Лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи "__"_______20__г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен

Информация об изменениях:См. текст пункта 7

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы

по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в

отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ______________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

13. Основная профессия (специальность): _________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): _______________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

_________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с________года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_________________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,

травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена

наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как

протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных

навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,

с отставанием, с опережением):

_________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособнос- ти	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособно- сти	Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды

восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,

санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки,

в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма,

которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично,

либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

_________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других

специальностей): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются

результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,

ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов

исследований):

_________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы

тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное

подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

г) осложнения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий

(нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)

индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида),

программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая

на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):

_________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в

результате несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости

в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию,