Немедикаментозные (физиотерапевтические) методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации.
Применение физиотерапевтических процедур является полезным дополнением к комплексной фармакотерапии, так как позволяет повысить эффективность последней.
Физиотерапевтические методы применяются в стационарных условиях, назначаются по показаниям после консультации врача-физиотерапевта. Возможный перечень физиотерапевтических процедур представлен в таблице 3.
Таблица 3. Методы физиотерапии, использующиеся в наркологической практике
| Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | |
| Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга | |
| Гальванотерапия при заболеваниях периферической нервной системы | |
| Токи Бернара при заболеваниях периферической нервной системы | |
| Дарсонвализация местная при заболеваниях периферической нервной системы | |
| Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы | |
| Электросон | |
| Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) | |
| Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) |
Психотерапия в программах медицинской реабилитации
При проведении психотерапии важна целенаправленность психотерапевтического воздействия (нозологическая, симптоматическая, личностная). При разработке ИРП необходимо сформировать индивидуальные «мишени» психотерапевтического воздействия для каждого пациента.
Под психотерапевтической мишеньюпонимается проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого является осознаваемой психотерапевтом целью взаимодействия.
Выбор мишеней психотерапевтического воздействия зависит от индивидуальных возможностей и характеристик пациента: образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов. Учитывая крайне нестабильную мотивацию пациентов с зависимостью от ПАВ на лечение и на отказ от употребления ПАВ, основным методом психотерапии на всех этапах ЛРП являться мотивационная психотерапия.
Типология психотерапевтических мишеней:
- нозоспецифичные (психотерапевтические мишени нозологической специфики);
- специфичные для личности пациента;
- специфичные для психотерапевтического процесса;
- специфичные для клинической ситуации;
- специфичные для психотерапевтического метода.
Основные мишени психотерапевтического воздействия у пациентов с зависимостью от ПАВ:
- патологическое влечение к ПАВ (способность распознавания мотивации приема ПАВ, включая собственно патологическое влечение, его симптомов, и проявления той «первичной, бессознательной» мотивации больных, которая составляет патогенетический элемент генеза зависимости, и которая тесно связана с патологией личности);
- нарушения нозогнозии, частичное осознание болезни;
- личностные дисфункции пациента (акцентуации, расстройства личности);
- искаженные представления (и/или опасения) по поводу лечения;
- искаженные коммуникативные установки;
- нарушения самооценки пациента;
- слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего актуального состояния;
- нарушения способности установления глубокого контакта (в рамках терапевтического альянса), в том числе - способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста;
- интрапсихические конфликты, сопровождающиеся интенсивными, но плохо осознаваемыми эмоциями;
- пессимистические установки и паттерны «выученной беспомощности», разрушающие и искажающие «образ будущего» больного;
- типичные нарушения объектных отношений.
Таблица 4. Медицинские услуги для психотерапии, психологического консультирования и оценки психотерапевтической динамики
| 1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение специалиста (стационарно) | |
| обязательно | по показаниям |
| - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторно - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторно | - нет |
| 2. Психотерапевтическое лечение (стационарно) | |
| обязательно | по показаниям |
| - Психологическая адаптация - Терапия средой - Психологическое консультирование - Индивидуальное психологическое консультирование - Групповое психологическое консультирование - Семейное психологическое консультирование - Психологическая коррекция - Индивидуальная психологическая коррекция - Социально-реабилитационная работа - Групповая психологическая коррекция - Психотерапия | - Трудотерапия - Арттерапия - Аутогенная тренировка |
| 3. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение специалиста (амбулаторно) | |
| обязательно | по показаниям |
| - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторно - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторно | - нет |
| 4. Психотерапевтическое лечение (амбулаторно) | |
| обязательно | по показаниям |
| - Психологическая адаптация - Психологическое консультирование - Индивидуальное психологическое консультирование - Групповое психологическое консультирование - Семейное психологическое консультирование - Психологическая коррекция - Индивидуальная психологическая коррекция - Групповая психологическая коррекция - Психотерапия - Терапия средой - Социально-реабилитационная работа | - Трудотерапия - Арттерапия - Аутогенная тренировка - Когнетивно-поведенческая - Терапия творческим самовыраженим (по Бурно) - Гипнотерапия - НЛП - |
Таблица 5. Медицинские услуги для психотерапии, психологического консультирования и оценки психотерапевтической динамики
| Медицинская услуга | Применение |
