Глава 1 семиотика и синдромология в пульмонологии

ЧАСТЬ I

КИРОВ

УДК 616.12-035

ББК 54.101

Р-85

Печатается по решению редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии от «18 марта» 2010 протокол № 9

Сборник заданий для самостоятельной работы студентов по пропедевтике внутренних болезней. Часть I: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / сост.: А. Я. Чепурных, Е. А. Савиных, Р. А. Шамсутдинова, Н. В. Коновалова, Н. К. Вознесенский. - 2-е издание перераб. и доп. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010.- 94 с

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней и содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач и тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Лечебное дело» и « Педиатрия».

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМА доктор медицинских наук профессор Немцов Б.Ф.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие…………………………………………………………………..4

Методические указания………………………………………………………5

Глава 1 СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

1.1 Общие представления о пропедевтике внутренних

болезней и основных методах клинического обследования. ……………. 6

1.2 Расспрос, осмотр, пальпация при заболеваниях органов дыхания…. 10

1.3 Перкуссия легких….…………………………………………………. 14

1.4 Аускультация легких…………………………………………………. 18

1.5 Семиотика и синдромология заболеваний, протекающих с

синдромом уплотнения легочной ткани и полости в легком……………. 21

1.6 Синдром поражения бронхов. Синдром эмфиземы…………………. ……. 29

1.7 Синдром поражения плевры. Синдром дыхательной

недостаточности. Показатели функции внешнего дыхания……….. ……… .35

1.8 Итоговое занятие по пульмонологии…………………………………………...41

Глава 2 СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ В КАРДИОЛОГИИ.

2.1 Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов

кровообращения. Пальпация и перкуссия сердца. Свойства

периферического пульса………………………………………………………42

2.2 Аускультация сердца. Тоны и шумы сердца…………………………. ….45

2.3 Электрокардиографический метод исследования... ……………………….49

2.4 Синдром поражения миокарда……………………………………………...52

2.5 Синдром острой и хронической коронарной недостаточности. …………57

2.6 Семиотика и синдромология при артериальной гипертензии. ……..........64

2.7 Синдром поражения эндокарда. Понятие о ревматизме. Стеноз и

недостаточность митрального клапана……………………………………..69

2.8 Симптоматология аортальных пороков сердца Инфекционный

эндокардит…………………………………………………………………....75

2.9 Синдром поражения перикарда. Легочное сердце…………………...........80

2.10 Защита фрагмента истории болезни. Написание тестового контроля…..85

2.11 Итоговое занятие. Проверка практических навыков…………………….85 Разбор ситуационных задач……….…………………………………..86

Рекомендуемая литература………………………………………. ………...94

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из необходимых условий становления специалиста является непрерывность получения знаний и приобретения навыков как практической деятельности, так и клинического мышления. На начальных этапах освоения медицины это условие должно соблюдаться особенно тщательно. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней, еженедельные практические занятия и семинары обеспечивают достижения высокого качества обучения лишь при условии достаточной самостоятельной работы студентов во внеаудиторное время.

Данное учебное пособие выполнено с учетом современных требований методики преподавания в высшей школе, позволяет в наибольшей степени повысить эффективность самостоятельной работы студентов.

Настоящее пособие содержит план самостоятельной подготовки студентов и блок проверочных заданий для самоконтроля по пропедевтике внутренних болезней. В план самоподготовки входит перечень необходимых для изучения пропедевтики исходных знаний, полученных на предыдущих этапах обучения и основные вопросы, подлежащие самостоятельному изучению. Блок проверочных заданий состоит из ситуационных задач и тестовых заданий по каждой теме.

М Е Т О Д И Ч Е С К И Е У К А З А Н И Я

Учебное пособие «Сборник заданий для самостоятельной работы студентов по пропедевтике внутренних болезней» предназначено студентам 3 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов для внеаудиторной самостоятельной подготовки к практическим занятиям.

Цель учебного пособия является формирование основных профессиональных навыков обследования больных, развитие основ клинического мышления, рациональное использование лабораторных и инструментальных методов обследования.

Учебное пособие включает задачи: освоение методики и получение практических навыков обследования терапевтических больных, выявление ведущих клинических синдромов, составление плана обследования и лечения.

