Периоды лечебно-реабилитационного процесса и этапы медицинской реабилитации

ЛРП включает несколько периодов: 1. восстановительный (предреабилитационный), 2. медицинская реабилитация; 3. профилактический (постреабилитационный).

1. Восстановительный (предреабилитационный) период ЛРП включает: а) доврачебное консультирование; б) лечение острых и подострых расстройств, вызванных употреблением ПАВ.

Доврачебное консультирование пациентов и их родственников направлено на выяснение наркологического статуса пациента (употребление или воздержание от употребления ПАВ), его мотивирование на вовлечение в ЛРП и отказ от употребления ПАВ, информирование о целях, метода и условиях ЛРП. Осуществляется непосредственно при встрече с пациентом и его родственниками (т.е. очное консультирование) и (или) по телефону.

Основная информация, которую получают пациенты и их родственники на доврачебном этапе:

1) При очном консультировании:

־ о видах диагностической, лечебно-реабилитационной и психолого-психотерапевтической помощи, оказываемой в медицинской организации;

־ о режиме работы медицинской организации и правилах поведения в реабилитационном отделении (центре);

־ об этапах программы МР;

־ об особенностях индивидуальной, групповой, семейной психотерапии

־ о группах само- и взаимопомощи (АА, НА, Нар-Анон, Ал-Анон, Ал-Атин);

־ о последствиях злоупотребления ПАВ и сопутствующих заболеваниях (гепатиты, ВИЧ-инфекция, СПИД, ЗППП и пр.);

־ о методах лечения и реабилитации в государственных и негосударственных реабилитационных учреждениях;

־ о существующих медицинских реабилитационных центрах и центрах социальной реабилитации и ресоциализации и проводимых ими программах;

־ об эффективности лечебно-реабилитационной помощи;

־ о возможном заключении договора между негосударственным реабилитационным учреждением и наркологическим больным, а также его родственниками об условиях реализации лечебно-реабилитационной программы.

Кроме того, пациенты и их родственники получают ответы на поставленные вопросы.

2) При информационной консультации по телефону (5-10 минут):

־ об объеме услуг, оказываемых медицинской организацией;

־ об особенностях лечебно-реабилитационного процесса;

־ о реабилитационных программах и мероприятиях;

־ о графике работы групп само- и взаимопомощи;

־ о семейной психотерапии.

Лечение острых и подострых расстройств, вызванных хронической или острой интоксикацией ПАВ, проводится в государственных и муниципальных медицинских организациях в соответствии со Стандартами специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением ПАВ и клиническими рекомендациями по диагностике и лечению синдрома зависимости.

Активное психотерапевтическое вмешательство начинается с момента поступления пациента в медицинскую организацию, оказывающую лечение в стационарных условиях.

На этом этапе пациент и его семья знакомятся с принципами и задачами программы МР, согласовывают свои интересы и ожидания с возможностями реализуемой в данной медицинской организации программы МР, получают консультацию специалиста. При необходимости проводится серия таких консультаций. В случае недостаточной мотивированности пациента и высокой вероятности того, что он не удержится в реабилитационной программе, рекомендуется посещение собраний АА или НА, а также повторная консультация через 2-4 недели после первого обращения.

Исполнители: врач-психиатр нарколог, психолог, специалист по социальной работе (социальный работник), консультант-волонтер.

Эффективностьоценивается по готовности пациента участвовать в программе МР, что подтверждается подписанием правил и условий пребывания. Дополнительными показателями успешности служат регулярные посещения пациентом собраний групп самопомощи АА и НА.

2. Медицинская реабилитация (программа интенсивной реабилитации) является основным периодом ЛРП. Условно МР разделяют на три последовательных и взаимосвязанных этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.

Первый этап МР – адаптационный.

Цель этапа: достижение максимально возможного восстановления физического, психического, социального здоровья пациента, адаптации к условиям реабилитационной среды и режиму работы медицинской организации.

Задачиэтапа:

1 Осуществление медицинской (фармакотерапевтической, физиотерапевтической и пр.), психологической и психотерапевтической помощи пациенту в соответствии с ИПР.

2 Вовлечение пациента в реабилитационную программу и адаптация к ней, знакомство с персоналом и другими пациентами, участвующими в реабилитационной программе.

3 Формирование и усиление мотивации на участие в реабилитационной программе.

4 Формирование у пациентов понимания мультифакторности причин зависимости от ПАВ, признания негативных медицинских и социальных последствий заболевания.

5 Формирование у пациентов понимания значения личной ответственности за реализацию ЛРП и выздоровление.

6 Восстановление коммуникативных и поведенческих навыков в социально-сохранной социальной среде (среда, в которой отсутствует злоупотребление ПАВ), улучшение отношений с членами семьи, выполнение своих семейных обязанностей, если пациент проходит амбулаторную реабилитацию.

