Раздел I. Обследование больных

Раздел I. Обследование больных

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА

Основными ориентирами для определения оси верхней, нижней конечности и позвоночника служат костные выступы. Ось верхней конечности проходит через головку плечевой кости, головку лучевой кости и головку локтевой кости (рис.1а). Ось нижней конечности проходит через передне-верхнюю ость крыла подвздошной кости, по внутреннему краю надколенника к основанию I (первого) пальца или первого межпальцевого промежутка стопы (рис.1б). Ориентирами для определения оси позвоночника являются остистые отростки позвонков. Определение оси позвоночника можно проводить путем нанесения на кожу в проекции остистых отростков позвонков (определяются пальпаторно) красящего вещества (бриллиантовая зелень, синька) (рис.2в). Ориентиром для определения наличия деформации позвоночника является отвес (шнур с грузом), который устанавливают у основания затылочной кости.

а б в

Рис.1. Определение осей конечностей и позвоночника:

а – верхней конечностей, б – нижней конечности, в – позвоночника.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Длина конечностей определяется с помощью сантиметровой ленты. Относительная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или кончика третьего пальца кисти (рис.2а). Относительная длина нижней конечности определяется от передне-верхней ости крыла подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки (рис.2б,в).

а б в

Рис.2. Измерение относительной длины верхней (а) и нижней (б,в) конечностей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АБСОЛЮТНОЙ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Абсолютная длина верхней и нижней конечностей определяется как сумма абсолютных длин сегментов конечностей. Абсолютная длина плеча определяется от края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Абсолютная длина предплечья определяется от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис.3а). Абсолютная длина бедра определяется от большого вертела до щели коленного сустава снаружи (рис.3б). Абсолютная длина голени определяется от щели коленного сустава снаружи до наружной лодыжки (рис.3в). Ширина надплечья измеряется от акромиона до края вырезки рукоятки грудины. Одностороннее изменение ширины надплечья имеет значение при деформациях грудной клетки, при переломах и вывихах ключицы. Длина ключицы измеряется от грудино-ключичного до ключично-акромиального сочленения.

а б в

Рис.3. Определение абсолютных длин:

а – плеча, предплечья; б – бедра; в – голени.

ЧТЕНИЕ РЕНТГЕНОГРАММ

При описании рентгенограмм студент обязан знать основные правила рентгенологического обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, которые заключаются в следующем: заключение можно давать при наличии рентгенограмм, выполненных как минимум в двух проекциях (прямой и боковой). Исключение составляют рентгенограммы костей таза и грудной клетки, которые выполняются в прямой проекции. Для того, чтобы дать верное заключение, патология всегда должна находиться в центре рентгенограммы; при повреждениях двукостных сегментов (предплечье, голень) рентгенограммы должны быть с захватом выше и нижележащих суставов; в некоторых случаях, чтобы правильно интерпретировать рентгенологические данные, необходимо иметь симметричные рентгенограммы противоположной (здоровой) конечности; на рентгенограмме всегда должна быть указана сторона поражения (правая или левая), ФИО больного, возраст, дата обследования. При наличии всех вышеуказанных требований студент может описать рентгенограммы. В первую очередь необходимо указать область повреждения (сегмент конечности, отдел позвоночника и т.д.), сторону патологии. Для переломов на рентгенограммах характерным является нарушение целости костной структуры. По расположению линии можно выделить следующие переломы: поперечные, косые, продольные, спиралевидные, оскольчатые, двойные (наличие двух линий переломов, между которыми имеется костный фрагмент длиной 5 см и более). Обязательно необходимо указать – со смещением перелом или без смещения, а также вид смещения отломков: по ширине, длине, по оси, под углом. Для вывихов на рентгенограммах характерным является несоответствие суставных поверхностей костей, которые образуют сустав. По рентгенограммам можно определить виды сращения костей (первичное, вторичное), виды костных мозолей. При описании рентгенограмм больных с артрозами необходимо указать различные рентгенологические симптомы (сужение суставной щели, наличие костных разрастаний, кист, рентгенометрические показатели) и стадии заболевания.

ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПОЛИТРАВМЫ

Согласно классификации выделяют следующие виды политравмы: множественная, сочетанная и комбинированная травма. Множественными считаются повреждения однородных структур в пределах двух и более сегментов. К сочетанным относятся травмы, когда повреждаются разнородные анатомические структуры. Комбинированными считаются повреждения, возникающие при воздействии на организм нескольких разнородных травмирующих факторов. При формулировке диагноза вначале указывается вид политравмы (множественная, сочетанная или комбинированная), затем ставится двоеточие. После этого идет перечисление имеющихся повреждений с учетом их доминирования, т.е. вначале указываются более тяжелые повреждения. Примеры оформления диагнозов при политравмах:

1. Множественная травма: Закрытый оскольчатый перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков. Закрытый перелом костей правой голени в верхней трети со смещением отломков.

2. Сочетанная травма: Открытый проникающий оскольчатый перелом левого бедра в нижней трети со смещением отломков. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга.

3. Комбинированная травма: Закрытый задне-верхний вывих правого бедра с переломом заднего края вертлужной впадины. Термический ожог кистей II-III A степени.

Транспортная иммобилизация

АНЕСТЕЗИЯ МЕСТА ПЕРЕЛОМА

Это один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания в порядке оказания квалифицированной медицинской помощи при закрытых переломах длинных трубчатых костей. Метод обеспечивает надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствует замедлению всасывания и пролонгирует обезболивающий эффект. Если нет противопоказаний (открытые и огнестрельные переломы, мацерация и инфицирование кожи на уровне перелома), то следует применять именно этот вид новокаиновой блокады. Анестезию места перелома можно проводить только в условиях соблюдения асептики и антисептики, т.е. в операционной или перевязочной. Перед этим проводится обработка кожных покровов поврежденного сегмента конечности раствором йодоната трехкратно (или другим видом антисептика). Место анестезии обкладывается вокруг стерильными пеленками. Хирург обязательно обрабатывает руки. Для анестезии необходимо взять стерильный шприц и иглу, затем в шприц набрать раствор новокаина. Кожные покровы обезболиваются путем формирования "лимонной корочки". Затем на уровне перелома иглу проводят через мягкие ткани до кости. Когда конец иглы проникает в гематому, то при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. Если кровь не поступает, значит, игла не в гематоме и надо продвинуть ее в другом направлении, скользя по кости, или пунктировать заново. В гематому вводят 30-50 мл 1% раствора новокаина (рис. 15.).

Рис. 15. Анестезия места перелома.

НАЛОЖЕНИЕ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК

Перед наложением гипсовой повязки при необходимости производят анестезию места перелома и репозицию костных отломков. Для наложения гипсовой повязки применяется стандартный гипсовый бинт или заранее приготовленный. При наложении гипсовой повязки нужно соблюдать следующие правила: 1) Нельзя накладывать гипс на голую поверхность конечности, необходимо обматывать конечность марлевым бинтом. На выступающие костные образования (мыщелки, лодыжки и т.д.) накладывают комки ваты для предотвращения их сдавления. 2) Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности фиксировать ее необходимо с захватом двух или трех суставов. 3) Конечность фиксируют в функционально-выгодном положении. 4) При гипсовании конечность удерживают неподвижно. 5) Длину гипсовой повязки определяют заранее по здоровой конечности. Для хорошей фиксации сегментов верхней конечности гипсовая лонгета должна состоять из 6-8 слоев, а для нижней из 8-10 слоев гипсового бинта. После замачивая в воде лонгету разглаживают. В области изгиба (например, локтевой сустав или пятка) лонгету надрезают и ее избыточные части накладывают друг на друга или заглаживают свободными складками. Лонгета должна охватывать конечность на 1/2 2/3 ее окружности. 6) Чтобы повязка точно соответствовала контурам тела необходимо тщательно ее проглаживать и моделировать. С этой целью приглаживают повязку всей ладонью до тех пор, пока кисть не начнет ощущать контуры бинтуемой части тела; особенно тщательно моделируют костные выступы и своды 7) Конечность следует поддерживать всей кистью, а не пальцами, чтобы исключить избыточное давление на кожные покровы гипсом 8) Для контроля за состоянием поврежденной конечности концевые фаланги пальцев кистей и стоп оставляют открытыми. 9) Повязка не должна быть тугой или слишком свободной. После ее наложения необходимо маркировать, т.е. нанести чернильным карандашом схему повреждения костей и три даты (день травмы, день наложения гипса и предполагаемый день снятия гипсовой повязки), а также написать фамилию врача, накладывавшего повязку. Основные виды гипсовых повязок отображены на рис. 16.

а б в г д

е ж

Рис. 16. Основные виды гипсовых повязок. а – циркулярные гипсовые повязки при переломах голени и травмах голеностопного сустава; б,в – кокситная гипсовая повязка; г – торако-брахиальная повязка; д – гипсовый корсет для фиксации шейного отдела позвоночника; е – циркулярная гипсовая повязка при переломе лучевой кости в типичном месте; ж – гипсовые корсеты для фиксации позвоночника.

ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧА

Вправление вывиха плеча можно производить по способу Кохера, Джанелидзе, Чаклина, Гиппократа. Вправление вывиха необходимо производить под общим обезболиванием. Одним из наиболее часто используемых является способ Кохера. Метод состоит их 4-х последовательно проводимых этапов. Первый этап (рис. 19-а). Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой -локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье. Второй этап (рис. 19-б.). Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок. Третий этап (рис. 19-в.). Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжение, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа. Четвертый этап (рис. 19-г). Начинается после тщательного выполнения предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного. В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений. После вправления вывиха необходимо произвести иммобилизацию задней гипсовой лангетной повязкой от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья в функционально-выгодном положении верхней конечности с обязательным расположением в подмышечной области валика (рис. 19-д). Срок иммобилизации 4 недели.