Необходимыми для изучения тем смежными дисциплинами являются: патологическая анатомия (общепатологические процессы, их клинико-морфологический анализ), частная патанатомия и патологическая физиология внутренних органов.

Согласно учебной программе изучение дисциплины составляет: 72 часа лекционных, 144 часа практических занятий и 108 часа самостоятельной работы для студентов лечебного факультета и 54 лекционных, 108 практических и 82 самостоятельной работы для студентов педиатрического факультета.

Для усвоение каждой темы дан перечень необходимых для изучения пропедевтики исходных знаний, полученных на предыдущих этапах обучения, основные вопросы, подлежащие самостоятельному изучению и блок проверочных заданий для самоконтроля, в который входят решение ситуационных задач и тестовые задания.

Глава 1

1)-1, 2)-2, 3)-3, 4)-1, 5)-4, 6)-5, 7)-2, 8)-3.

1) -3, 2) -2, 3)-4, 4)- 1, 5)- 4, 6)- 1, 7)-4, 8)-2.

ТЕМА 1.3 ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель: научиться методике проведения сравнительной и топографической перкуссии легких. Уметь определять локализацию патологического процесса в легких с помощью перкуссии.

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1. Анатомическое строение легких, строение бронхиального дерева,

2. Плевральная полость, топография долей легких, границ легких.

3. Физиологические механизмы процесса вентиляции.

Основные вопросы темы, подлежащие изучению

1.Цели перкуссии.

2.Правила и последовательность проведения сравнительной перкуссии. Физические различия перкуторных звуков

3.Правила и последовательность проведения топографической перкуссии.

Ситуационные задачи

1. У больного локальное притупление перкуторного звука под лопаткой справа. Когда это будет наблюдаться (укажите все возможные ситуации)?

2. У больного справа по передней поверхности определяется тимпанит при перкуссии от I до III ребра. При каких патологических состояниях это можно наблюдать?

3. У больного над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука. При каком заболевании это может быть?

4. Опишите характер перкуторного звука при наличии жидкости в плевральной полости.

5. Опишите характер перкуторного звука при наличии в плевральной полости жидкости и воздуха.

6. У больного при топографической перкуссии выявлено смещение нижней границы легких вниз на 1 ребро по всем топографическим линиям. При каких состояниях это может быть?

Тестовые задания

1.Тест «Верно-неверно» Выбрать два абсолютно неверных ответа. Сравнительную перкуссию легких осуществляют, перкутируя:

1) только по ребрам

2) только по межреберьям

3) по ребрам и межреберьям

2. Тест «Верно-неверно» Выбрать абсолютно неверные ответы.

У больного выявлено локальное ослабление голосового дрожания и притупление перкуторного тона. При каких патологических состояниях это наблюдается?

1) наличие жидкости в плевральной полости (гидроторакс)
2) очаговое уплотнение легочной ткани

3) наличие воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

4) обтурационный ателектаз

3.Установите соответствие между перкуторными изменениями нижнего края легких и патологическими процессами

Патологический процесс	Перкуторные изменения
1) эмфизема 2) гидроторакс 3) сморщивание легочной ткани (нижней доли)	а) смещение нижнего края вниз и ограничение его подвижности б) смещение нижнего края вверх и ограничение его подвижности в) только смещение нижнего края вверх г) только смещение нижнего края вниз д) только ограничение подвижности нижнего края

Варианты ответов: 1) 1-а, 2-б, 3-в;

2) 1-г, 2-б, 3-а;

3) 1-д, 2- в, 3-б.

4. Назовите основную физическую характеристику перкуторного

звука, по которой можно отличить ясный легочный звук от

тимпанического:

1) более громкий и продолжительный звук

2) происходит "смешение" тимпанического звука с тупым

3) ясный легочный звук более низкий и громкий

4) звук отличается более "музыкальной" окраской (наличие многочисленных обертонов за счет колебаний эластичных альвеолярных стенок)

5) звук более высокий и продолжительный

5. Чем отличается коробочный перкуторный звук от ясного

легочного?

1) коробочный звук более высокий и продолжительный

2) коробочный звук более громкий и высокий

3) коробочный звук более низкий и продолжительный

4) коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный легочный

6. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости.

1) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

2) ясный легочный звук;

3) тимпанический звук;

4) притупление с тимпаническим оттенком;

5) коробочный звук.

7. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при эмфиземе легких.

1) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

2) ясный легочный звук;

3) тимпанический звук;

4) притупление с тимпаническим оттенком;

5) коробочный звук.

8. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при пневмотораксе.

1) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

2) ясный легочный звук;

3) тимпанический звук;

4) притупление с тимпаническим оттенком;

5) коробочный звук.

Ответы на тестовые задания:

1)-2, 2)-2, 3)- 1, 4)- 4, 5) -4, 6)-1, 7) -5, 8) -3.

Ситуационные задачи.

1. При перкуссии обнаружено притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Дыхание там же при аускультации резко ослаблено. Укажите патологические состояния, при которых могут выявляться данные симптомы. Чем объяснить этот феномен? Какие физикальные исследования необходимо провести в этом случае?

2. На фоне каких основных дыхательных шумов развиваются следующие побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Тестовые задания

1.Объясните, почему после откашливания уменьшаются басовые

сухие хрипы:

1) уменьшается бронхоспазм

2) уменьшаются проявления раннего экспираторного закрытия бронхов

3) происходит отхаркивание вязкой мокроты

4) уменьшается отек интерстициальной ткани

5) сохраняется спазм мелких бронхов

2. С какой целью используется дополнительный прием при аускультации легких - покашливание?

1) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

2) для выявления скрытой бронхиальной обструкции

3) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

4) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

3. С какой целью используется дополнительный прием при аускультации легких - форсированный выдох?

1) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

2) для выявления скрытой бронхиальной обструкции

3) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

4) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.

4. С какой целью используется дополнительный прием при аускультации легких - имитация вдоха при сомкнутой голосовой щели?

1) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

2) для выявления скрытой бронхиальной обструкции

3) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

4) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.

5. Саккадированное дыхание выслушивается:

1) при наличии препятствия в крупных бронхах

2) при сужении (спазма) крупных бронхов

3) при бронхоспазме

4) при неравномерных сужениях мелких бронхов

6. Тест «Верно-неверно» Выбрать абсолютно верный ответ. Укажите основной механизм появления жесткого дыхания

1) снижение эластичности легочной ткани;

2) проведение на поверхность грудной клетки ларинготрахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении легкого или наличии в нем полости, соединенной с бронхом;

3) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота);

4) наличие небольшого очага уплотнения легочной ткани, окруженного неизмененными альвеолами;

5) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании.

7. Какой основной дыхательный шум наиболее часто выслушивается при долевом воспалительном уплотнении

1) ослабленное или ослабленное везикулярное дыхание;

2) амфорическое дыхание;

3) бронхиальное дыхание;

4) жесткое дыхание;

8. Укажите основной механизм появления патологичecкoго бронхиального дыхания:

1) снижение эластичности легочной ткани;

2) проведение на поверхность грудной клетки ларинготрахеального дыхания (с изменением его тембра) при уплотнении легкого пли наличии в нем полости, соединенной с бронхом;

3) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота);

4) наличие небольшого очага уплотнения легочной ткани, окруженного неизмененными альвеолами;

5) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании.

Ответы на тестовые задания: 1)-3, 2)-4, 3) -2, 4)-1, 5)-2, 6) – 3,

7)- 3, 8)-2.

Ситуационные задачи.

Задача1

Больной З., 32 года, предъявляет жалобы на боли колющего характера в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Кашель с ржавой мокротой. Одышка в покое. Повышение температуры тела до 39- 40°С, озноб, общая слабость.

Из анамнеза: болен 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно, принимал антигриппин, отхаркивающие травы.

Объективно: состояние тяжелое, цианоз губ, ЧДД 28 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ниже 4-го ребра справа притупление перкуторного звука, дыхание над местом притупления бронхиальное, там же выявляется шум трения плевры.

Общий анализ крови: Эр. - 4,1*10 ¹² /л, Нв - 143 г/л, Лейк. - 18*10 ⁹/л, Э - 1%, Б - 0%, П - 12%, С - 72%, Л -12%, М - 3%, СОЭ - 42 мм/час.

1. Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

5. Изменится ли голосовое дрожание справа?

6. Почему над пораженным легким не выслушивается крепитация?

