Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
Этиология. Навязанные желудочковые ритмы создаются посредством имплантации пейсмекеров в эпикард или в миокард через эпикард, либо в эндокард желудочков при трансвенозном введении. Искусственные пейсмекеры применяются у больных, у которых имеется (либо может развиться) угрожающая жизни или симптоматическая брадикардия или АВ-блокада, а также у больных, нуждающихся в ослаблении или подавлении тахикардии. Обсуждение причин этих аномалий, а также типов -пейсмекеров и показаний к их имплантации выходит за рамки данной главы.
Клинические признаки. Клинические данные у больных с искусственными пейсмекерами аналогичны таковым у больных с идиовентрикулярным ритмом при соответствующих частотах.
Рис. 5.24. Блокада антероградного проведения ниже пучка Гиса. За каждым А (возбуждение предсердий) следует антероградное Н (возбуждение пучка Гиса), но желудочковый комплекс отсутствует. Каждая желудочковая дефлексия инициируется стимулом (S) от искусственного пейсмекера и (если пучок Гиса, АВ-узел и предсердия не находятся в состоянии рефрактерности) сопровождается ретроградной Гис-дефлексией (Н') и ретроградной Р-волной (Р'). Таким образом, налицо однонаправленная блокада ниже пучка Гиса.
Иногда у больных отмечается чрезмерно учащенное сердцебиение, если желудочковый пейсмекер вызывает предсердно-желудочковую диссоциацию. Эта проблема может быть решена с помощью последовательных АВ-пейсмекеров.
Электрокардиографические проявления. Желудочковая аберрация, обусловленная искусственным водителем ритма, почти всегда распознается, если перед каждым вызванным стимуляцией комплексом QRS определяются артефакты пейсмекера (рис. 5.24). Имплантированные в левый желудочек пейсмекеры вызывают появление комплексов с признаками БПН, которые аналогичны возникающим при некоторых видах спонтанной эктопической активности в левом -желудочке, тогда как трансвенозные пейсмекеры стимулируют правый желудочек, вызывая картину БЛН, аналогичную наблюдаемой при правожелудочковой локализации спонтанного эктопического фокуса (см. рис. 5.24). Обычно такая картина БЛН характеризуется отклонением оси сердца влево (рис. 5.25), хотя возможно и нормальное положение оси или даже ее наклон вправо. Изредка отмечается альтерация направления оси (рис. 5.26); это подтверждает предположение о том, что даже один желудочковый эктопический фокус способен вызвать комплексы QRS различной формы.
Рис. 5.25. Непрерывная ЭКГ в 12 отведениях. Синусовые возбуждения обозначены буквой S, а возбуждения в ответ на стимуляцию желудочков — буквой Р. Форма комплексов при синусовых возбуждениях отражает блокаду правой ножки пучка, блокаду передней ветви левой ножки, переднесептальный инфаркт миокарда и, возможно, инфаркт нижней стенки. Желудочковые комплексы, вызванные стимуляцией, расширены, уплощены и полностью направлены вверх в отведениях I и aVL; следовательно, стимуляция осуществляется в правом желудочке. Обусловленные стимуляцией комплексы преимущественно инвертированы в отведениях II, III и aVF, как это обычно наблюдается при трансвенозной стимуляции желудочков.
Рис. 5.26. ЭКГ в отведениях I, II и V1, а также внутрипредсердная электрограмма (А), полученные одновременно.
Антероградное проведение отсутствует, все предсердные возбуждения (Р) блокированы. Последнее возбуждение сопровождается ретроградным проведением с появлением ретроградной Р-волны (Р') после окончания комплекса QRS. Все желудочковые комплексы начинаются с артефакта стимуляции желудочков (S). Комплексы QRS инвертированы в отведении V1. В отведении I и II они чередуются, будучи направленными то преимущественно вверх, то в основном вниз. Таким образом, при искусственной стимуляции правого желудочка с расположением кончика катетера около его верхушки возникает картина, аналогичная наблюдаемой при блокаде левой ножки пучка Гиса, но с альтерацией отклонения оси сердца вправо и влево, начиная со второго комплекса QRS на данной записи. Это свидетельствует о том, что даже один желудочковый водитель ритма может вызывать различные по своей форме комплексы QRS.
Пейсмекер, расположенный в коронарном синусе, способен стимулировать предсердия, правый или левый желудочек [227], вызывая тем самым появление комплексов QRS нормальной формы, с признаками БЛН или БПН.