7 Психотерапевтическая работа с родственниками пациентов.

Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность и включают:

־ консультирование, осмотр и обследование пациентов врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом, психотерапевтом, социальным работником;

־ проведение психокоррекционных и мотивационных мероприятий на участие в пациента программе;

־ комплекс противорецидивных мероприятий (психофармакотерапевтических, психологических, психотерапевтических, физиотерапевтических, социальных);

־ психотерапевтическую и психокоррекционную работу с родственниками пациентов.

Поскольку у подавляющего числа пациентов обнаруживаются гепатиты и патология сердечно-сосудистой системы, нередко – туберкулез, в сексуальной сфере характерно нарушение либидо и потенции, обязательными являются консультирование врачом-терапевтом, кардиологом, неврологом и сексологом.

Все терапевтические вмешательства направлены на изменение поведения, мотивации, убеждений, эмоциональных реакций пациента таким образом, чтобы максимально усилить эффективность терапии и способствовать удержанию пациента в программе.

Одной из первых интервенций является подробное описание проблем, приведших пациента в МР. При сборе первичной информации о пациенте психолог структурирует информацию, полученную таким образом, чтобы пациент имел возможность осознать в полном объеме, какие расстройства имеют место во всех сферах его жизни. Первичная информация затрагивает не только вопросы медицинского или сугубо психологического характера, но и проблемы, связанные с нарушением закона, финансовые, трудоустройства. Часто состояние пациента в первый день не позволяет закончить описание, тогда работа продолжается в последующие дни.

На этом этапе работа психолога с наркологическим больным начинается со стремления вызвать у пациента доверие и желание участвовать в программе медико-социальной реабилитации. В ситуации консультирования и психокоррекции психолог должен быть, прежде всего, сопереживающим человеком.

Установление раппорта требует от психолога умения говорить на языке пациента, с использованием привычных для него слов, выражений, понятий. Естественно, не следует идти на поводу у больного и переходить грани нормативной лексики, но стоит помнить, что речь является обычным каналом эмпатии и два индивида, которым удалось достичь определенной степени отождествления, автоматически начинают пользоваться общей речевой моделью. Эмпатия — глубокое состояние отождествления двух людей, при котором один человек настолько проникается чувствами другого, что его собственная идентичность на какое-то время исчезает. В этом состоянии проявляются понимание, влияние и другие значимые аспекты человеческих отношений. Устанавливая раппорт с пациентом, медицинский психолог подготавливает основу для дальнейшего эффективного консультирования и достижения цели. Основными формами психологической защиты у больных наркоманией являются отрицание, регрессия и компенсация. При этом необходимо отметить, что, по сравнению со здоровыми людьми, у зависимых от ПАВ способность к скрытому манипулированию окружающими для получения собственной выгоды выше. Это подтверждается тем, что в некоторых жизненных ситуациях, связанных с потреблением ПАВ, больные ведут себя вполне «адекватно», проявляя при этом повышенную энергию и целенаправленность. Однако адекватность эта носит узконаправленный (только на потребление ПАВ) и непродолжительный по времени, волнообразный характер. Психологу, работающему с зависимыми от ПАВ, следует попытаться перенаправить их энергию и мысли в русло заботы о своей семье и собственном здоровье, т.е. в направлении «от» наркотика.

Координатор – врач психиатр-нарколог.

Модель пациента.На адаптационном этапе МР у пациентов отсутствуют острые проявления абстинентного и постабстинентного синдромов, они не употребляют ПАВ, приспосабливаются к жизни в реабилитационной среде без употребления ПАВ и начинают учиться чувствовать себя комфортно в условиях воздержания от приема ПАВ. Настроение остается неустойчивым, нередко присутствует повышенная раздражительность, конфликтность, плаксивость (чаще у женщин). Сохраняется конфронтация между «я-здоровый» и «я-больной», т.е. значительное количество пациентов, особенно со средним и низким УРП, зачастую не уверены в своевременности и правильности сделанного выбора, возникает тоскливые воспоминания по ушедшим «сладким» ощущениям и связанной с ними беззаботной жизнью. Поведение во многом напоминает период употребления ПАВ: остаются лень, склонность к инсинуациям и нечестности, низкий уровень самообслуживания, неохотное выполнение семейных обязанностей, пропускаются занятия по месту учебы или сама работа, отношение к труду безразличное, халатное и пр. Характерны также быстрая утомляемость, некоторое снижение памяти, концентрации внимания, трудоспособности и пр.

