ГЛАВА 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
X. С. Карагезиан и В. Дж. Мандел (Н. S. Karagueuzian и W. J. Mandel)
История вопроса
Внезапная сердечная смерть вследствие закупорки коронарной артерии, по-видимому, была известна уже в древние времена. Согласно немецкому египтологу von Bissing, живописная сцена внезапной смерти изображена древнеегипетским скульптором на одном из рельефов каменной гробницы, относящейся к VI династии (2625— 2475 гг. до н. э.) [1]. Позднейшее документирование наличия атеросклеротических бляшек в сосудах египетских мумий [2] свидетельствует о том, что ишемическая болезнь сердца действительно могла быть причиной внезапной сердечной смерти уже во времена древнейших цивилизаций [1].
Первая экспериментальная попытка задокументировать связь между прекращением кровоснабжения миокарда и внезапной остановкой сердца была осуществлена Chirac в 1698 г. на сердце собаки [3]. К сожалению, эта важная первооткрывательская экспериментальная работа не привлекла к себе внимания врачей и образованных людей того времени или не заинтересовала их. В результате она долгое время оставалась единственной работой такого рода, и лишь спустя 150 лет эта находка вызвала интерес исследователей. В 1842 г. Marshall Hall в своей Гальстониевской серии лекций «О взаимоотношении анатомии, физиологии, патологии и терапии», прочитанных в Британском обществе развития науки, объяснял наступление внезапной смерти (во многих случаях) прекращением коронарного кровотока. В том же году Ericksen [4] экспериментально подтвердил гипотезу, выдвинутую Hall. Осуществляя перевязку коронарных артерий у собак и кроликов, он пришел к следующему выводу: «Любое обстоятельство, способное нарушить кровоток в коронарных артериях либо прямо, как при окостенении оболочки этих сосудов, либо косвенно, когда из левого желудочка поступает недостаточно крови, как в случае чрезмерной обструкции или недостаточности аортального или митрального клапанов, может стать причиной смертельного исхода».
В 1894 г. Porter [5] более детально описал влияние экспериментальной окклюзии коронарной артерии на ритм сердца. После окклюзии коронарной артерии он наблюдал такие нарушения сердечного ритма, которые обычно предшествуют терминальной фибрилляции желудочков. В 1909 г. сэр Томас Льюис в серии тщатель
Рис. 6.1. Развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии через 2 ч 6 мин после окклюзии правой коронарной артерии у собаки. На верхней записи (Ж) — сокращение миокарда желудочков, на средней записи (П) — сокращение миокарда предсердий. Обе записи получены с помощью специального миокардиографического рычажного механизма. Нижняя кривая (СА) показывает изменение давления в сонной артерии. В самом низу рисунка — временные отметки с интервалом в 1 с. Первые два сокращения выглядят нормальными; затем возникает пароксизм с частотой примерно 220 уд/мин. Альтерация сокращений хорошо видна как на предсердной, так и на желудочковой кривой, но на кривой СА она выражена слабее. Сначала миокард предсердий отвечает на каждое второе возбуждение, а позднее — на два из каждых трех. При ритме 2:3 отмечаются периодические изменения на кривой СА и вариация интервалов между сокращениями желудочков и предсердий [6].
но разработанных экспериментальных исследований продемонстрировал связь между пароксизмальной желудочковой тахикардией и окклюзией коронарной артерии [6] (рис. 6.1). Большой интерес вызвала работа Robinson и Hen-man [7], которые в 1921 г. расширили эти наблюдения, показав в клинических условиях существование аналогичной связи у человека. Повышенная уязвимость ишемического миокарда в отношении электрической стимуляции была открыта Wiggers и соавт. [8] в 1941 г. Эти исследователи обнаружили, что ишемия, вызванная окклюзией коронарной артерии, уменьшает величину тока, необходимого для инициации желудочковой фибрилляции (сниженный «порог фибрилляции»), и увеличивает период сердечного цикла, во время которого возникает фибрилляция («уязвимый период»). Еще одно новое наблюдение сердечной аритмии, связанной с окклюзией коронарных артерий, было сделано Harris [9] в 1950 г. Исследователь открыл существование двух отчетливо различающихся периодов (фаз) после окклюзии коронарной артерии, во время которых развиваются нарушения ритма желудочков. В первую, или раннюю, фазу аритмия возникает в течение нескольких минут после окклюзии коронарной артерии и часто переходит в фибрилляцию желудочков. Вторая, или поздняя, фаза аритмии начинается через 6—8 ч после окклюзии и продолжается от 2 до 4 дней. Harris и соавт. [10] высказали предположение, что электрофизиологические механизмы аритмии, действующие во время этих двух фаз, различны, что было подтверждено полученными позднее данными.
Первая демонстрация нерегулярности сердечного ритма после экспериментальной окклюзии коронарной артерии, установление аналогичной закономерности у человека и обнаружение повышенной чувствительности ишемического миокарда к фибрилляции желудочков при электрической стимуляции заложили основу для интенсивной и результативной работы в течение двух последних десятилетий в области ишемических нарушений ритма.
В этой главе мы рассмотрим различные электрофизиологические механизмы желудочковой аритмии, возникающей вследствие экспериментальной окклюзии коронарных артерий, а также дадим оценку роли медикаментозного воздействия, направленного на подавление данных нарушений ритма. Большинство (если не все) подобных исследований проведено на собаках, поэтому имеющееся в настоящее время общее клиническое представление о патофизиологических механизмах желудочковой аритмии во время различных фаз развития ишемии и инфаркта основывается главным образом на данных, полученных на собачьей модели инфаркта, разработанной Harris [9], которая состоит в постоянной окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНКА). Впоследствии важные дополнительные сведения были получены в эксперименте на сердце свиньи. Ввиду наличия достаточно убедительной информации мы неоднократно попытаемся экстраполировать экспериментальные данные на клинические результаты, сознавая, однако, что экспериментальные модели могут отличаться от клинических условий.