эту теорию. Сравнение эффектив-ности эндодонтического лечения неживых зубов с апикальным периодонтитом и живых зубов показывает, что во втором случае верхушечный периодонтит обнару-живают значительно реже (80 и 95% успеха соответственно) (рис. 3-2).

Снижение эффективности лечения неживых зубов на 15% объясняется недоста-точно эффективной дезинфекцией каналов. Микробиологические (культуральные) исследования проб, полученных перед пломбированием каналов, показали, что ус-пех терапии был ниже в области зубов, пробы из которых дали положительный ре-зультат (рост культуры бактерий). Эффективность лечения зубов с отрицательными пробами стабильно превышала 90% (рис. 3-3).

Конечно, невозможно выявить все виды микроорганизмов, которые могут нахо-диться в корневых каналах, поэтому много зубов с негативным культуральным тес-том, на самом деле, содержат некоторое количество бактерий. Тем не менее, коли-

20

чество таких микробов слишком мало, что позволяет прогнозируемо добиваться высокого успеха лечения, а значит, культуральные тесты могут быть использованы для определения эффективности любой методики терапии.

Выводы

Чем меньше микроорганизмов находится в канале во время его пломбирования, тем будет выше успех лечения. При использовании методик, ассоциированных с не-гативным культуральным тестом (отсутствием роста культур бактерий), эффектив-ность лечения превышает 90%.

Этап инфекционного контроля

Эту фазу лечения обычно называют биомеханической очисткой и медикаментозной очисткой или, коротко, очисткой и формированием. Данные термины относятся к мето-дикам, минимизирующим количество микроорганизмов в каналах перед их пломбиро-ванием. Важно отметить, что выбор техники не имеет большого значения, гораздо важ-нее использовать все возможные средства и меры для максимального удаления микро-организмов из канала перед началом этапа его заполнения. Пломбирование корневых каналов допустимо только после достижения их максимально возможной чистоты.

Таким образом, цель первого этапа эндодонтического лечения заключается в ос-вобождении каналов от микроорганизмов, что должно быть достигнуто без чрез-мерного ослабления корня и с учетом последующего восстановления зуба.

Лечение витального зуба

Поскольку корневые каналы витальных зубов не содержат микроорганизмов перед началом лечения, то теоретически принцип терапии этой категории зубов довольно прост - сохранение стерильности каналов после завершения терапии. И в данном случае выбор метода инструментальной обработки не имеет решающего значения при условии строгого соблюдения правил асептики. При сохранении стерильности каналов после инструментальной обработки логично полагать, что препарирован-ный канал и полость доступа должны быть запломбированы постоянным материа-лом как можно скорее. Итак, если время позволяет уделить должное внимание всем деталям, то оба этапа лечения (инфекционный контроль и пломбирование канала) должны быть выполнены в течение одного визита. По возможности, реставрация ко-ронковой части зуба также должна быть выполнена в это же посещение.

При отсутствии достаточного времени для завершения лечения в течение одного визита необходимо использовать внутриканальные медикаментозные средства для предотвращения реинфицирования, также как это делается при лечении зубов с неживой инфицированной пульпой (см. ниже).

21

Лечение невитального зуба

В отличие от витальных, зубы с невитальной пульпой почти всегда инфицированы до начала лечения. Поэтому, несмотря на необходимость строгого соблюдения пра-вил асептики, на этапе инфекционного контроля особое внимание уделяется про-токолу дезинфекции, т.е. устранению микроорганизмов из канала. Дезинфекцию каналов проводят с помощью механической инструментальной обработки, иррига-ции антимикробными растворами, внутриканального использования лекарствен-ных средств между визитами и, наконец, пломбирования каналов для изоляции ос-тавшихся бактерий от периапикальных тканей, что способствует их заживлению (рис. 3-4). Даже наиболее мануально подготовленные эндодонтисты не в состоянии эффективно удалять микроорганизмы из каналов с помощью одной только инстру-ментальной обработки и ирригации. Поэтому для достижения цели антимикробно-го этапа эндодонтического лечения (максимальное сниже