| Диагностика пато- и нейропсихологическая | Комплекс социально-психологических вмешательств, включающих методы выявления индивидуально-психологических особенностей личности испытуемого. В учреждении здравоохранения целесообразно проводить следующие виды психологической диагностики, осуществляемые медицинском психологом: 1) нейропсихологическая диагностика (для постановки топического диагноза, изучения сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности, оценки динамики нарушений психических функций на фоне терапии и реабилитации преимущественно у больных с неврологическими заболеваниями), 2) патопсихологическая (для оценки нарушенных и сохранных компонентов познавательной и эмоционально-личностной сферы и оценки динамики преимущественно у психически больных), 3) личностная (проводится с использованием проективных методов и стандартизированных опросников для оценки изменений личности при широком спектре болезней). |
| Психологическая адаптация | Приспособление человека к существующим в обществе требованиям и критериям оценки за счет присвоения норм и ценностей данного общества. У лиц с зависимостями психологическая адаптация нарушена, вплоть до полной дезадаптации. В процессе лечения одним из важных направлений работы является восстановление психологической адаптации к трезвому образу жизни. |
| Психологическое консультирование -Индивидуальное психологическое консультирование -Групповое психологическое консультирование -Семейное психологическое консультирование | Совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Может осуществляться индивидуально и в группе. Отдельно выделяется семейное консультирование: относится не только непосредственная работа с родственниками Консультирование пациентов с синдромом зависимости, в том числе вместе с женами (мужьями), консультирование в добрачный период, а также в период развода. Сюда же относят консультирование по вопросам детско-родительских отношений, а также взаимоотношений с родителями и родственниками мужа / жены, т.к. наличие зависимости у одного из членов семьи отражается на всей семье и каждом его члене. Цели психологического консультирования зависят от конкретной психологической школы. |
| Психологическая коррекция -Индивидуальная психологическая коррекция -Групповая психологическая коррекция | Это один из видов психологической помощи, как и психологическое консультирование, психотерапия, психологическая коррекция направлена на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для поддержания трезвости, повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Может осуществляться индивидуально и в группе. |
| Трудотерапия | Основная цель трудотерапии в наркологии: привить пациентам элементарные основные умения труда, умение адекватно воспринимать ежедневную работу. Трудотерапия помогает человеку относиться положительно к своему труду и вырабатывать навык трудиться, повышать мотивацию к трудовой деятельности, обучение посредственному труду. Человек начинает себя чувствовать полноценным членом общества, значимым, востребованным, полезным. Ценность собственного труда вырабатывает уважение к работе другого, что сближает и развивает правильное отношение к деятельности в целом. Центральной задачей метода является адаптация больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве. Метод динамичный, по мере возрастания ответственности в отношении отдельных поручений, труда, пациенту поручают рационально распределить бытовые задания между коллегами, и показать пример в выполнении задания, данная методика помогает пациенту развить самостоятельность и межличностные коммуникации. |
| Терапия средой | Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Это искусственно созданная среда функционирования больных, в которой реализуется терапевтическая программа, включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. Терапия средой является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, защищает больных от негативного воздействия наркоманической/алкогольной среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе. |
| Арттерапия | Это вид психотерапии и психологической коррекции, основанный на искусстве и творчестве. Чаще под арт-терапией подразумевается терапия изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние пациента. Метод позволяет использовать продукты творчества для оценки динамики состояния. Арт-терапевтическая работа способствует раскрытию творческого потенциала пациентаС. Применяется у пациентов с выраженной алекситемией, а также когда необходимо обеспечить эффективное безопасное эмоциональное отреагирование патогенных, задержанных эмоций. |
| Социально-реабилитационная работа | Система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость. Целью социально-реабилитационной работы является восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала. |
| Аутогенная тренировка | Психотерапевтическая методика, направленная на восстановление динамического равновесия гомеостатических механизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Методика аутогенной тренировки основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике. Лечебный эффект обусловлен возникающей в результате релаксации трофотропной реакции, сопровождающейся повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, способствует нейтрализации негативной стрессовой реакции организма. Некоторые исследователи, связывают действие аутогенной тренировки с ослаблением активности лимбической и гипоталамической областей головного мозга. Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. |
Таблица 6. Методы психотерапии, применяемые в наркологии
| Метод | Характеристикастепень доказательности | Применение |
| Мотивационное интервью | Целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения с пациентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления ПАВ, становятся очевидными преобладание отрицательных последствий употребления над положительными и необходимость изменения поведения пациента; выявляются предпосылки изменений. Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов А. | Базовый подход в работе специалистов. Метод, который может служить как основой каждого психотерапевтического взаимодействия психиатра-нарколога (психотерапевта, психолога) с пациентом, так и отдельно избранным подходом с регламентированным количеством психотерапевтических сессий индивидуально или в группе на протяжении всей медицинской реабилитации. Эффективность высока при условии, что специалисты занимают верную неосуждающую профессиональную позицию, грамотно применяют навыки и осуществляют вмешательства, которые подготавливают пациента к изменениям. |
