Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса.
Самым тяжелым осложнением является перфорация дна кариозной полости. Причины перфорации различны. Чаще всего это связано с оперативным лечением кариеса без визуального контроля, когда врач не видит операционного поля, что имеет место, когда не производится расширение входа в кариозную полость. Иногда причиной данного осложнения могут быть грубые манипуляции экскаватором или бором, не соответствующим размерам полости.
Другими осложнениями являются перфорация вблизи шейки зуба и отлом стенки кариозной полости, которые чаще наблюдаются в результате плохого обзора полости и недостаточного опыта работы.
Схема ориентировочной основы действия (ООД)
при препарировании кариозной полости I класса
| Этапы работы | Средства и условия для работы | Критерий самоконтроля |
| 1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе | Фантом, окклюдатор | Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе |
| 2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием | Лоток, стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, зонд угловой, экскаватор | |
| 3. Возьмите наконечники | Прямой и угловой наконечники | |
| 4. Возьмите набор боров | Боры: фиссурные, шаровидные, обратноконусовидные для прямого и углового наконечников | |
| 5. Проверьте заземление микромотора и включите его в сеть | Микромотор | Микромотор заземлен |
| 6. Включите реостат, проверьте работу рукава | Отсутствие вибрации рукава и посторонних шумов | |
| 7. Соедините наконечник с рукавом и включите реостат | Наконечник не падает, не вибрирует, не вращается вокруг оси | |
| 8. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив машину, проверьте направление вращения бора | Бор не выпадает из наконечника, бор вращается по часовой стрелке | |
| 9. Определите локализацию кариозной полости | Зонд, зеркало, фантом. | Соответствует полости I класса |
| 10. Раскройте кариозную полость | Фиссурный, шаровидный боры | Отсутствие нависающих краев |
| 11. Удалите патологически измененные твердые ткани (некрэктомия) | Экскаваторы, шаровидные боры | Твердые стенки и дно |
| 12. Сформируйте элементы кариозной полости: | Условие: кариозная полость на жевательной поверхности в области фиссуры (нижнего моляра) | Форма кариозной полости ящикообразная, цилиндрическая, в виде «ласточкина хвоста» |
| а) стенки | Фиссурный, обратноконусовидный боры | Стенки гладкие, отвесные |
| б) дно | Обратноконусовидный, фиссурный боры | Дно плоское, плотное под прямым углом к стенкам |
| в) углы | Обратноконусовидный, фиссурный боры | Прямые |
| г) края | Финиры, карборундовые головки | Гладкие, ровные |
| 13. Создайте вариант кариозной полости с дополнительной площадкой | Условие: кариозная полость на щечной поверхности моляра, но выше экватора коронки зуба с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности | Дополнительная площадка |
| а) возьмите фиссурный бор и введите в основную кариозную полость посередине жевательной поверхности моляра и сформируйте дополнительную кариозную полость по размерам основной | Зонд, зеркало | Глубина дополнительной площадки ниже эмалево-дентинной границы на 0,5-1,0 мм |
| 14. Проверьте все элементы сформированной полости | Стенки плотные и отвесные, дно плоское под прямым углом к стенкам |
Анатомия моляров нижней челюсти
Первый моляр нижней челюсти (dens molaris inferior primus) – самый большой из зубов нижней челюсти. Коронка кубической формы.
Щечная поверхность выпуклая, язычная параллельна ей, менее выпукла. Контактная передняя поверхность шире и выпуклее, чем задняя. Жевательная поверхность делится бороздками на пять бугров – три щечных и два язычных. В исключительных случаях встречается шесть бугров – три щечных и три язычных, тогда коронка имеет вид розетки.
Зуб имеет два корня – передний и задний, они уплощены и ширина их больше в щечно-язычном направлении. На поверхности корней имеются продольные бороздки. Корни отклонены кзади. На задней поверхности заднего корня бороздка отсутствует.
Зуб имеет хорошо выраженные признаки угла, кривизны коронки и корня.
Коронковая полость удлинена в передне-заднем направлении, размеры задней стенки ее немного меньше, чем передней. В заднем корне имеется один канал, достаточно широкий, и лишь изредка встречаются два, более узких канала. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне, как правило, имеется два более узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между каналами переднего корня обычно имеются анастомозы.
Второй моляр нижней челюсти (dens molaris inferior secundus). Коронка зуба имеет почти квадратное очертание и в большинстве случаев снабжена четырьмя буграми – два щечных и два язычных, лучше выраженных. Жевательная поверхность симметрична.
