Хирургическая анатомия верхней конечности

Верхняя конечность представлена плечевым поясом и свободной конечностью (рукой).

Кровоснабжение осуществляется за счет a. subclavia, иннервация - pl. brachialis, венозный отток в v. subclavia (система верхней полой вены).

Сосуды и плечевое сплетение из боковой области шеи проходят в подмышечную впадину через ее верхнюю апертуру, ограниченную спереди ключицей, сзади первым ребром.

Плечевой пояс, или надплечье, включает: подключичную область, лопаточную область, дельтовидную область и подмышечную область.

Форма надплечья обусловлена костной основой и контурами мышц. Мышцы располагаются послойно, собственная фасция делится на листки и образует для них влагалища. Между слоями мышц находятся клетчаточные пространства с проходящими в них сосудами и нервами.

Гематомы и гнойные процессы имеют тенденцию распространяться в область шеи, груди, плеча и соседние области надплечья.

Подключичная область – regio subclavia. Границы: верхняя – нижний край ключицы, нижняя – горизонтальная линия, проходящая по III ребру, внутренняя – по средино-ключичной линии, наружная – по переднему краю дельтовидной мышцы. Область соответствует передней стенке подмышечной впадины (рис. 1, 2).

Внешние ориентиры. Под ключицей у переднего края дельтовидной мышцы пальпируется клювовидный отросток лопатки.

Слои: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, собственная фасция (f. pectoralis), большая грудная мышца, субпекторальное пространство, глубокий листок собственной фасции (f. clavipectoralis), малая грудная мышца.

Характеристика слоев. Кожа нежная, иннервируется нервами шейного сплетения. Подкожная клетчатка рыхлая. Собственная фасция подразделяется на поверхностный листок (f. pectoralis), образующий влагалище для большой грудной мышцы, v. cephalica, и глубокий листок (f. clavipectoralis), образующий влагалище для малой грудной мышцы. У края большой грудной мышцы оба листка соединяются, ограничивая между собой субпекторальное пространство, более выраженное под ключицей. В пространстве проходят v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. thoracalis anterioris. По ходу сосудов и нервов, которые прободают f. clavipectoralis над верхним краем малой грудной мышцы, субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой подмышечной впадины.

В нижне-наружных отделах области, между грудной клеткой и грудными мышцами образуется глубокое субпекторальное пространство, являющееся продолжением подмышечной впадины.

По отношению к контуру малой грудной мышцы передняя стенка подмышечной впадины подразделяется на 3 области, имеющие треугольную форму, trigonum clavipectorale, trigonum pectorale, trigonum subpectorale.

Проекционные линии.

Проекция a. axillaris – от середины ключицы к месту прикрепления сухожилия большой грудной мышцы.

Доступ в субпекторальное пространство производится по наружному краю большой грудной мышцы между III и V ребрами.

Лопаточная область – regio scapularis. Границы определяются контурами лопатки. Область соответствует задней стенке подмышечной впадины и области спины.

Слои: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, поверхностный листок собственной фасции, покрывающий поверхностные мышцы спины, поверхностное клетчаточное пространство, глубокий листок собственной фасции, надостное и подостное фиброзные ложа лопатки.

Характеристика слоев. Кожа грубая, подкожная клетчатка ячеистая. Поверхностный листок собственной фасции образует влагалище для m.trapezius. Клетчаточное пространство, расположенное под ним, сообщается с клетчаткой боковой области шеи (рис. 1).

Глубокий листок собственной фасции, прикрепляясь к краям и ости лопатки, образует костно-фиброзные вместилища. В заднем отделе лопатки – надостное и подостное ложа, расположенные в них мышцы, иннервируются n. suprascapularis (ветвь надключичного отдела pl. brachialis), а в переднем отделе – подлопаточное ложе, в котором расположена m. subscapularis, иннервация (n. Subscapularis) (рис. 2).

Надостная мышца кровоснабжается a. suprascapularis (от a. subclavia), а подостная и малая круглая мышцы - a. circumflexa scapulae (от a. axillaris). Анастомозируя между собой, они формируют коллатеральное кровообращение при перевязке a. axillaris.

Между малой и большой круглой мышцами имеется щелевидный промежуток. Длинная головка трехглавой мышцы делит его на два отверстия (рис. 3б): наружное (for. quadrilaterum), расположенное у хирургической шейки плечевой кости, и внутреннее (for. trilaterum), расположенное у наружного края лопатки.

Клетчатка в надостной и подостной ямках сообщается между собой по ходу сосудов, проходящих у основания наружного края акромиального отростка, а по ходу мышц с поддельтовидным пространством.

Надостное ложе по ходу a. et n. suprascapularis сообщается с клетчаткой надключичной ямки. Подостное ложе по ходу a. circumflexa scapulae через for. trilaterum сообщается с клетчаткой подмышечной впадины.

