Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных ЭКГ

На рис. 11.11 схематически представлены различные подходы к определению поздних потенциалов.

Поздние желудочковые потенциалы обычно определяются как низкоамплитудная фрагментарная активность, возникающая после окончания комплекса QRS и захватывающая часть сегмента ST. В настоящее время не существует общепризнанных критериев оценки поздних потенциалов. Один из основных вопросов таков: только ли потенциалы, возникающие после окончания комплекса QRS, следует называть «поздними желудочковыми потенциалами» или же этот термин применим к любой низкоамплитудной активности, даже если она начинается до окончания комплекса QRS на поверхностной электрограмме. Наша группа [14, 35] и ряд исследователей [18] не принимаем во внимание окончание комплекса QRS (см. рис. 11.11), тогда как другие считают, что низкоамплитудную активность можно рассматривать как поздние потенциалы только в том случае, если она хотя бы некоторое время продолжается за пределами комплекса QRS (см. рис. 11.11). Первый подход базируется на данных, полученных при эндокардиальном картировании во время хирургической операции, которые показывают, что фрагментарная низкоамплитудная активность (в основном на границе с аневризмой) начинается еще до окончания комплекса QRS. Недавно это было подтверждено Simson и соавт. [36]. Следовательно, в некоторых случаях окончание комплекса QRS на стандартной поверхности ЭКГ отражает низкоамплитудную активность. Именно поэтому .после успешного устранения аритмогенной зоны в ходе операции, выполненной на основании данных картирования последовательности активации с применением круговой субэндокардиальной вентрикулотомии [24, 37, 38] или резекции субэндокарда [25], такие потенциалы на конце комплекса QRS больше не регистрируются, а сам комплекс QRS укорачивается [25].

Рис. 11.10. Поверхностная ЭКГ, полученная тем же способом, что и на рис. 11.9. У данного больного, также имеющего стабильную желудочковую тахикардию и аневризму левого желудочка, наблюдается очень длинный низкоамплитудный «хвост», захватывающий часть сегмента ST. Кроме того, на стандартной ЭКГ отмечаются некоторые флюктуации.

Рис. 11.11. Различные способы определения поздних потенциалов (см. текст).

Рис. 11.12. Длительность поздних потенциалов (ПП) у 26 больных с единственным приступом желудочковой тахикардии (ЖТ), у 62 больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией (ХРЖТ) и у 15 больных с фибрилляцией желудочков (ФЖ), не связанной с острым инфарктом миокарда. Обсуждение в тексте.

Мы в своем подходе используем визуальную идентификацию поздних потенциалов на усредненных записях (см. рис. 11.7 и 11.11). При этом мы не пытались связать момент появления позднего потенциала с окончанием комплекса QRS на стандартной электрограмме. Если на конце усиленного комплекса QRS визуально определяется низкоамплитудный сигнал, то первый этап измерения длительности позднего потенциала состоит в обнаружении его конца. В качестве эталона берется амплитуда шума нулевой линии (в конце сегмента ST). Согласно нашему критерию, поздний потенциал оканчивается и переходит в шум нулевой линии в точке, где низкоамплитудный сигнал превышает средний уровень шума не более чем в 3 раза. Затем начало позднего потенциала визуально определяется по положению изоэлектрического сегмента между комплексом QRS и поздним потенциалом. В более частых случаях, когда поздние потенциалы постоянно сливаются с комплексом QRS, начало позднего потенциала определяется визуально как точка, в которой амплитуда сигнала значительно превышает амплитуду средней и терминальной частей позднего потенциала. Длительность позднего потенциала в каждом конкретном случае измеряется от начала до конца сигнала, определяемых описанным выше способом. Минимальная длительность позднего потенциала считается равной 10 мс.

Рис. 11.13. Определение истинного QRS, общего QRS и позднего потенциала, используемое при автоматической идентификации поздних потенциалов в компьютерной программе, разработанной Karbenn и соавт. [41].

С другой стороны, Deff и соавт. [39], в основном использующие ту же систему [14], определяют максимальную длительность комплекса QRS в б отведениях с низким разрешением (рис. 11.12). Фрагментарная электрическая активность, превышающая максимальную длительность комплекса QRS по крайней мере на 10 мс, определяется как задержанная деполяризация.

По мнению Simson [18], задержанную деполяризацию (поздний потенциал) можно считать обнаруженной, если величина вектора, полученная для последних 40 мс отфильтрованного и усредненного комплекса QRS, не превышает 25 мкВ (см. рис. 11.9 и 11.10). Естественно, это более объективный подход, поскольку измерение амплитуды терминальной части усиленного комплекса QRS осуществляется с помощью компьютерной программы.

Позднее Denes и соавт. [40] предложили идентифицировать поздний потенциал, определяя его начало от точки, где сигнал комплекса QRS становится меньше 40 мкВ (см. рис. 11.11). Интервал между этой точкой и окончанием усиленного, отфильтрованного и усредненного комплекса QRS, согласно оценке, предложенной в программе Simson [18], определяется как длительность позднего потенциала.

В дополнение к первоначальной компьютерной программе, описанной Simson [18], мы недавно разработали другой алгоритм для автоматического распознавания поздних потенциалов [41] (см. рис. 11.11). Поскольку начало и конец полного отфильтрованного комплекса QRS автоматически определяются исходной программой, новый алгоритм предложен для распознавания точки перехода между «истинным» комплексом QRT и поздним потенциалом (если он существует). Определения «полного QRS», «истинного QRS» и «позднего потенциала» даны на рис. 11.13. Новая программа ретроградно обрабатывает «полный комплекс QRS» и определяет момент появления и вольтаж каждого отклонения (максимального и минимального) сигнала. Для того чтобы максимальную величину можно было отнести к низкоамплитудному фрагментарному сигналу, необходимо выполнение особых условий, определенных в ходе первоначальной фазы обработки методом проб и ошибок. Такое определение, получаемое в процессе уточнения самого алгоритма, оказалось надежным, объективным и хорошо воспроизводимым в ходе последующей фазы обработки данных в другой группе, включающей 50 больных. Что же касается диагностики наличия или отсутствия поздних потенциалов у того или иного больного, здесь отмечается полное соответствие результатов визуальной оценки электрокардиограмм тремя независимыми наблюдателями и данных, полученных с помощью новой компьютерной программы у 40 из 50 больных (80 %); неполное соответствие отмечено у других 6 больных (всего 92 %). У 26 из 50 больных (52 %) начало поздних потенциалов было определено как наблюдателями, так и программой с точностью +2 мс.

По сравнению с визуальным анализом .автоматическая обработка усиленных усредненных сигналов имеет ряд преимуществ: она позволяет исключить субъективные ошибки наблюдателей, не зависит от личного опыта исследователя и дает хорошо воспроизводимые результаты. Тем не менее не следует безоговорочно доверять результатам автоматизированного анализа; некоторый визуальный контроль все же необходим.