Нарушение функции канальцев.
С помощью лабораторных тестов можно оценить функцию проксимальных и дистальных канальцев. Для оценки функции проксимальных канальцев используют те тесты, которые позволяют оценить функцию обратного всасывания. К ним относится тест на максимальную реабсорбцию глюкозы, реабсорбцию бикарбонатов. Появление глюкозы в моче при ее нормальном или низком содержании в крови, равно как и увеличение выведения аминокислот, свидетельствует о нарушении функции проксимальных канальцев. В последнне время для оценки функции дистальных канальцев используют тесты на экскрецию с мочой канальцевых ферментов и экскрецию β2-микроглобулина.
Канальцевые ферменты, такие как N-ацетил- β-D-глюкозаминидаза (НАГ), β-глюкоронидаза и другие, имеют высокую молекулярную массу и у здоровых людей не проходят через почечный фильтр. Высокая активность в моче данных ферментов без протеинурии свидетельствует о повреждении канальцев почек.
Информативным и доступным тестом на реабсорбционную функцию проксимальных канальцев является определение содержания β2-микроглобулина. Это низкомолекулярный белок, который свободно фильтруется клубочками и практически полностью реабсорбируется и метаболизируется эпителием проксимальных канальцев. Повышение экскреции данного белка у пациентов без протеинурии указывает на нарушение процесса канальцевой реабсорбции.
Дистальные канальцы отвечают за выведение воды и подкисление мочи. Поэтому для оценки функции дистальных канальцев проводят пробу с депривацией, тест на закисление мочи с хлористым аммонием, пробу по Зимницкому или Рейзельману, клирес свободной воды.
Проба по Зимницкому или Рейзельману позволяет оценить функцию осмотического разведения и осмотического концентрпрования мочи почками. Для правильной интерпретации пробы необходимо рассчитать количество полученной жидкости с учетом жидкой и твердой пищи. При пробе по Зимницкому пациент собирает мочу каждые 3 часа (всего 8 порций). При пробе по Рейзельману, которая чаще используется в детской практике, пациент собирает мочу в естественные периоды мочеиспускания с указанием времени сбора мочи. Оценка проб одинаковая. А именно:
n за сутки должно выделиться не менее 65% полученной жидкости;
n за дневное время должно выделиться около 2/3 всей мочи;
n разброс плотности в разных порциях мочи должен быть не ниже, чем 7 г/л. Больший разброс свидетельствует о лучшей функции почек.
Определение белка в каждой порции мочи не входит в указанную выше пробу, однако знание его уровня очень полезно с клинической точки зрения. Проба доступна любой клинико-диагностической лаборатории, простая, дешевая, информативная, поэтому широко распространена.
Определение клиренса свободной воды (Сн2о) имеет ограничения, так как предполагает наличие осмометра. Для проведения данной пробы необходимо измерять осмоляльность плазмы крови и мочи по точке замерзания. Нормальные значения данных показателей составляют 285-310 ммосм/л для плазмы и 50-1500 мосм/л для мочи.
С осм = Uосм. / Pосм. x V,
где Сосм - осмотический клиренс,
Uосм - осмоляльность мочи,
Росм - осмоляльность плазмы,
V - минутный диурез.
Если осмоляльность мочи равна осмоляльности плазмы крови (Uосм = Росм), то осмотический клиренс равен минутному диурезу (Сосм.=V). В этом случае почка не выполняет никакой работы по регулированию водного обмена.
Если осмоляльность мочи больше осмоляльности плазмы крови
(Uосм > Росм), то почка концентрирует мочу. Концентрационная функция нарущается, как правило, раньше.
Если осмоляльность мочи меньше осмоляльности плазмы крови
(U осм < Р осм), то почка разводит мочу. Функция осмотического разведения мочи обычно нарушается позднее.
Воду, выделяемую с мочой, условно делят на две фракции:
1. Воду, обеспечивающую осмоляльность мочи, равную осмоляльности плазмы крови, то есть ту воду, которая попадает в мочу по законам осмоса без активной работы канальцев нефрона.
2. Чистую от солей осмотически свободную воду.
Сн2о = V - Сосм.,илиV = Сн2о + Cосм.
Клиренс свободной воды позволяет оценить эффективность водовыделительной функции почек. Часто данным методом пользуются при проведении водной нагрузки.
Если моча гиперосмолярная, определяют реабсорбцию осмотически свободной воды (Тн2о).