Вместе с тем происходит постепенное восстановление положительных личностных и социальных качеств. Процесс адаптации и ресоциализации начинается с появления признаков нормативного морально-этического поведения: больные стараются соблюдать личную санитарную гигиену, становятся приветливыми, спрашивают разрешение, стремятся говорить правду, вникают в проблемы семьи и частично участвуют в решении бытовых проблем, проявляют интерес к реабилитационной программе и состоянию своего здоровья, охотно беседуют с членами наркологической бригады. В психотерапевтических группах они подробно рассказывают о своих успехах в учебе и работе, об улучшении эмоционального состояния, о появлении интереса к искусству, спорту и пр., что указывает на определенное восстановление системы ценностей и улучшение поведенческих функций.

Продолжительность адаптационного этапа МР: от 2 недель для пациентов с высоким УРП до 4 недель для пациентов с низким и средним УРП.

Второй этап МР – интеграционный.

Цель – вовлечение пациента к активному участию в реабилитационных мероприятиях, стабилизация психофизического состояния пациента, формирование нормативных личностных и социальных качеств, восстановление семейных отношений.

На данном этапе осуществляется постепенные переход от процесса информирования пациента с целью добиться достаточно глубокого понимания проблемы к процессу обучения (научения) способам и приемам решения проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к рецидивам заболевания.

Задачи:

1 Интеграция пациентов в режим работы реабилитационного отделения (центра).

2 Формирование и закрепление устойчивой группы пациентов, объединённых общим кругом интересов и оказывающих положительное влияние друг на друга.

3 Усиление мотивации на пролонгированное участие пациентов в реабилитационном процессе.

4 Планирование вместе с больными учебы, работы, досуга.

5 Восстановление эмоционально-когнитивного функционирования пациентов.

6 Формирование целенаправленной деятельности и ответственности за свое поведение.

7 Повышение нормативных уровней притязаний и социальных интересов.

8 Формирование реальной жизненной перспективы.

9 Обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам «нет».

10 Обучение умению определить предвестники обострения влечения к алкоголю или наркотикам и преодолевать срывы заболевания.

11 Мотивирование на постоянное сотрудничество с членами реабилитационной бригады.

12 Восстановление семейных отношений.

13 Создание реабилитационной среды в семьях пациентов.

14 Психотерапевтическая работа с родственниками и терапия созависимости.

15 Привлечение родственников пациентов к участию в работе групп само- и взаимопомощи (Нар-Анон и др.).

16 Контроль и оценка эффективности проведенной работы.

На этом этапе формируются устойчивые группы пациентов, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее.

С целью изменения и коррекции внутренней картины болезни проводится работа по преодолению наркологической неграмотности – расширяются знание о биологических эффектах ПАВ и медицинских и социальных последствиях их потребления, о принципах лечения синдрома зависимости от ПАВ, формируется критика к состоянию, преодолевается анозогнозия.

Основным средством лечебно-реабилитационного воздействия на данном этапе являются психотерапевтические сессии в малых группах пациентов (до 10 человек). Групповая психотерапия считается одним из лучших методов воздействия на пациентов с зависимостью от ПАВ, поскольку в групповом взаимодействии у них лучше происходит формирование адекватного самосознания и формирование нового образа «Я», разрушаются психологические защиты, создается и укрепляется установка на трезвость. В психотерапевтических группах пациентам внушается необходимость лечения, индуцируются установки на отказ от употребления ПАВ. Психотерапевтические группы организуются по принципу общих интересов. Положительное влияние имеет включение в группу в качестве наставника 1-2 больных с более длительным пребыванием в программе МР.

Основным методом психотерапевтического воздействия является когнитивно-бихевиоральная психотерапия, целью которой является реорганизация хаотичной когнитивной структуры пациента с наполнением ее адекватными образцами когнитивного функционирования. Важным условием профилактики будущих рецидивов является преодоление свойственной пациентам с зависимостью от ПАВ алексетимия, формирование способности идентифицировать и верболизовать свои чувства. Наиболее эффективным приемом научения самопонимания и саморегуляции является ведение личного дневника, где пациент отражает свои ежедневные переживания.

Одновременно используется поведенческая психотерапия, которая опосредуется через все жизненно важные ситуации: общение, труд, собственное здоровье, семья, питание и т.д. Через приобщение к устойчивому режиму физических и умственных нагрузок моделируется новая система жизненного распорядка. Развивается личная ответственность за результаты своего поведения, способность анализировать и исправлять свои ошибки. Формируется адекватное представление о себе и о других людях, заинтересованность и неравнодушие к окружающим, психологическая наблюдательность. Преодолеваются асоциальные тенденции, гедонизм, эгоизм. Вырабатывается более активная социальная позиция. Для этого используется расширение ролевого репертуара как метод психотерапии и средство реабилитации и уменьшается доля индивидуальной директивной когнитивно-поведенческой психотерапии, при неадекватном применении которой увеличивается риск внушения послушности, зависимости от врача и реабилитационного сообщества, несамостоятельности, сознательного и бессознательного сопротивления лечению.