ЗАДАЧА 2

Больной Н., 42 года, поступил с жалобами на кашель с трудноотделяемой скудной мокротой желтого цвета, слабость, повышение температуры тела до 37,6°С.

Из анамнеза: болен 6 дней, заболевание началось с кашля, затем поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: состояние удовлетворительное, ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое везикулярное. Слева на уровне 8-9-го ребер по лопаточной линии притупление перкуторного звука и влажные хрипы.

Общий анализ крови: Эр. - 3,9*10 ¹² /л, Нв - 140 г/л, Лейк. - 12*10 ⁹/л, Э - 1%, П - 7%, С - 72%, Л -12%, М - 8%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мокроты:

Количество 35мл

Запаха нет

Цвет желтый

Характер слизисто-гнойная

Консистенция вязкая

Микроскопия:

Эпителий 6-8 в п/зр

Альвеолярные макрофаги 8-12 в п/зр.

Лейкоциты 30-40 в п/зр.

Флора пневмококки

1. Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

ЗАДАЧА 3.

Больной С., 67 лет, поступил с жалобами на малопродуктивный кашель с прожилками крови, одышку при ходьбе до 100 метров, подъем температуры тела до 37,2°С, слабость, похудание на 8 кг за 2 месяца.

Из анамнеза: курит 45 лет, кашель давно, кровохарканье, похудание и субфебрильную температуру отмечает в течение последних 2 месяцев, постепенно нарастает одышка.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с землистым оттенком, питание понижено, ЧДД 25 в мин, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, видимое западание межреберных промежутков справа. Перкуторно справа ниже угла лопатки притупление, при аускультации дыхание здесь отсутствует, но при форсированном вдохе появляется ослабленное везикулярное дыхание и крепитация.

1. Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

ЗАДАЧА 4.

Больной К., 56 лет, поступил с жалобами на кашель с отделением мокроты зеленого цвета с гнилостным запахом, одышку, резкую слабость, температура 38,1°С.

Из анамнеза: болен около 8 дней. После переохлаждения поднялась температура до 39-40°С, появился кашель с мокротой желтого цвета до 80 мл в сутки.. Не лечился. Сегодня утром внезапно при подъеме после сна выделилось большое количество мокроты зеленого цвета с прожилками крови («полным ртом»). Часто употребляет алкоголь.

Объективно: состояние средней тяжести, ЧДД 28 в мин. Голосовое дрожание усилено справа на уровне 2-4-го ребер, здесь же перкуторный звук притупленный с участком тимпанита. Дыхание над местом тимпанита амфорическое с наличием крупнопузырчатых влажных хрипов.

Биохимический анализ крови: СРБ (+++), фибриноген – 6 г/л, общий белок 56 г/л, γ –глобулины 23%

Общий анализ мокроты:

Цвет желто-зеленый

Характер гнойный

Микроскопия:

Эпителий 50-100 в п/зр

Альвеолярные макрофаги 30-40 в п/зр.

6) -2, 7)- 3.

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1.

Больной Ч., 23 года, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой желтого цвета, в количестве около 30 мл в сутки, слабость, недомогание. Температура тела 37,6°С

Из анамнеза: Повышение температуры в течение 4 дней. Заболевание началось после переохлаждения. Кашель сначала был сухой, потом стала отделяться мокрота. Раньше не кашлял. Наследственный анамнез не отягощен.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,5°С, ЧДД 16 в мин, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких, которые уменьшаются после кашля.

Рентгенологическое исследование легких без патологии.

Общий анализ крови: Эр. - 3,9*10¹²/л, Нв - 140 г/л, Лейк. – 9,4*10⁹/л, Э - 2% Б – 1% П – 6% С – 70% Л – 19% М - 2%, СОЭ - 28 мм/час.

1. Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Выделите ведущий синдром.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. План лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больная П., 24 года. Поступила с жалобами на приступы удушья, возникающие во второй половине ночи и утром, а также при работе в пыльном помещении, сопровождающиеся в конце приступа кашлем с выделением стекловидной мокроты.

Из анамнеза: больна в течение 5 лет. У бабушки аллергия на пыльцу трав.

Объективно: состояние удовлетворительное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, ЧДД 18 в мин, дыхание над всей поверхностью жесткое, сухие свистящие хрипы в фазу выдоха.

Общий анализ крови: Эр. - 4,0*10¹²/л, Нв - 135 г/л, Лейк. – 6,4*10⁹/л, Э - 9% Б – 1% П – 4% С – 60% Л – 24% М - 2%, СОЭ - 8 мм/час.

Аллерготестирование с бытовыми аллергенами – выявлена сенсибилизация к домашней пыли, перу подушки.

1.Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого

симптома. Выделите ведущий синдром.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Изменится ли в данной ситуации голосовое дрожание и бронхофония?

4.Укажите характер перкуторного звука.

5.Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

6.План лечения.

ЗАДАЧА 3.

Больной С., 69 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, постоянный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, до 50 мл в сутки, повышение тепературы до 37,5°С

Из анамнеза: кашель беспокоит на протяжении последних 20 лет, одышка присоединилась 8 лет назад. Ухудшение в течение недели после переохлаждения. Курит более 40 лет,

Объективно: состояние тяжелое, цианоз губ, симптом “барабанных палочек” и “часовых стекол”. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, ЧДД 30 в мин. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии – коробочный звук. Дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью грудной клетки.

На рентгенограмме легких усиление и деформация легочного рисунка, межреберные промежутки расширены, низкое стояние диафрагмы.

Общий анализ крови: Эр. - 5,5*10¹²/л, Нв - 180 г/л, Лейк. – 14*10⁹/л, Э - 2% Б – 1% П – 7% С – 80% Л – 8% М - 2%, СОЭ - 21 мм/час.

ФВД: ЖЕЛ – 67%, ОФВ₁- 45%, индекс Тифно – 60%.

1.Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого

симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

ЗАДАЧА 4.

Больной В., 19 лет, предъявляет жалобы на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты по утрам в большом количестве (до 150 мл), иногда с прожилками крови. Мокрота имеет гнилостный запах. Одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, недомогание.

Из анамнеза: в детстве часто болел пневмониями, острыми бронхитами.

Объективно: состояние средней тяжести, питание пониженное, цианоз слизистых, утолщение концевых фаланг пальцев рук. ЧДД 24 в мин. Перкуторно в подлопаточной области справа притупление с тимпаническим оттенком. Дыхание жесткое везикулярное над всей поверхностью легких, справа в подлопаточной области в месте тимпанита выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы.

Общий анализ крови: Эр. - 4,2*10¹²/л, Нв - 138 г/л, Лейк. – 16*10⁹/л, Э - 1% П – 8% С – 78% Л – 10% М - 3%, СОЭ - 26 мм/час.

Общий анализ мокроты

Характер гнойный

Микроскопия:

Эпителий 5-10 в п/зр

Альвеолярные макрофаги 20 в п/зр.

Лейкоциты покрывают поле зрения

Эритр. 10-20 п/зр

Эластические волокна небольшое кол-во

Флора стрептококки, стафилококки

1.Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого

симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Тестовые задания

1. Установите соответствие между синдромом и жалобами

Синдром	Симптомы
1) Бронхоспастический 2) Эмфиземы 3) Бронхитический 4) Бронхоэктатический	а) одышка б) приступы удушья в) сухой кашель г) кашель с мокротой в небольшом количестве д) кашель с мокротой более 50 мл

Варианты ответов:

1) 1-б, 2-в, 3-г, 4-д;

2) 1-б, 2-а, 3-г, 4-д ;

3) 1-а, 2-г, 3-г, 4-б

2. Укажите характер перкуторного звука при синдроме бронхиальной обструкции

1) ясный легочной звук

2) тимпанический звук

3) тупой или притупленный звук

4) коробочный звук

5) локальное притупление

3. Укажите характер перкуторного звука при синдроме эмфиземы

1) ясный легочной звук

2) тимпанический звук

3) тупой или притупленный звук

4) коробочный звук

5) локальное притупление

4. Как изменится перкуторный звук при синдроме бронхоэктазов?