Зуб имеет два корня – передний и задний, направлены кзади. В 30% случаев наблюдается искривление корней, очень редко наблюдается сращение корней.
Коронковая полость вытянута в передне-заднем направлении. В заднем корне имеется один широкий канал. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне имеется два узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между каналами переднего корня имеются анастомозы.
Третий моляр нижней челюсти (dens molaris inferior tertius seu dens serotinus) подвержен различного рода вариациям. Коронка меньше, чем у второго моляра. Жевательная поверхность имеет четыре бугорка (43%) или пять (51%), редко встречается три бугорка.
Корней два, они чаще сращены в одну коническую массу, отклонены кзади. В подобных корнях могут быть расположены два и даже три отдельных канала.
Контрольные вопросы
1. Какие полости относятся к I классу согласно классификации Блека?
2. В каком случае при препарировании полости по I классу обязательно создание дополнительной площадки?
3. Когда при препарировании полости I класса не создается дополнительная площадка?
4. Какую форму должна иметь отпрепарированная кариозная полость при локализации поражения в слепых ямках на язычных поверхностях верхних боковых резцов?
5. Вариант препарирования кариозной полости при локализации очага поражения в естественной ямке на щечной поверхности выше экватора коронки первого моляра нижней челюсти.
6. Какова особенность препарирования кариозных полостей при локализации очагов поражения одновременно на жевательной и щечной поверхностях при хорошо сохранившихся между ними гранями коронки?
7. Тактика врача-стоматолога при локализации очага поражения на жевательной и щечной поверхностях при несохранившихся между этими полостями гранями коронки.
8. Дайте описание первого моляра нижней челюсти.
9. Опишите строение второго моляра нижней челюсти.
10. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьего моляра (зуба мудрости) нижней челюсти.
Контрольные задачи
Задача 1. К какому классу следует отнести кариозные полости?
| Кариозные полости | Классы по Блеку | ||||
| I | II | III | IV | V | |
| 1. Кариозная полость на контактных поверхностях моляров и премоляров 2. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков 3. Кариозные полости на жевательной, щечной и язычной поверхности моляров, премоляров 4. Кариозные полости в области шеек всех групп зубов 5. Кариозные полости на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки |
Задача 2.В каком случае необходимо создание дополнительной площадки при препарировании кариозных полостей по I классу?
| Кариозная полость | Дополнительная площадка | |
| надо создавать | не надо создавать | |
| 1. Кариозная полость на щечной поверхности моляра выше экватора коронки зуба с неповрежденной жевательной поверхностью 2. Кариозная полость с толстыми стенками на жевательной поверхности моляра |
Задача 3. В каком случае производится правильное препарирование кариозной полости?
| Кариозные полости | Правильное препарирование | Неправильное препарирование |
| 1. Кариозная полость на язычной поверхности резца, образующаяся в естественной ямке: а) после препарирования создана кариозная полость цилиндрической формы б) после препарирования создана кариозная полость ящикообразной, крестообразной |
Задача 4. В каком случае произведено правильное препарирование кариозных полостей?
| Кариозные полости (локализация) | Форма кариозной полости (крестообразная) | Отдельно сформированные кариозные полости прямоугольные |
| 1. Кариозные полости локализуются на жевательной поверхности моляра в области фиссур с достаточно толстым слоем непораженной эмали между ними 2. Кариозные полости, расположенные в фиссурах на жевательной поверхности с тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей между ними |
Задача 5. Какой вариант препарирования кариозной полости по I классу правильный?
| Кариозная полость и вариант препарирования | Правильное препарирование | Неправильное препарирование |
| При одновременном поражении фиссур на жевательной и щечной поверхностях, если между жевательной и щечной поверхностями достаточно толстый слой твердых тканей, то: а) каждую полость формируют отдельно; б) полости объединяют в одну общую полость |
Задача 6.Какие осложнения могут быть при препарировании кариозных полостей I класса?
| Осложнение | Да | Нет |
| 1. Перфорация дна кариозной полости 2. Повреждение десневого края 3. Перфорация стенки кариозной полости 4. Отлом стенки кариозной полости |
Задача 7. Какие боры используют на этапах препарирования кариозной полости I класса?
| Этапы препарирования | Боры | ||
| шаровидный | фиссурный | обратноконусовидный | |
| 1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение кариозной полости 3. Некрэктомия 4. Формирование полости 5. Финирование эмалевых краев |
Задача 8. Какая форма коронки характерна для следующих моляров нижней челюсти?