| Когнитивно-поведенческая психотерапия | Это процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного с потреблением ПАВ. Они включают в себя мотивационное интервью, самоконтроль, управление образом жизни и методы предупреждения рецидивов, включая тренинг социальных навыков. Применение данного комплекса методик подразумевает, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный̆ анализ собственного поведения – действия – решение – поддержание изменений и предупреждение рецидивов А. | Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Метод хорошо воспроизводим при проведении медицинской реабилитации. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий. |
| Комплаенс-психотерапия | Базируется на когнитивно-бихевиоральном подходе, использует методики, сочетающие мотивационные интервью с внедрением активных терапевтических установок, направленным решением проблем, образовательными и когнитивными компонентами А. | Психотерапевтическая работа направлена на обнаружение иррациональных убеждений больных в отношении себя, болезни, прогноза употребления ПАВ в будущем, оценки собственных ресурсов по совладанию с болезнью, а затем и на изменение иррациональных убеждений пациента. Также метод предусматривает применение психообразовательных программ, направленных на объяснение механизмов развития зависимости, действии лекарств, способах лечения зависимости. Рекомендуется от 4 до 8 психотерапевтических сессий (индивидуально или в группе). |
| Клиент-центрированная психотерапия по К.Роджерсу | В основе лежит гуманистическая концепция личности, «постоянно себя создающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы». Принципиальным в этой концепции является понятие конгруэнтности Самости и Опыта. Способность врача создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией. Триада Роджерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения специалиста. Если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики В. Эмпатические принципы отчетливо прослеживаются в программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов. | Метод также может служить как основой взаимодействия с пациентом, так и отдельным методом работы с регламентированным количеством психотерапевтических сессий от 20 до 40. Специалистам необходимо применять эмпатические принципы взаимодействия с пациентом, в соответствии с концепцией данного метода. |
| Рациональная психотерапия | Используются профессиональные знания врача о болезни, производится разбор ошибок в логических построениях больного. В процессе терапии осуществляется формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение «противорецидивным» навыкам. При проведении психотерапии должны учитываться личностные особенности больных. | Широко распространена, обязательная составная часть работы врача-нарколога. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий. |
| Гипно-суггестивная психотерапия (предметно-опосредованные методы, эмоционально-стрессовая психотерапия, метод чреспредметного внушения) | Методы основанные на внушении. Повышение эффективности лечебного внушения достигается посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние «транса» – расслабленность, покой и пр. В процессе сеанса «мягкие» усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внушениями. Проведение каждого приема имеет свои особенности. В результате применения данных методик пациент становится эмоционально доступным, что и используется для достижения необходимого терапевтического эффекта. Некоторые методы распространены широко, некоторые теряют свою актуальность в настоящее время. Более применимы для лечения больных алкоголизмом С. | Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. Необходимо индивидуализировать формулы внушения и самовнушения в зависимости от особенностей каждого пациенты. Рекомендуется от 4 до 12 психотерапевтических сессий. |
| Психодрама | Это терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира пациента. Психодрама отражает действительные проблемы пациента, а не создает воображаемые сценические образы. Она основывается на том, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации. В психодраме искусственный характер традиционного театра заменяется спонтанным поведением ее участников С. | Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий. |
| Гештальт-терапия | Метод гуманистической терапии, в котором клиницисты активно побуждают людей признать и принять себя, используя такие приемы, как ролевая игра и искусственная фрустрация; гештальт-терапия - направление психотерапии, основывающееся на понятиях классической гештальт-психологии, в частности, на понятиях гештальта, фигуры и фона и на теории поля К. Левина. Человека следует рассматривать как целостную живую систему, включенную во взаимодействие с окружающим миром, причем сама психологическая жизнь человека - это процесс образования гештальтов, т. е. целостных образов наличной ситуации. Под целостностью организма понимается в данном случае нераздельность и взаимопроникновение физической и ментальной активности человека. Любой аспект поведения человека рассматривается как проявление целого - его бытия. В норме бытие человека осуществляется "здесь и теперь", в контексте наличной ситуации. Невротическая личность в данном подходе - это человек, не способный жить в настоящем, поскольку он несет в себе незаконченные ситуации (незавершенные гештальты) из прошлого. В результате, ему не хватает энергии для того, чтобы полностью осознавать и действовать в настоящем. Работа терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту сосредоточиться на том, что он переживает "здесь и теперь", путем "замыкания" незавершенных гештальтов. По мнению гештальт-терапевтов, развитие человека вплотную связано с расширением зон самоосознавания (self-awareness). Развивая самоосознавание, человек становится более самодостаточным, он может опереться на себя и более полно взаимодействовать с миром. Терапевтической целью является не только устранение симптома, но личностный рост. | Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. |