1) ясный легочной звук над всей поверхностью легких

2) тимпанический звук над всей поверхностью легких

3) тупой или притупленный звук над всей поверхностю легких

4) локально коробочный звук

5) локальное притупление

5. Тест «верно-неверно» Какие побочные дыхательные шумы не выслушиваются при синдроме бронхиальной обструкции:

а) сухие хрипы

б) влажные хрипы

в) крепитация

г) шум трения плевры

Варианты ответов: 1) а, б;

2) а, б, в;

3) в, г

4) б, в, г

6. Для обострения хронического бронхита характерно все кроме:

а) усиления кашля

б) гнойная мокрота

в) удлиненный выдох, сухие хрипы

г) появление бронхиального дыхания

д) локальное притупление перкуторного звука

Варианты ответов:

1) а, б, в, г;

2) б, в, г;

3) б, в, д;

4) г; 5) г, д.

7. Для приступа бронхиальной астмы не характерно?

1) удлинение выдоха

2) затруднение выделение мокроты

3) влажные, звонкие хрипы

4) сухие дистантные хрипы

5) вынужденное положение больного

8. Укажите изменения в анализе крови при бронхиальной астме

а) лейкоцитоз

б) повышение СОЭ

в) снижение СОЭ

г) сдвиг лейкоцитарной формулы вправо

д) эозинофилия

е) повышение Ig E

Варианты ответов: 1) а, б, в; 2) б, г, е 3) г, д; 4) д, е; 5) г,д,е.

Ответы на тестовые задания:

1) -2; 2)-4; 3)- 4; 4)- 5; 5) -3; 6) -5; 7) -3; 8) -4.

Ситуационные задачи

Задача 1:

Больная Л., 22 года, обратилась с жалобами на сухой мучительный кашель, колющие боли в подлопаточной области слева при глубоком дыхании и кашле, слабость, утомляемость.

Из анамнеза: жалобы появились три дня назад после переохлаждения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 37,2°С.ЧД -18 в мин. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над всей поверхностью легких - ясный легочной звук. Дыхание везикулярное, в левой подлопаточной области - шум скребущего характера в обе фазы дыхания не изменяющийся после кашля.

Общий анализ крови: Эр. - 4,1*10¹²/л, Нв - 137 г/л, Лейк. – 11*10⁹/л, Э - 2%, П - 7%, С - 71%, Л -16 %, М - 4%, СОЭ - 19 мм/час.

1.Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого

симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Задача 2:

Больная П., 56 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, тяжесть в правом боку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39°С, озноб, резкую слабость.

Из анамнеза: больна 8-й день. Заболевание началось с повышения температуры и сильных болей в грудной клетке при движении и кашле. Постепенно боль в левом боку уменьшилась, но присоединилась и стала нарастать одышка.

Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - на правом боку, цианоз губ, носогубного треугольника, ЧДД 30 в мин. При осмотре грудной клетки выявляется ее ассиметрия: правая половина несколько увеличена, межреберные промежутки расширены, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание справа ниже угла лопатки не проводится. При перкуссии там же тупой звук, линия его изогнута вверх по задней подмышечной линии до 6-го ребра. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается, в межлопаточной области справа выслушивается бронхиальное дыхание.

На рентгенограмме легких – затемнение ниже 6 ребра справа, средостение смещено влево.

1. Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Нарисуйте схему ведущего синдрома.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. План лечения.

Задача 3:

Больной С., 59 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на выраженную одышку в покое, кашель с мокротой беловатого цвета в небольшом количестве, резкую слабость.

Из анамнеза: утром после затянувшегося приступа кашля появилась пронзительная боль в грудной клетке справа, сменившаяся нарастающей одышкой. Страдает ХОБЛ 15 лет.

Объективно: Цианоз носогубного треугольника. ЧД - 28 в минуту. При осмотре грудной клетки правая половина отстает в акте дыхания. Перкуторно над всей правой половиной тимпанит. В межлопаточной области справа сильное притупление перкуторного тона. Справа дыхание не прослушивается, лишь в межлопаточной области ослабленное бронхиальное дыхание. Слева при перкуссии коробочный звук, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание и сухие хрипы.

1. Симптомы сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез каждого симптома. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Тестовые задания.

1. Установите соответствие между синдромом и жалобами

Синдром	Жалобы
1) сухого плеврита 2) гидроторакса 3) пневмоторакса	а) сухой кашель б) кашель с мокротой «полным ртом в) кашель с небольшим отделением мокроты г) кашель с ржавой мокротой д) нарастающая одышка

Варианты ответов: 1) 1-а, 2-д, 3-д; 2) 1-в, 2- д, 3-а; 3) 1-г, 2-б, 3-а.