Подлопаточная мышца формирует заднюю стенку подмышечной впадины, а в области спины ограничивает предлопаточное пространство, являющееся продолжением подмышечной впадины.

Проекционные линии и доступы.

Точка над серединой верхнего края ости лопатки – проекция a. et n. suprascapularis.

Доступ в предлопаточное пространство производится под углом лопатки или через нижние отделы подостной ямки лопатки.

Дельтовидная область – regio deltoidea. Границы: нижняя проходит по линии, соединяющей на наружной поверхности плеча края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi. Остальные границы соответствуют контуру дельтовидной мышцы.

Область соответствует наружно верхнему отделу плечевого сустава.

Костные ориентиры: снаружи – большой бугор плечевой кости, спереди – малый бугор плечевой кости, сзади – акромиальный отросток.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, поддельтовидное пространство.

Характеристика слоев. Кожа грубая. Подкожная клетчатка ячеистая. Собственная фасция образует футляр для дельтовидной мышцы и отрогами делит ее на пучки.

Между мышцей и плечевым суставом имеется поддельтовидное пространство (рис. 2). В нем располагаются слизистые сумки (поддельтовидная и подакромиальная), конечные отделы мышц задней области лопатки, n. axillaris, артериальное кольцо вокруг хирургической шейки плечевой кости, образованное анастомозом a. circumflaexae humeri post. et a. circumflaexae humeri ant. N. axillaris вместе с a.circumflaexae humeri post. попадает в подмышечное пространство из подмышечной впадины через четырехстороннее отверстие и иннервирует дельтовидную мышцу, малую круглую мышцу, плечевой сустав и дает чувствительную кожную ветвь на плечо.

Проекционные линии и доступы.

Проекция n. axillaris в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от верхушки акромиального отростка, с задним краем дельтовидной мышцы.

Доступ к n. axillaris производится в средней трети линии, соединяющей середину ости лопатки с местом прикрепления дельтовидной мышцы.

Середина заднего края дельтовидной мышцы соответствует месту выхода n.cutaneus brachii lateralis (из n. axillaris).

Доступ в поддельтовидное пространство производится по переднему краю дельтовидной мышцы, отступя назад на 1,5 см (опасность повреждения v.cephalica), при доступе со стороны заднего края разрезы производят вверх или вниз от ее середины (опасность повреждения кожных ветвей).

Подмышечная область – regio axillaris – выявляется при отведении руки в сторону, ей соответствует подмышечная ямка. На наружной стенке имеется валикообразное утолщение, образованное m. coracobrachialis.

Характеристика слоев. Кожа тонкая, имеет волосяной покров, большое количество потовых и апокриновых желез. При удалении покровов и собственной фасции между грудной клеткой и плечевой костью открывается пространство, имеющее форму четырехсторонней усеченной пирамиды, подмышечная впадина (рис. 1, 2).

5 4 3 2

la

Рис. 1. Поперечный распил надплечья.

1а – схема подмышечной впадины на горизонтальном распиле: 1 - m. pectoralis major; 2 - субпекторальное пространство; 3 - m. pectoralis minor; 4 - f. clavipectoralis; 5 - v. cephalica; 6 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 7 - m. deltoideus; 8 - поддельтовидное пространство; 9 - m. supraspinalus; 10 - m. subscapularis; 11 - m. serratus anterior; 12 -

подмышечная впадина; 13 - собственная фасция.

Внутренняя стенка представлена грудной клеткой по III ребро, покрытое передней зубчатой мышцей.

Наружная стенка ограничена плечевой костью на уровне хирургической шейки и m. coracobrachialis.

Передняя стенка представлена грудными мышцами. По отношению к малой грудной мышце подмышечная впадина подразделяется на отделы: tr. clavipectoralis, tr. pectoralis et tr. subpectoralis (рис. 2).

Рис. 2. Сагиттальный распил надплечья.

I - tr. clavipectorale; II - tr. pectorale; III - tr. subpectorale. 1 - m. pectoralis major; 2 - субпекторальное пространство; 3 - m. pectoralis minor; 4 - f. clavipectoralis; 5 – ключица; 6 - m. trapezius; 7 - m. infraspinatus; 8 - m. teres major; 9 - m. supraspinatus; l0 - m. subscapularis; 11 - сухожилие m. latissimus dorsi; 12 - m. subclavicularis; 13 - m. teres minor

Задняя стенка образована лопаткой с подлопаточной мышцей, большой круглой мышцей и сухожилием широчайшей мышцы спины. Щель между подлопаточной и большой круглой мышцами делится длинной головкой трехглавой мышцы на четырехстороннее и трехстороннее отверстия (рис. 3а).

Вершина подмышечной впадины обращена в пространство между I ребром и ключицей, через которое из межлестничных промежутков шеи в подмышечную полость вступают спереди назад и латерально: v. axillaris, a. axillaris и pl. brachialis. Вниз полость продолжается в переднее ложе плеча.