Тн2о = Сосм. - V
Обычно реабсорбцию осмотически свободной воды оценивают при проведении пробы с депривацией (при ограничении жидкости).
Следует помнить, что концентрирующая функция почек изменяется в течение суток, что связано с суточными ритмами выделения АДГ, а также диетой, температурой окружающей среды и др. Максимальное концентрирование мочи наблюдается в утренние часы. У новорожденных детей и людей пожилого возраста концентрационная функция снижена. Функция концентрирования мочи, как было указано ранее, нарушается раньше, чем функция осмотического разведения мочи.
VI. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Для диагностики заболеваний почек и контроля за проводимой терапией информативным и доступным методом является исследование мочи. Различают общий анализ мочи, определение отдельных показателей, микроскопию осадка мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимическое исследование мочи и другие специальные методы.
Результаты анализа и их интерпретация зависят от многих факторов, которые в реальной жизни не всегда учитываются. Много ошибок связано со сбором и хранением биологического материала. Для анализа в зависимости от задач собирают разовую порцию порцию мочи - утреннюю или случайную, среднюю порцию мочи, суточную мочу.
1. Правила сбора и оформления анализа мочи.
Скриниговым (отборочным) методов выявления заболеваний почек или мочевыводящих путей является общий анализ мочи. Для стандартизации условий при плановом проведении исследования и диспансеризации населения собирают всю порцию мочи после туалета наружных половых органов утром в одну посуду. Полная порция мочи нужна для того, чтобы выявить любую патологию, связанную как с заболеваниями почек, так и заболеваниями мочевыводящих путей. При обнаружении патологии могут проводиться дополнительные исследования, направленные на установление ее локализации. Моча должна исследоваться не позднее, чем через 2 часа после сбора. При длительном хранении моча становится более щелочной, часть солей при охлаждении до комнатной температуры может выпасть в осадок, а некоторые клеточные элементы, например, эритроциты, разрушиться. Данное правило на практике часто нарушается не только среди амбулаторных больных, но и пациентов стационара, что приводит к ошибкам, не связанным с работой лаборатории (внелабораторные ошибки). В экстренных ситуациях может быть исследована случайная порция мочи, однако некоторые параметры у нее могут отличаться от показателей утренней порции. Контейнер для сбора мочи необходимо тщательно вымыть. Следы детергентов (моющих средств) могут приводить к ошибкам.
Анализ сопровождается направлением, в котором указаны ФИО, пол, возраст пациента, предполагаемый диагноз, проводимая терапия. Это связано с тем, что
· нормы отличаются у пациентов разного пола и возраста,
· диагноз в направлении помогает более эффективной и слаженной работе специалистов различных подразделений КДЛ,
· ряд фармакологических препаратов влияет на результаты лабораторных исследований, например, аскорбиновая кислота.
Для анализа мочи по Нечипоренко собирают среднюю порцию мочи. Нефрологи советуют мочу собирать, не прерывая струи. Считается, что первая порция мочи выявляет воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, средняя порция мочи выявляет патологию почек, а последняя - патологию мочевого пузыря. В определенном смысле данное разделение условно, однако средняя порция более «чистая». Анализ мочи по Нечипоренко не рекомендуется сдавать в один день с общим анализом мочи, что на практике постоянно нарушается. Скрининговым является общий анализ мочи. Если его показателей недостаточно для постановки диагноза и назначения лечения, проводится анализ мочи по Нечипоренко. Неправильное назначение анализов приводит к необоснованной затрате средств, нагрузке лаборатории ненужной работой и неадекватности интерпретации полученных результатов.
При сборе суточной мочи первая утренняя порция мочи, например, в 7ч утра, выливается. Далее все порции собираются в одну посуду. Последнюю порцию добавляют в 7 ч утра следующего дня, т.е. ровно через сутки. Если к моче необходимо добавить консервант, например, кислоту, его добавляют к первой порции мочи в ту же посуду. Моча должна храниться в темном прохладном месте для предотвращения роста бактерий. Перед отправкой в лабораторию необходимо убедиться, что моча хорошо перемешана и объем измерен правильно, так как плохое перемешивание и неправильное измерение объема автоматически приведет к ошибке в результатах.
Общий анализ мочи.
Общий анализ мочи складывается из оценки физических свойств, химического исследования и микроскопии осадка.