2. Установите соответствие между синдромом и данными осмотра

Синдром	Данные осмотра грудной клетки
1) сухого плеврита 2) гидроторакса 3) пневмоторакса	а) отставание в дыхании, увеличение одной половины грудной клетки б) только отставание в дыхании половины грудной клетки в) нет характерных изменений

Варианты ответов: 1) 1-б, 2-а, 3-а; 2) 1-в, 2- а, 3-а; 3) 1-в, 2-б, 3-а.

3. Установите соответствие между синдромом и данными аускультации:

Синдром	Данные аускультации
1) сухого плеврита 2) гидроторакса 3) пневмоторакса	а) отсутствие побочных хрипов б) сухие хрипы в) влажные хрипы г) крепитация д) шум трения плевры

Варианты ответов: 1) 1-д, 2-в, 3-г; 2) 1-д, 2-в, 3-а; 3) 1-д, 2-а, 3-а.

4. У мужчины 23 лет после ушиба грудной клетки возник приступ резких болей в грудной клетке слева. При обследовании: слева тимпанит, резкое ослабление дыхания и бронхофонии.

Вероятным диагнозом является:

1) крупозная пневмония

2) острый бронхит

3) плеврит

4) тромбоэмболия легочной артерии

5) пневмоторакс

5. Тест «верно-неверно» Выберете два синдрома при котором индекс ТифФно может снижаться

а) гидроторакса

б) пневмоторакса

в) массивного уплотнения

г) бронхиальной обструкции

д) бронхоспастический

Варианты ответов: 1) а, б; 2) б, в; 3) в, г; 4) г, д; 5) в, д.

6. Тест «верно-неверно» Для экссудата абсолютно не характерным является:

1) плотность меньше 1015

2) плотность больше 1015

3) содержание белка больше 30г/л

4) положительная проба Ривальта

7. Спирографическим признаком дыхательной недостаточности

по рестриктивному типу является:

1) снижение ЖЕЛ

2) уменьшение индекса Тиффно

3) увеличение ОФВ₁

4) увеличение МВЛ

Ответы на тестовые задания: 1)-1; 2)-2; 3) -3, 4) -5; 5) -4;

6)-1, 7)-1.

ГЛАВА 2

7) -2; 8) -1.

ТЕМА 2.3 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЛАН РАСШИФРОВКИ ЭКГ

Цель:Научить расшифровке ЭКГ, выявлению простых нарушений ритма и проводимости (экстрасистолии, мерцательной аритмии, АV блокад, блокад ножек пучка Гиса).

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1. Автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость, рефрактерность сердца.

2. Строение и функции проводящей системы сердца (синусный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, правая и левая ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье).

3. Потенциалы действия и ионные токи кардиомиоцитов.

4. Вектор ЭДС сердца

Основные вопросы темы, подлежащие изучению:

1. Нарисуйте нормальную ЭКГ. Обозначьте зубцы, интервалы и сегменты. Отличия интервала от сегмента. Укажите нормальные величины зубцов, интервалов. Объясните происхождение зубцов и интервалов.

2. Нарисуйте положение на поверхности тела стандартных, усиленных и 6 грудных отведений ЭКГ. Как они обозначаются.

3. Определение электрической оси сердца. Правила построения треугольника Эйнтховена и определения электрической оси сердца (ЭОС).

4. Опишите порядок расшифровки ЭКГ. Водитель ритма, ЧСС, вольтаж зубцов, характеристика зубцов и интервалов, клиническая оценка ЭКГ.

5. ЭКГ признаки нарушения ритма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий.

6. ЭКГ признаки нарушения проводимости: AV- блокады, блокады ножек пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады.

7. ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий и желудочков.

Тестовые задания:

1.Нормальные значения длительности (L) и амплитуды (А)

зубца Р:

1)) L<=0,1 c; A=1-2,5 mm;

2) L<=1,0 c; A=1-2,5 mm;

3) L<=0,1 c; A=0,5-1,5 mm;

4) L<=1,0 c; A=0,5-1,5 mm;

5) L<=0,1 c; A=2-4 mm.

2.Интервал от начала зубца Т до начала зубца Р соответствует:

1) электрической систоле желудочков;