Рис. 3. Задняя стенка подмышечной впадины.

А - вид со стороны подмышечной впадины; Б - вид со стороны спины; С - схема отверстий задней стенки подмышечной впадины: 1 - m. subscapularis; 2 - m. teres major; 3 - длинная головка m. triceps brachii; 4 - m. infraspinatus; 5 - m. teres minos; 6 - плечевая кость; 7 - n. axillaris; 8 - a. circumflexa humeri posterior; 9 - a. circumflexa scapulae. I - четырехстороннее отверстие; II - трехстороннее отверстие.

Взаимоотношение сосудов и нервов на различных уровнях подмышечной впадины представлено на рис. 4, 5.

I. Уровню trigonum clavipectoralis соответствует вершина подмышечной впадины. Входящие в полость сосуды и плечевое сплетение прилежат к передней зубчатой мышце. Короткие ветви, отходящие от них, кровоснабжают и иннервируют грудные мышцы и внутреннюю стенку впадины.

II. На уровне trigonum pectoralis сосуды и нервы располагаются у задней стенки, на m. subscapularis, где плечевое сплетение распадается на пучки, окружающие a. axillaris, - медиальный, латеральный и задний.

Задний пучок плечевого сплетения сразу же делится на n. axillaris и n. radialis. N. axillaris выходит в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие, располагаясь на его латеральной стенке под плечевым суставом. Проходя через отверстие, нерв прилежит снаружи к хирургической шейке плечевой кости, сверху к сухожилию подлопаточной мышцы, снутри к нему прилежит складка капсулы плечевого сустава, снизу задняя артерия, огибающая плечевую кость. Вследствие этого возможны повреждения подмышечного нерва: при переломе хирургической шейки плечевой кости, при вывихе в плечевом суставе, при пересечении сухожилия подлопаточной мышцы у плечевой кости.

N. radialis переходит в следующий отдел подмышечной впадины и располагается на сухожилии m. latissimus dorsu, перекидываясь через его край, переходит в заднее фасциально-мышечное ложе плеча. В этом месте возможно сдавление нерва при опоре на костыль с развитием «костыльного» паралича. На этом уровне от медиального пучка отходит важный в практическом отношении n. thoracalis longus, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу. Повреждение его приводит к отстоянию угла лопатки от грудной клетки

III. Уровень trigonum subpectorale соответствует выходу подмышечной впадины. Сосудисто-нервные образования прилежат к наружному краю m. coracobrachialis. Латеральный и медиальный пучки плечевого сплетения распадаются на нервы, которые вместе с сосудами переходят в переднее ложе плеча. Латеральный пучок распадается на n. musculocutaneus и латеральную ножку n. medianus, медиальный – на медиальную ножку n. medianus , n. ulnaris, n. cutaneus antibrachii medialis, n. cutaneus brachii medialis. Основным ориентиром является n. medianus, т.к. он формируется двумя ножками медиальной и латеральной, отходящими от соответствующих пучков плечевого сплетения, впереди подмышечной артерии (в 20% случаев может образоваться позади артерии). На уровне нижнего края малой грудной мышцы от подмышечной артерии отходит ее самая крупная ветвь - a. subscapularis, которая, подходя к задней стенке, распадается на a. circumflexae scapulae и a. thoracodorsales. А. circumflexae scapulae проходит через трехстороннее отверстие в подостное ложе лопатки. Для сохранения кровообращения в руке перевязку a. axillaris производят выше отхождения a. subscapularis.

Рис. 4. Синтопия сосудов и нервов в подмышечной впадине:

I - на уровне tr. clavipectorale; II - на уровне tr. pectorale; III - на уровне tr. subpectorale: 1 - v. axillaris; 2 - a. axillaris; 3 - pl. brachialis; 4 - медиальный пучок pl. brachialis; 5 - латеральный пучок pl. brachialis; 6 - задний пучок pl. brachialis (n.axillaris, n.radialis); 7 - n. medianus; 8 - n. musculocutaneus; 9 - n. radialis; 10 - n. ulnaris; 11 - n. cut. antibrachii medialis; 12 - n. cut. brachii medialis.

Клетчатка подмышечной впадины сообщается: вверх – через верхнюю апертуру с клетчаткой межлестничного промежутка; вниз – по ходу a. axillaris с клетчаткой переднего ложа плеча; спереди – с субпекторальным пространством по ходу a. thoracoacromialis; сзади – через четырехстороннее отверстие по ходу a. axillaris и a. circumflexa humeri с поддельтовидным пространством, а по ходу a. circumflexa scapulae через трехстороннее отверстие с подостным ложем лопатки. По грудной клетке клетчатка подмышечной впадины переходит: назад в предлопаточное пространство, вперед в глубокое субпекторальное пространство.