Блокада правой ножки пучка гиса

Этиология. Частота БПН (см. табл. 5.1 и 5.2) составляет, вероятно, 1:4000 [58]. Эта аномалия проведения может наблюдаться как врожденный дефект, не связанный с другими сердечными аномалиями [123], или же после хирургического вмешательства по поводу стеноза легочной артерии, тетрады Фалло или обширного дефекта межжелудочковой перегородки (ДЖП) [124]. При развитии БПН хирургическая операция по поводу ДЖП с повышенным сопротивлением легочных сосудов приводит к меньшему сокращению размеров сердца [ 125]. БПНП, возникшая вследствие хирургической операции, может регрессировать вплоть до 12 лет после вмешательства [126]. В одном из исследований при устранении различных врожденных дефектов осуществлялась поэтапная правосторонняя вентрикулотомия посредством 3—7 небольших разрезов. Во время выполнения одного из разрезов блокада правой ножки пучка развивалась независимо от последовательности инцизии; это предполагает, что дефект проведения был вызван разрывом дистальной части ножки или ее ветвей в правом желудочке [127]. Таким образом, БПН может возникать в результате повреждения правого желудочка. Картина БПН может наблюдаться и во время преждевременных наджелудочковых возбуждений (рис. 5.7), вследствие гиперкалиемии [93], травмы грудной клетки [128, 129] или переднесептального инфаркта миокарда. При инфаркте нижней стенки БПН может возникнуть в связи с тем, что часть ПНП снабжается кровью через правую коронарную артерию [25, 60]. БНП может быть вызвана ишемией передней стенки сердца и межжелудочковой перегородки, фиброзом проводящей системы желудочков (болезнь Ленегра), кальцификацией основания аорты (болезнь Лева), кардиомиопатией, включая гипертрофическую обструктивную форму [92], а также повреждениями ПГ [8]. У больных с бессимптомной БПН частота заболевания коронарных артерий составляет 17% [58]. Течение БПН у больных с ее приобретенной формой без -признаков другого заболевания сердца может быть доброкачественным [130], хотя большинство из них имеют повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке, что свидетельствует о диффузном заболевании миокарда [131].

Клинические признаки. Блокада правой ножки пучка Гиса, которая иногда развивается во время острого переднесептального инфаркта миокарда или при легочной эмболии, часто приводит к значительному, но физиологическому расщеплению второго тона сердца. Как показывают гемодинамические исследования, сокращение правого желудочка происходит при этом с опозданием и менее эффективно [ 132].

Блокада правой ножки у детей и молодых взрослых обычно не влияет на прогноз, если она не сопровождается каким-либо другим заболеванием сердца; однако изредка она может прогрессировать до полной АВ-блокады [133]. У пожилых людей БПН в сочетании с заболеванием легких предполагает повышенное давление в легочных артериях. В выявлении признаков, характерных для БПН, связанной с заболеванием легких или сердечной недостаточностью, наиболее эффективна векторкардиография [134]. Блокада правой ножки, связанная с ухудшением функции специализированной проводящей системы желудочков или ишемической болезнью сердца, особенно во время острого инфаркта миокарда, может быть первым шагом в развитии полной АВ-блокады. В случае присутствия БПН во время острого переднесептального инфаркта миокарда показано использование временного искусственного водителя ритма [135], даже если БПН возникла задолго до инфаркта [106]. Больные с предсуществующей БПН, которая сохраняется при остром инфаркте миокарда, имеют повышенный риск внезапной смерти на поздней стадии [136].

Рис. 5.8. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса: отмечаются терминальные уплощенные зубцы S в отведениях I, II, аVL, V5 и V6, а также высокоамплитудные, широкие и уплощенные зубцы R в правых грудных отведениях V1, V2 и V3. Длительность комплекса QRS — 0,12 с.

Если хроническая БПН сопровождается значительным поражением коронарных артерий, гипертензией или ревматическим заболеванием сердца, выживаемость больных существенно снижается [137]. В случайной выборке больных хроническая БПН прогрессирует до полной блокады сердца в 9% случаев [138].

Электрокардиографические проявления. Изменения, обусловленные БПН (см. -табл. 5.1 и 5.2), проявляются задержанной активацией правой и передней стенок сердца (рис. 5.8), вызывающей на ЭКГ уплощение терминального зубца S в левосторонних отведениях (I, aVL, V5 и V6). В отведении Vi отмечаются уплощенные зубцы R. Длительность комплекса QRS составляет по крайней мере 0,12 с, в среднем на 0,06 с больше нормы [112]. Отклонение оси сердца вправо при БПН свидетельствует о гипертрофии правого желудочка (ГПЖ), блокаде задней ветви левой ножки, снижении латеральной активности вследствие инфаркта миокарда или о молодом возрасте больного. Таким образом, зубец R в отведении I обычно бывает выше уплощенного терминального зубца S, направленного вниз. Иногда БПН вызывает появление в отведении V1 комплексов QRS, направленных в основном вверх и вправо даже в отсутствие ГПЖ. Использование существующего критерия, согласно которому зубец R или R' в отведении V1 должен превышать 15 мм, дает большое количество ложноотрицательных диагнозов ГПЖ, так как БПН при ГПЖ уменьшает вольтаж зубца R в этом отведении [139]. