По медицинской реабилитации больных наркологического профиля

По медицинской реабилитации больных наркологического профиля

2015
Коллектив авторов

Агибалова Татьяна Васильевна	Заведующий научно-исследовательским отделением ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, доктор медицинских наук
Альтшулер Владимир Борисович	Заведующий научно-исследовательским отделением ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательской центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Винникова Мария Алексеевна	Главный научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Дудко Тарас Николаевич	Заведующий научно-исследовательским отделением ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, доктор медицинских наук
Козырева Анастасия Вадимовна	Заведующий клиническим отделением ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук
Кравченко Сергей Леонидович	Ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отделения ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук
Ненастьева Анна Юрьевна	Заведующий научно-исследовательским отделением ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук
Уткин Сергей Ионович	Заведующий научно-исследовательским отделением ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Профильная группа экспертов

Академический резерв
	Альтшуллер Владимир Борисович	Дмн, профессор
	Белокрылов Игорь Владленович	Дмн, профессор
	Бойко Елена Олеговна	Дмн, профессор
	Брюн Евгений Алексеевич	Дмн , профессор
	Гофман Александр Генрихович	Дмн, профессор
	Егоров Алексей Юрьевич	Дмн, профессор
	Иванец Николай Николаевич	Член-корр.РАН
	Клименко Татьяна Валентиновна	Дмн, профессор
	Кошкина Евгения Анатольевна	Дмн, профессор
	Крупицкий Евгений Михайлович	Дмн, профессор
	Менделевич Владимир Давыдович	Дмн, профессор
	Погосов Альберт Вазгенович	Дмн, профессор
	Рохлина Майя Леоновна	Дмн, профессор
	Селедцов Александр Михайлович	Дмн, профессор
	Сиволап Юрий Павлович	Дмн, профессор
	Софронов Александр Генрихович	Дмн, профессор
Главные наркологи Федеральных округов
	Быкова Наталья Ивановна	врач
	Волков Александр Васильевич	врач
	Изаровский Борис Васильевич	врач
	Карпец Владимир Васильевич	врач
	Лопатин Андрей Анатольевич	Дмн, профессор
	Михалева Людмила Дмитриевна	Кмн
	Улезко Татьяна Александровна	врач

Оглавление

1. Методология 5

2. Используемые в тексте сокращения 8

3. Общие вопросы 8

4. Медицинские услуги по диагностике заболевания, состояния 10

5. Этиология и патогенез 11

6. Клиника синдрома зависимости от ПАВ 11

7. Область применения 11

8. Модель пациента 11

9. Уровень реабилитационного потенциала 13

10. Цель, задачи и принципы медицинской реабилитации 17

11. Медицинская реабилитационная программа 22

12. Основные лечебные факторы медицинской реабилитационной программы 27

13. Этапы медицинской реабилитации 28

14. Работа психолога на последовательных этапах лечебно-реабилитационного

процесса

15. Реабилитационная (терапевтическая) среда 42

16. Реабилитационный режим 44

17. Медицинская реабилитация в стационарных условиях 45

18. Медицинские услуги в амбулаторных условиях 48

19. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и

контроля за лечением 50

20. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и

медицинской профилактики 50

21. Психотерапия в программах медицинской реабилитации 51

22. Школа для пациентов с синдромом зависимости при проведении

медицинской реабилитации 68

1. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедура 68
2. Терапия созависимости (медицинская и социально-психологическая

помощь родственникам пациентов) 69

1. Правила изменения требований при выполнении клинических

Рекомендаций 70

1. Возможные исходы и их характеристика 71
2. Прогноз 72

ПРИЛОЖЕНИЕ 73

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

поиск литературных научных источников

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет для рекомендаций по терапии и 15 лет для рекомендаций по психотерапии.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· Консенсус экспертов;

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

· Обзоры опубликованных мета-анализов;

· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) для соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.

На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

· Внешняя экспертная оценка;

· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФГБУ ННЦН МЗ РФ (http://nncn.ru/), ОО РНЛ (http://r-n-l.ru/), ННО (http://nsam.ru/, РОП (http://psychiatr.ru/) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Область применения

Клинические рекомендации предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Пол: любой

Код заболевания по МКБ-10:

F10.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя
F11.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов
F12.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением каннабиоидов
F13.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением седативных или снотворных веществ
F14.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением кокаина
F15.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением других стимуляторов, включая кофеин
F16.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением галлюциногенов
F18.2	Синдром зависимости, вызванный употреблением летучих растворителей
F19.2	Синдром зависимости, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других ПАВ

Стадия: любая

Фаза: становление ремиссии

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Клиническая ситуация: медицинская реабилитация больных с синдромом зависимости от ПАВ

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь

Вид оказания медицинской помощи: в стационарных и амбулаторных условиях

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Профиль подразделения, медицинской организации: отделения наркологического профиля.

Функциональное назначение отделения, учреждения: восстановительно-реабилитационные

Средние сроки лечения: от 6 месяцев до 2 лет.

Признаки, определяющие модель пациента:

- наличие в анамнезе систематического употребления ПАВ и синдрома зависимости от ПАВ;

- отсутствие употребления ПАВ на протяжении нескольких дней или недель (не менее 12 - 14 дней), абстинентных и выраженных постабстинентных расстройств;

- личностная и социальная дезадаптация различной степени;

- завершение восстановительного (предреабилитационного) периода лечебных мероприятий и медицинское обследование.

Требования к включению пациента в МР:

- соответствие критериям модели пациента;

- добровольное согласие пациента на прохождение МР в амбулаторных и (или) стационарных условиях или решение суда о направлении на принудительное амбулаторное лечение и (или) МР.

- наличие данных медицинского обследования о состоянии функций внутренних органов, отсутствие у пациента на момент начала реабилитационной программы инфекционных и иных заболеваний, требующих оказания специализированной медицинской помощи (например: инфекционного гепатита, эндокардита и пр.).

Реабилитационный режим

Необходимым условием МР является оптимальная организация распорядка дня, обеспечивающего постоянную занятость пациентов, сочетание медицинских, психотерапевтических процедур с трудотерапией, обучением, индивидуальными занятиями, культуротерапией, спортом, организованным досугом и др.

Формируемый в результате режим дня придает реабилитационному процессу своеобразный смысловой ритм, который вовлекает пациентов в активную реабилитационную деятельность. Этот ритм жизни реабилитационного отделения (центра) не должен нарушаться и без необходимости изменяться, поскольку в течение нескольких месяцев неустойчивое психическое состояние, низкое самосознание, выраженная деиндивидуализация способны очень легко разрушить лечебно-реабилитационную соразмеренность (гармонию).

После завершения лечебных мероприятий предреабилитационного периода, ориентированного на лечение острых и подострых психических и поведенческих расстройств и предполагающего по показаниям строгий надзор, медицинское наблюдение и постельный режим (ограничительный режим), пациенту должен быть назначен щадящий режим трудовой и учебной деятельности с умеренным использованием физических и психических нагрузок, но стимулирующий пациента к участию в коллективных мероприятиях: следование распорядку дня реабилитационного отделения (центра), трудотерапия, предусмотренные графиком ПМР массовые мероприятия, помощь медицинскому персоналу в обслуживании отделения.

На интеграционном этапе МР актуальным становится реабилитационный (активирующий) режим, стимулирующий пациентов к физическим и психическим нагрузкам в полном объеме и на полный рабочий день, основанный на системе самообслуживания, поощряющий социальную активность пациента, не мешающий его свободному передвижению по отделению, обеспечивающий его полезной занятостью с учетом индивидуальной системы ценностей и интересов при минимальной изоляции от общества.

Важным компонентом реабилитационного режима является внедрениесамоуправления пациентов в отделении (центре). Самоуправление пациентов подразумевает выборы старосты и совета пациентов отделения (центра); введение элементов коллективной ответственности пациентов за происходящее в отделении (центре); ограничении влияния отрицательных лидеров; привлечение пациентов-активистов к мероприятиям по улучшению быта и интерьера отделения (центра), трудотерапии, к культтерапии, творчеству, спорту и пр., корректировке отношения к пациентов со стороны персонала.

Организациятрудотерапии как компонент реабилитационного режимавключает в себя помощь персоналу со стороны пациентов в отделении (центре) работу в трудовых мастерских с использованием как простого, так и усложненного труда; создание комплексов «больница-предприятие», в которых труд больных носит индустриальный характер. Терапия занятостью трудомявляется стержневым элементом реабилитационной работы по обеспечению постоянной занятости пациентов, представляющим собой все более усложняющийся социально-трудовой тренинг, имеющий целью закрепление навыков самостоятельной жизни и самообеспечения.

Полустационарный режим реабилитационного отделения (центра) подразумевает создание специализированных отделений различного типа:

дневной или ночной стационар;

введение полустационарного режима в стационарном отделении;

стационар на дому;

различные альтернативные формы реабилитации типа «домов на пол-пути» с размещением больных в специализированных пансионатах (общежитиях).

Программа МР строится с учетом различных вариантов режима, подбора и обучения медперсонала, позволяющих создать РС в реабилитационном отделении (центре) в условиях закрытой, полузакрытой или открытой РС.

Таблица 3. Методы физиотерапии, использующиеся в наркологической практике

	Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
	Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
	Гальванотерапия при заболеваниях периферической нервной системы
	Токи Бернара при заболеваниях периферической нервной системы
	Дарсонвализация местная при заболеваниях периферической нервной системы
	Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы
	Электросон
	Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)
	Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)

Таблица 4. Медицинские услуги для психотерапии, психологического консультирования и оценки психотерапевтической динамики

1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение специалиста (стационарно)
обязательно	по показаниям
- Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторно - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторно	- нет
2. Психотерапевтическое лечение (стационарно)
обязательно	по показаниям
- Психологическая адаптация - Терапия средой - Психологическое консультирование - Индивидуальное психологическое консультирование - Групповое психологическое консультирование - Семейное психологическое консультирование - Психологическая коррекция - Индивидуальная психологическая коррекция - Социально-реабилитационная работа - Групповая психологическая коррекция - Психотерапия	- Трудотерапия - Арттерапия - Аутогенная тренировка
3. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение специалиста (амбулаторно)
обязательно	по показаниям
- Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторно - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторно	- нет
4. Психотерапевтическое лечение (амбулаторно)
обязательно	по показаниям
- Психологическая адаптация - Психологическое консультирование - Индивидуальное психологическое консультирование - Групповое психологическое консультирование - Семейное психологическое консультирование - Психологическая коррекция - Индивидуальная психологическая коррекция - Групповая психологическая коррекция - Психотерапия - Терапия средой - Социально-реабилитационная работа	- Трудотерапия - Арттерапия - Аутогенная тренировка - Когнетивно-поведенческая - Терапия творческим самовыраженим (по Бурно) - Гипнотерапия - НЛП -

Таблица 5. Медицинские услуги для психотерапии, психологического консультирования и оценки психотерапевтической динамики

Медицинская услуга	Применение
Диагностика пато- и нейропсихологическая	Комплекс социально-психологических вмешательств, включающих методы выявления индивидуально-психологических особенностей личности испытуемого. В учреждении здравоохранения целесообразно проводить следующие виды психологической диагностики, осуществляемые медицинском психологом: 1) нейропсихологическая диагностика (для постановки топического диагноза, изучения сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности, оценки динамики нарушений психических функций на фоне терапии и реабилитации преимущественно у больных с неврологическими заболеваниями), 2) патопсихологическая (для оценки нарушенных и сохранных компонентов познавательной и эмоционально-личностной сферы и оценки динамики преимущественно у психически больных), 3) личностная (проводится с использованием проективных методов и стандартизированных опросников для оценки изменений личности при широком спектре болезней).
Психологическая адаптация	Приспособление человека к существующим в обществе требованиям и критериям оценки за счет присвоения норм и ценностей данного общества. У лиц с зависимостями психологическая адаптация нарушена, вплоть до полной дезадаптации. В процессе лечения одним из важных направлений работы является восстановление психологической адаптации к трезвому образу жизни.
Психологическое консультирование -Индивидуальное психологическое консультирование -Групповое психологическое консультирование -Семейное психологическое консультирование	Совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Может осуществляться индивидуально и в группе. Отдельно выделяется семейное консультирование: относится не только непосредственная работа с родственниками Консультирование пациентов с синдромом зависимости, в том числе вместе с женами (мужьями), консультирование в добрачный период, а также в период развода. Сюда же относят консультирование по вопросам детско-родительских отношений, а также взаимоотношений с родителями и родственниками мужа / жены, т.к. наличие зависимости у одного из членов семьи отражается на всей семье и каждом его члене. Цели психологического консультирования зависят от конкретной психологической школы.
Психологическая коррекция -Индивидуальная психологическая коррекция -Групповая психологическая коррекция	Это один из видов психологической помощи, как и психологическое консультирование, психотерапия, психологическая коррекция направлена на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для поддержания трезвости, повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Может осуществляться индивидуально и в группе.
Трудотерапия	Основная цель трудотерапии в наркологии: привить пациентам элементарные основные умения труда, умение адекватно воспринимать ежедневную работу. Трудотерапия помогает человеку относиться положительно к своему труду и вырабатывать навык трудиться, повышать мотивацию к трудовой деятельности, обучение посредственному труду. Человек начинает себя чувствовать полноценным членом общества, значимым, востребованным, полезным. Ценность собственного труда вырабатывает уважение к работе другого, что сближает и развивает правильное отношение к деятельности в целом. Центральной задачей метода является адаптация больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве. Метод динамичный, по мере возрастания ответственности в отношении отдельных поручений, труда, пациенту поручают рационально распределить бытовые задания между коллегами, и показать пример в выполнении задания, данная методика помогает пациенту развить самостоятельность и межличностные коммуникации.
Терапия средой	Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Это искусственно созданная среда функционирования больных, в которой реализуется терапевтическая программа, включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. Терапия средой является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, защищает больных от негативного воздействия наркоманической/алкогольной среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе.
Арттерапия	Это вид психотерапии и психологической коррекции, основанный на искусстве и творчестве. Чаще под арт-терапией подразумевается терапия изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние пациента. Метод позволяет использовать продукты творчества для оценки динамики состояния. Арт-терапевтическая работа способствует раскрытию творческого потенциала пациентаС. Применяется у пациентов с выраженной алекситемией, а также когда необходимо обеспечить эффективное безопасное эмоциональное отреагирование патогенных, задержанных эмоций.
Социально-реабилитационная работа	Система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость. Целью социально-реабилитационной работы является восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала.
Аутогенная тренировка	Психотерапевтическая методика, направленная на восстановление динамического равновесия гомеостатических механизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Методика аутогенной тренировки основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике. Лечебный эффект обусловлен возникающей в результате релаксации трофотропной реакции, сопровождающейся повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, способствует нейтрализации негативной стрессовой реакции организма. Некоторые исследователи, связывают действие аутогенной тренировки с ослаблением активности лимбической и гипоталамической областей головного мозга. Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах.