| Форма коронки, количество бугров | Моляры нижней челюсти | ||
| первый | второй | третий | |
| 1. Коронка имеет кубическую форму, на жевательной поверхности 5 бугров | |||
| 2. Коронка имеет кубическую форму, слегка вытянутую в передне-заднем направлении, на жевательной поверхности 4 бугра | |||
| 3. Форма коронки кубическая. На жевательной поверхности может быть множество бугров |
Задача 9. Каковы причины перфорации дна кариозной полости при препарировании полостей I класса?
| Причины | Да | Нет |
| 1. Препарирование без визуального контроля 2. Знание топографии полости зуба 3. Грубые манипуляции бором или экскаватором 4. Плохое освещение 5. Отсутствие сведений о топографии полости зуба 6. Неправильное положение пациента в кресле |
Задача 10.Какие требования к глубине дополнительной площадки являются правильными?
| Требования | Правильное | Неправильное |
| 1. На 0,5-1 мм выше эмалево-дентинной границы 2. На 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы 3. На 0,5-1 мм ниже эмалево-цементной границы |
Ситуационные задачи
Учебные
1. На жевательной поверхности верхнего первого моляра имеется неглубокая, но значительная по площади кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
2. На щечной поверхности верхнего моляра выше экватора коронки имеется кариозная полость с тонким слоем неповрежденных твердых тканей жевательной поверхности. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
3. На небной поверхности верхнего бокового правого резца в области естественной ямки имеется неглубокая кариозная полость. Напишите формулу по ВОЗ и клиническую формулу зуба. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
4. На жевательной поверхности нижнего правого второго моляра в области фиссур имеются две неглубокие кариозные полости, разделенные небольшим слоем неповрежденных твердых тканей. Напишите клиническую формулу и формулу по ВОЗ зуба. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
5. На щечной поверхности нижнего второго моляра выше экватора коронки зуба имеется кариозная полость с достаточно толстым слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
6. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеется неглубокая кариозная полость. Произведено: некрэктомия и формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.
7. На жевательной поверхности верхнего третьего моляра кариозная полость. Произведено: раскрытие и формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.
8. На жевательной поверхности верхнего первого моляра находится отпрепарированная кариозная полость: имеются незначительно нависающие края эмали, стенки и дно находятся под углом 90 градусов, стенки имеют шероховатую поверхность, дно плоское. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.
9. На жевательной поверхности нижнего первого моляра в области естественных углублений имеются две кариозные полости, разделенные толстым слоем неповрежденных твердых тканей зуба. Укажите класс по Блеку, к которому относятся данные кариозные полости. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
10. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – кариозная полость. Произведено: раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.
К каким осложнениям они могут привести?
Контрольные
1. На жевательной поверхности верхнего второго моляра имеется кариозная полость, захватывающая все фиссуры данной поверхности. К какому классу по Блеку относится кариозная полость в области фиссур на жевательной поверхности? Выберите вариант препарирования данной кариозной полости.
2. На щечной поверхности первого верхнего моляра имеется кариозная полость, расположенная выше экватора коронки. На жевательной поверхности – тонкий слой неповрежденных твердых тканей. К какому классу по Блеку относится данная кариозная полость? Выберите и обоснуйте вариант препарирования кариозной полости в данном случае.
3. На небной поверхности верхнего левого бокового резца в слепой ямке имеется кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Каковы особенности препарирования такой полости? Какую форму придают данным кариозным полостям при препарировании?
4. На жевательной поверхности нижнего левого первого моляра имеются две кариозные полости, разделенные прочным эмалевым валиком. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная полость, и выберите вариант ее препарирования. Обоснуйте.
5. На вестибулярной поверхности первого моляра нижней челюсти в слепой ямке расположена кариозная полость с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите и обоснуйте вариант препарирования данной кариозной полости.
6. На жевательной поверхности верхнего второго премоляра имеется кариозная полость в области фиссуры. Произведены следующие этапы препарирования: раскрытие кариозной полости, некрэктомия и финирование краев эмали. Какие ошибки допущены на этапах препарирования кариозной полости?
7. На жевательной поверхности нижнего третьего моляра расположена кариозная полость. На этапах препарирования произведено раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Какие допущены ошибки при препарировании кариозной полости?
8. На жевательной поверхности нижнего второго моляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой имеются нависающие края эмали, дно плоское, стенки и дно расположены под углом 900, острые края эмали. Укажите, какие требования к элементам сформированной кариозной полости не выполнены.
9. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеются две кариозные полости, разделенные тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей. К какому классу по Блеку относится данная кариозная полость? Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.
10. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой: боковые стенки гладкие и параллельные между собой, с закругленными углами, дно гладкое и плоское, дно полости с боковыми стенками образуют прямой угол. К какому классу по Блеку относится данная кариозная полость? Правильно ли сформирована полость?
Тестовый контроль знаний
1. Локализация кариозных полостей I класса по классификации Блека:
а) пришеечная область;
б) бугры моляров и премоляров;
в) фиссуры;
г) контактная поверхность моляров и премоляров;
д) контактная поверхность резцов и клыков;
е) естественные углубления премоляров и моляров;
ж) слепые ямки боковых резцов верхней челюсти.
2. Назначение этапа раскрытия кариозной полости при препарировании:
а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;
б) удаление нависающих краев эмали;
в) создание условий для ретенции пломбы;
г) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью.
3. Назначение этапа некрэктомии при препарировании кариозной полости:
а) удаление нависающих краев эмали;
б) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
в) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;
г) создание условий для ретенции пломбы.
4. Назначение этапа формирования кариозной полости при препарировании:
а) удобный доступ и обзор;
б) ретенция пломбы;
в) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
г) улучшение краевого прилегания пломбы.
5. Назначение финирования краев эмали при препарировании кариозной полости:
а) ретенция пломбы;
б) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;
в) улучшение краевого прилегания пломбы;
г) удобный доступ и обзор.
6. Какие инструменты используют на этапе раскрытия кариозной полости при препарировании?
а) экскаватор;
б) карборундовый камень;
в) фиссурный бор;
г) шаровидный бор;
д) обратноконусовидный бор.
7. Какие инструменты используют при удалении некротизированного дентина на этапах препарирования кариозной полости?
а) карборундовый камень;
б) шаровидный бор;
в) экскаватор;
г) фиссурный бор;
д) обратноконусовидный бор.
8. Какие инструменты используют на этапе расширения кариозной полости при препарировании?
а) полир;
б) финир,
в) фиссурный бор;
г) шаровидный бор;
д) экскаватор;
е) обратноконусовидный бор;
ж) карборундовый камень.
9. Какие инструменты используют на этапе формирования кариозной полости при препарировании?
а) карборундовый камень;
б) обратноконусовидный бор;
в) шаровидный бор;
г) фиссурный бор;
д) экскаватор;
е) финир;
ж) полир;
з) колесовидный бор.
10. Вариант препарирования кариозной полости, расположенной в слепой ямке бокового резца верхней челюсти:
а) одиночная полость без дополнительной площадки;
б) полость с дополнительной площадкой;
в) цилиндрическая полость;
г) две отдельные кариозные полости.
Домашнее задание:
а) нарисовать разновидности сформированной кариозной полости I класса: на моляре с одновременным поражением щечной и жевательной поверхностей и на моляре при поражении только щечной поверхности;
б) перечислить возможные осложнения и причины их возникновения при препарировании кариозных полостей I класса;
в) лепка из пластилина 48, 47, 46 зубов.
Литература
Основная
1. Пропедевтика стоматологических заболеваний [Текст] : учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева . - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. (220 экз.)
2. Пропедевтика терапевтической стоматологии [Текст] : в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи.- Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ.- 2013. – 360 с. (60 экз.).
3. Пропедевтическая стоматология [Текст] : учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с.(195 экз.).
Дополнительная
1. Болезни зубов и полости рта[Текст] : учеб. для сузов / И. М.Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова[и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. (1 экз.).
2. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика [Текст] / под ред. Ж.-Ф. Руле, Н. Уилсона, М. Фуцци ; пер. с англ. А. Суркина, А. Островского. - М. : Квинтэссенция, 2012. - 256 с. (3 экз.)
3. Фантомный курс терапевтической стоматологии [Текст] : учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.(3экз.).
4. Физикальное исследование в стоматологической практике[Текст] / Г. Т. Терезхальми, М. А. Хубер, Э. К. Джонс ; пер. с англ. М. В. Мешкова ; под ред. Л. Ю. Ореховой. - М. : Изд-во Панфилова, 2013. - 249 с.(1экз.).
5. Терапевтическая стоматология [Текст] : учеб. для студ. вузов / О.О. Янушевич, Ю. М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 760 с.(1 экз.)
Клиническое практическое занятие 7