| Групповая психотерапия | В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психотерапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положительного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой В. | При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, «отрицания» болезни. Применяются различные техники и форматы групп. Все они объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) неизбежность самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения; 5) использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с ведущим. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий. |
| Психодинамическая психотерапия | Психодинамическая психотерапия помогает пациенту понять глубинный личностный смысл алкогольной либо наркотической зависимости, позволяет сфокусировать его внимание на «ядерных темах конфликтных отношений» и постепенно, тем самым, дезактуализировать патологическое влечение к психоактивному веществу. В основе лежит психоаналитическая теория о приобретенных и закрепленных в детстве комплексах, которые в дальнейшем ведут к дисгармоническому развитию, психологическому неблагополучию. Это может привести к формированию повышенной потребности в употреблении ПАВ. Соответственно, психоаналитический подход позволяет изживать эти комплексы, тем самым улучшать и стабилизировать психологическое состояние пациента, уменьшая его потребность в ПАВ В. | Несмотря на то, что метод предполагает длительное, многолетнее лечение, у наркологических больных возможны и краткосрочные форматы до 20 психотерапевтических сессий. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий. |
| Трансакционный анализ | Трансакционный анализ – это метод психотерапии для личностного роста и личностных изменений, включает свою философию, теорию и различные технологии для изменения, в том числе, зависимого поведения. Отдельные технологии Трансакционного анализа показали свою высокую эффективность в наркологии: методика анализа игрового взаимодействия по Э.Берну С, методика анализа Драматического треугольника Стивена Карпмана В, контрактные методики, антисуицидальный контракт В, анализ и терапия трагического сценария зависимой личности В, методика диагностики и построения терапии с учетом сильных и слабых сторон личности пациента С. Многие технологии Трансакционного анализа используются в программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, в группах по преодолению созависимости, семейном консультировании. | Метод гибкий, в зависимости от задач, предполагает как краткосрочное, так и длительное, многолетнее применение, от 10 до 40 психотерапевтических сессий. |
| Семейная психотерапия | Применяются различные методики, описанные выше, может быть групповой и индивидуальной. Основная цель – коррекция патологических типов семейных отношений. Объектом психотерапевтического воздействия в данном случае является больной и его семейное окружение. Также применяется для коррекции созависимого поведения В. | Специалистам необходимо провести от 10 до 30 встреч в формате семейного консультирования с привлечением хотя бы одного из членов семьи или значимого другого. |
| Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии | Последовательность психотерапевтических интервенций, направленных на укрепление трех компонентов терапевтического альянса (ТА), мишенью которых является стимулирование комплаентного поведения пациента с опиоидной зависимостью на стационарном этапе. Метод позволяет намеренно усиливать компоненты ТА: (1) «Совместный с пациентом поиск цели изменения, который наиболее полно охватывает борьбу пациента с болью и фрустрацией»; (2) задачи, которые предполагают специфическую деятельность для достижения или усиления изменений, (3) и связь, которая выражается терминами симпатии, доверия, уважения друг к другу, чувством общности обязательств, - с помощью набора психотерапевтических техник, создавая позитивное «напряжение» (интенсивность) во взаимодействии «врач-пациент», способствующее упрочению ТА В. | На адаптационном этапе не менее 2 раз в неделю групповые сессии в по 90 минут, и 3 раза в неделю – индивидуальные сессии по 45 минут. |
| Группы само- и взаимопомощи | Проходят в сообществах, объединяющих мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силами и надеждами, с целью помочь себе и другим избавиться от алкоголизма, наркомании. Основной принцип работы таких групп – это положительный пример трезвой жизни и обмен опытом по ее достижению. Характерны те же терапевтические преимущества, что и для любой формы групповой терапии, направленной, прежде всего, на изменение стереотипных установок личности, а также ее внутреннего состояния В. | Применение групп само- и взаимопомощи формирует терапию средой. Рекомендуется проводить встречи в формате групп само- и взаимопомощи в количестве от 20 до 50. |
На всех этапах МР в обязательном порядке проводится мотивационная терапия, направленная на вовлечение пациентов в ЛРП и на удержание их в программах лечения и МР.