Таблица 6. Методы психотерапии, применяемые в наркологии

Метод	Характеристикастепень доказательности	Применение
Мотивационное интервью	Целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения с пациентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления ПАВ, становятся очевидными преобладание отрицательных последствий употребления над положительными и необходимость изменения поведения пациента; выявляются предпосылки изменений. Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов А.	Базовый подход в работе специалистов. Метод, который может служить как основой каждого психотерапевтического взаимодействия психиатра-нарколога (психотерапевта, психолога) с пациентом, так и отдельно избранным подходом с регламентированным количеством психотерапевтических сессий индивидуально или в группе на протяжении всей медицинской реабилитации. Эффективность высока при условии, что специалисты занимают верную неосуждающую профессиональную позицию, грамотно применяют навыки и осуществляют вмешательства, которые подготавливают пациента к изменениям.
Когнитивно-поведенческая психотерапия	Это процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного с потреблением ПАВ. Они включают в себя мотивационное интервью, самоконтроль, управление образом жизни и методы предупреждения рецидивов, включая тренинг социальных навыков. Применение данного комплекса методик подразумевает, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный̆ анализ собственного поведения – действия – решение – поддержание изменений и предупреждение рецидивов А.	Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Метод хорошо воспроизводим при проведении медицинской реабилитации. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Комплаенс-психотерапия	Базируется на когнитивно-бихевиоральном подходе, использует методики, сочетающие мотивационные интервью с внедрением активных терапевтических установок, направленным решением проблем, образовательными и когнитивными компонентами А.	Психотерапевтическая работа направлена на обнаружение иррациональных убеждений больных в отношении себя, болезни, прогноза употребления ПАВ в будущем, оценки собственных ресурсов по совладанию с болезнью, а затем и на изменение иррациональных убеждений пациента. Также метод предусматривает применение психообразовательных программ, направленных на объяснение механизмов развития зависимости, действии лекарств, способах лечения зависимости. Рекомендуется от 4 до 8 психотерапевтических сессий (индивидуально или в группе).
Клиент-центрированная психотерапия по К.Роджерсу	В основе лежит гуманистическая концепция личности, «постоянно себя создающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы». Принципиальным в этой концепции является понятие конгруэнтности Самости и Опыта. Способность врача создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией. Триада Роджерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения специалиста. Если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики В. Эмпатические принципы отчетливо прослеживаются в программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов.	Метод также может служить как основой взаимодействия с пациентом, так и отдельным методом работы с регламентированным количеством психотерапевтических сессий от 20 до 40. Специалистам необходимо применять эмпатические принципы взаимодействия с пациентом, в соответствии с концепцией данного метода.
Рациональная психотерапия	Используются профессиональные знания врача о болезни, производится разбор ошибок в логических построениях больного. В процессе терапии осуществляется формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение «противорецидивным» навыкам. При проведении психотерапии должны учитываться личностные особенности больных.	Широко распространена, обязательная составная часть работы врача-нарколога. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Гипно-суггестивная психотерапия (предметно-опосредованные методы, эмоционально-стрессовая психотерапия, метод чреспредметного внушения)	Методы основанные на внушении. Повышение эффективности лечебного внушения достигается посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние «транса» – расслабленность, покой и пр. В процессе сеанса «мягкие» усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внушениями. Проведение каждого приема имеет свои особенности. В результате применения данных методик пациент становится эмоционально доступным, что и используется для достижения необходимого терапевтического эффекта. Некоторые методы распространены широко, некоторые теряют свою а