Учитывая склонность пациентов с зависимостью от ПАВ к регрессивному поведению, необходимо стимулировать возникновение среди участников программы групп само- и взаимопомощи, что создает у них чувство защищенности и укрепляет в позитивных намерениях. Желательным является участие в работе внешних групп взаимопомощи (например, АН). Если мероприятия данного этапа проводятся в стационарных условиях, пациенты должны регулярно вывозиться для участия в работе этих сообществ, при работе в амбулаторных условиях - пациенты направляются для участия в работе этих сообществ.

Для повышения социальной активности и большей вовлеченности пациентов в программу МР внедряется система самоуправления. Пациенты или выбранные на временной или постоянной основе их представители (старостат) привлекаются к разрешению дисциплинарных конфликтов, оценки поведения каждого пациента (в баллах) и хода его МР, возможности применения мер дисциплинарного воздействия, представлении лечебного отпуска, организации коллективных мероприятий и т.д. Система выбранных представителей обеспечивает обратную связь между персоналом реабилитационного отделения (центра) и пациентами.

Помимо работы с пациентами проводится психотерапевтическая работа с их родственниками и терапия созависимости. Семейная психотерапия играет принципиальную роль в создании психотерапевтической среды, поскольку влияние семьи и родственников на эффективность проводимых в рамках МР мероприятий велико. На всех этапах МР родственники пациента активно вовлекаются в совместную психотерапевтическую работу, в задачи которой входит сформировать у них чувство коллективной ответственности за развитие зависимости от ПАВ, понимание зависимого поведения пациента как одной из составляющих системы семейных отношений, семейную установку на воздержание от употребления ПАВ и конструкты поведения без употребления ПАВ, настроить их на поиск конструктивных способов решения проблемы.

Координаторы этапа – врач психиатр-нарколог и/или психолог.

Модель пациента. Убольшинства пациентов (75%) отмечается динамика клинических изменений в лучшую сторону, физическое и психическое состояние вполне удовлетворительное. Восстанавливается сон, аппетит, основные поведенческие функции, появляется критика к своему заболеванию и социальному статусу. Пациенты не испытывают непреодолимого влечения к ПАВ, хотя и сохраняются воспоминания об их действии и у них периодически возникают сновидения наркотического содержания. Характерно, что на этом этапе реабилитации значительное количество пациентов с высоким УРП (31%) отзываются о ПАВ негативно. У пациенты со средним и низким УРП критичного отношения к ПАВ пока не сформировано. У многих из них остаются признаки психической зависимости от ПАВ. Процесс нивелирование признаков психической зависимости включает несколько последовательных состояний: увлечение (страсть, «любовь») - охлаждение - неприязнь (порой ненависть) - безразличие с оттенком сожаления или без него о трудных годах болезненной зависимости и её последствиях.

По результатам интеграционного этапа реабилитации у большинства пациентов восстанавливаются доброжелательные отношения с членами семьи и друзьями, не употребляющими ПАВ. Они учатся находиться в ровных и доброжелательных отношениях с людьми, не имеющих проблем с ПАВ. Меняется стереотип коммуникабельности. Пациенты с высоким УРП, как правило, дорожат этим статусом и чувствуют себя достаточно уверенно. У пациентов со средним и низким УРП на данном этапе часто еще не сформирована уверенность в успешности ЛРП, они допускают возможность срыва, периодически испытывают чувство тревоги и страха перед возможным срывом. Психическое состояние пациентов остаётся неустойчивым, вероятность срывов и рецидивов заболевания хоти и меньше, чем на предшествующем этапе, но все же очень высокая. Примерно у 12% пациентов с высоким УРП, у 43% со средним УРП и 70% с низким УРП отмечаются различной степени выраженности обострения патологического влечения к ПАВ, астенические, аффективные (в виде неглубоких депрессий и дистимий), поведенческие и интеллектуально-мнестические расстройства. Нередко у пациентов (7% пациентов с высоким УРП и 20% больных со средним и низким УРП) наблюдается истощение индивидуальных адаптационных возможностей и они перестают справляться с поставленными программой задачами, например, систематически посещать лекции и практические занятия в учебном заведении, ликвидировать имеющуюся академическую задолженность, вовремя сдать экзамен или зачет, справиться с работой или постоянно находиться в трудовом режиме – рано вставать, идти на работу, вовремя возвращаться в семью, отходить ко сну и пр. В результате первыми начинают «ломаться» наименее устойчивые морально-этические личностные структуры: оживляется безответственное отношение к своим обязательствам, возвращаются лживость, неряшливость, цинизм, неуважение к другим больным и здоровым людям, неверие в свои силы и в выздоровление. Появляются эмоциональные и сомнические расстройства.

Продолжительность этого этапа для пациентов с высоким УРП – 1-1,5 месяца, для больных со средним и низким УРП – 2-3 месяца.