Основным методом мотивационной терапии является мотивационное интервью (МИ) (Rollnick S., Miller W.R. 1995). МИ предназначено для работы с больными с зависимостью от ПАВ на всех этапах лечения, направлено на мотивирование пациента к отказу от употребления ПАВ, к участию в лечебных и реабилитационных мероприятиях. МИ осуществляют все члены мельтидисциплинарной реабилитационной бригады (психотерапевт, врач психиатр-нарколог, клинический психолог, специалист по социальной работе, социальный работник).
МИ представляет собой директивный, центрированный на пациенте метод, ориентированный на повышение мотивации пациента к изменению своего психического, физического и социального статуса и на преодоление амбивалентного отношения к необходимости такого изменения.
В МИ используются различные типы взаимоотношений между членом реабилитационной бригады и пациентом.
Конфронтационный типсодержит алгоритм противостояния, конфликта, когда врач демонстрирует пациенту пагубность и недопустимость его стиля жизни, в том числе и употребление ПАВ. В рамках конфронтационного стиля взаимоотношений негативное отношение к наркологическому заболеванию переносится на личность пациента, порождает эффекты стигматизации и затрудняет возможность сотрудничества. Этот тип взаимоотношений не должен использоваться при МИ.
Директивный тип взаимоотношений представляет собой смягченный вариант конфронтационного. Он также исключает сотрудничество врача и пациента и основан на традиционном для врачей патернализме, ориентированном на создание у ослабленного болезнью пациента ощущения защиты с переносом ответственности за выздоровление на специалиста. Отдельно необходимо отметить, что патернализм является обязательным условием использования методов лечения, основанных на механизмах внушения.
Патерналистский тип взаимоотношений не принимает большинство современных пациентов, в том числе и больные наркологическими расстройствами. Кроме того, эффективность ЛРП основана на совместной ответственности врача и пациента за возможное выздоровление, что требует отказа от претензий на патернализм.
Недирективный или клиент-центрированный типподразумевает обеспечение терапевтом недостающего уровня приятия в системе рассогласования между частями своего Я (в первую очередь между Я-реальным и Я-идеальным) путем позитивного внимания к пациенту, эмпатического понимания его внутреннего мира.
МИ основано на трех основных элементах:
- сотрудничество между пациентом и специалистом,
- продуцирование и выявление присущих пациенту мыслей по поводу необходимого изменения,
- акцентирование автономии (и ответственности) пациента в ходе осуществляющихся изменений (Bundy C., 2004).
Техника МИ включает:
- выражение эмпатии;
- установление раппорта;
- использование открытых вопросов;
- рефлексивное слушание;
- формирование программы изменений:
- содействие готовности к изменениям;
- изменение самомотивирующих формулировок пациента;
- обнаружение амбивалентности;
- баланс решений;
- информирование и совет пациенту;
- планирование изменений;
- вычленение авторитетов;
- анализ и акцентирование различий;
- поддержка самоэффективности;
- поддержка усилий;
- работа с сопротивлением;
- уклонение от дискуссии.
При проведении предметно-опосредованной психотерапии («запретительной психотерапевтической процедуры», эмоционально-стрессовой психотерапии по А.Р.Довженко, В.Е.Рожнову) рекомендуется ее использование в качестве монотехники без применения каких-либо медикаментозных препаратов или технических приборов.
При проведении психотерапии, мотивирующей пациента на прекращение приема ПАВ, врач не должен вводить пациента в заблуждение, говоря о введении или имплантации ему несуществующего препарата, или препарата с плацебо-эффектом, оперировать наукообразными терминами и давать заведомо ложную информацию о применении процедур или лекарств с плацебо-эффектом. Не допустимо указывать на применение каких-либо лекарственных средств или методов (например, таблеток, инъекций дисульфирама, налтрексона для внутримышечной имплантации, внутримышечного введения или электростимуляции), если при этом производится применение других лекарственных средств или методов с так называемым плацебо-эффектом (например, сульфата магния и др.).