а б в г

д

Рис. 19. Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру (а-г); гипсовая иммобилизация после вправления вывиха плеча (д).

Переливание крови

Техника проведения пробы

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут в следующей последовательности:

§ напишите на пустой пробирке фамилию, инициалы, группу крови реципиента и номер флакона донора;

§ внесите на дно пробирки пипеткой 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина (перед употреблением раствор полиглюкина необходимо выдержать при комнатной температуре не меннее 1 часа):

§ перемешайте полученную в пробирке смесь и, наклоняя пробирку до горизонтального положения, поворачивайте ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки в нижней ее трети;

§ по истечении 5 минут долейте в пробирку 2-3 мл изотонического 0,9% раствора хлорида натрия и перемешайте содержимое путем 2-3-х кратного переворачивания пробирки (не взбалтывать);

§ внимательно изучите содержимое пробирки в проходящем свете.

Оценка результатов

Наличие агглютинации эритроцитов (взвесь) на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть перелита.

Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов (взвесь не выявляется) свидетельствует о совместимости крови донора с кровью больного.

НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Давящая повязка обычно применяется для остановки кровотечения из поврежденных вен, а также из относительно небольших артерий на голове, лице, в ягодичной области. Для давящей повязки применяют платок, бинт, полосы бельевой ткани. На рану или область повреждения сосуда накладывают вначале валик из индивидуального перевязочного пакета (ватно-марлевые подушечки или целиком весь пакет; сложенный валиком платок) и сверху туго бинтуют. При относительно умеренном циркулярном сдавлении конечности подложенным валиком пережимается поврежденный сосуд.

НАЛОЖЕНИЕ ЗАКРУТКИ

Закрутка широко применяемый метод временной остановки артериального кровотечения подручными средствами. На конечность выше места ранения циркулярно накладывают продольно свернутую косынку (платок или бинт); концы косынки завязывают. Под узел подводят палку и закручивают ее до тех пор, пока не прекратится кровотечение. При каждом новом повороте палки узел надо оттягивать от кожи или подложить под него прокладку из картона или фанеры. Чтобы закрутка не раскрутилась, конец палки фиксируют к конечности отдельно с помощью бинта.

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА

Лицо, накладывающее жгут, располагается снаружи от конечности. Жгут подводят под конечность выше раны. Одна рука накладывающего жгут, находится с наружной, а другая с внутренней стороны конечности. Жгут растягивают и растянутым участком накладывают на область прохождения основного сосуда. Первый тур делается перекрестом, чтобы сразу остановить кровотечение и предупредить его ослабление. Все время натягивая жгут, оборачивают его вокруг конечности несколько раз так, чтобы ходы жгута ложились рядом, не поверх друг друга, а площадь соприкосновения жгута с кожей была возможно шире. Концевой крючок жгута в конце закрепляют на цепочке второго конца. При наложении жгута следует соблюдать следующие правила: Чтобы не сдавливать кожу и не вызвать некроз, ее нужно защитить мягкой прокладкой из бинта или любой другой ткани (полотенце, разорванная рубашка и т.д.). Жгут можно накладывать также прямо на одежду, предварительно расправив ее складки. Не следует накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней трети голени, чтобы не травмировать лучевой и малоберцовый нервы. Перед наложением жгута конечность поднимают, чтобы создать отток венозной крови. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней, без чрезмерного затягивания до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях. Давление жгута должно превышать артериальное давление в месте его наложения не более чем на 15-20 мм. рт.ст. Жгут должен быть заметен на раненом. О времени наложения его делают пометку на плотной бумаге и подкладывают ее под тур жгута или вкладывают в карман пострадавшего. В летнее время длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 2 часа, а в зимнее 1 час.

Рис. . Наложение жгута при повреждении сонной артерии.

ТУАЛЕТ ОЖОГОВОЙ РАНЫ

Кожу в окружности ожогов обрабатывают спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела, отслоенный эпидермис, вскрывают и опорожняют пузыри. Загрязненную ожоговую поверхность очищают и обрабатывают тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода. На рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиной или другой антисептической мазью. При глубоких ожогах применяют влажно-высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) или других антисептических средств.

Список литературы

1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия.- М., 1990.

2. Военно-полевая хирургия/ Под ред. К.М.Лисицына и Ю.Г.Шапошникова.- М., 1982.

3. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика.- Минск, 1978, 512 с.

4. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов.- Минск, 1993.

Раздел I. Обследование больных