2.1. Физические свойства мочи
Физические свойства мочи включают количество, цвет, мутность и плотность.
Количество мочи зависит от разных факторов, поэтому патология предполагается только при очень малых и больших объемах.
Цвет мочи в норме включает все оттенки желтого. Особое внимание заслуживает красный цвет мочи. Если моча красная и мутная, это свидетельствует о макрогематурии («цвет мясных помоев»). Красная и прозрачная моча может встречаться при наличии гемоглобина, миоглобина, порфиринов, некоторых лекарств или пищевых красителей. Причину красного цвета мочи всегда нужно выяснять. В редких случаях цвет мочи при стоянии меняется с желтого на красный, что может наблюдаться при редком наследственном заболевании - печеночной порфирии Шведского типа за счет превращения низкомолекулярных неокрашенных предшественников порфиринов (дельта-аминолеулиновой кислоты и порфобилиногена) в окрашенные в красный цвет порфирины. Моча «цвета пива» наблюдается при наличии прямого билирубина.
Прозрачность. Считается, что свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность может быть обусловлена клетками, солями, слизью и бактериями. Оценка прозрачности по шкале полная - неполная, предполагает чтение газетного шрифта через пробирку с мочой. Опыт показывает, что шрифт в лабораториях не читают. Поэтому в бланке лучше указывать прозрачная, мутноватая или мутная в соответствии с визуальной оценкой.
Плотность. Плотность мочи зависит от времени суток, приема и потери жидкости и др. Как указывалось ранее, разброс плотности в течение суток может быть значительным. Утренняя порция мочи, как правило, концентрированная, следовательно, ее плотность больше плотности плазмы крови (> 1010 г/л). Измерение плотности в большинстве лабораторий проводится урометром. Перед измерением плотности перед отливанием в цилиндр мочу необходимо тщательно перемешать для равномерного распределения форменных элементов по всему объе6му мочи. Важно знать, при какой температуре откалиброван урометр, так как изменение температуры на 30 С меняет плотность на 1г/л. При увеличении температуры плотность уменьшается. Плотность мочи увеличивает глюкоза (1% на 4г/л), белок (4г/л белка на 1г/л) и соли. Плотность измеряется в г/л или в г/мл, например, 1018г/л соответствует 1,018г/мл.
При малом количестве мочи плотность можно измерять с помощью рефрактометра по коэффициенту преломления света или с помощью диагностических полосок.
2.2. Химическое исследование мочи.
Обязательное химическое исследование мочи включает определение рН, белка и глюкозы. К дополнительным методам, проводимым по показаниям, относится определение кетоновых тел, билирубина, уробилиноидов, гемоглобина (Hb) и миоглобина (Mb), нитритов.
Химическое исследование мочи проводится двумя основными способами:
1). Определение параметров традиционными химическими методами.
2). Определение параметров с помощью диагностических полосок.
Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки, которые будут изложены ниже.
При определении химических параметров традиционными методами мочу необходимо перемешать, отцентрифугировать (1500 об/мин 10 мин) и нужные показатели определять в надосадочной жидкости (супернатанте). После центрифугирования слизь и клеточные элементы осаждаются, прозрачность повышается и возможность ошибки при определении снижается. Если моча кислая, то остальные параметры определяются согласно методике. При щелочной моче ту часть супернатанта, которая используется для химического исследования, необходимо подкислить несколькими каплями слабой уксусной или соляной кислоты. Это связано с тем, что в щелочной моче ряд показателей (белок, билирубин и др.) могут быть ложноотрицательными, так как химическая реакция рассчитана на нормальную слабокислую мочу. Подкисление или подщелачивание мочи также позволяет роастворить ряд солей.
Реакция (рН) мочи. Так как почки осуществляют специальную функцию подкисления мочи, у здорового человека моча, как правило, слабокислая (рН 5,5-6,5) Однако в некоторых ситуациях моча может быть либо более кислой, либо щелочной, причем реакция мочи не всегда соответствует реакции плазмы крови, например, при гипокалиемии кислая моча выделяется на фоне щелочной реакции крови (алкалозе). Обычно с течением времени моча ощелачивается. При туберкулезе почек рН мочи стабильно кислый в течение суток (Табл.10).
рН мочи определяется с помощью индикаторных полосок, что просто и достаточно точно. Реактив Андреева позволяет грубо определить реакцию мочи - кислая, нейтральная, щелочная.
Таблица 12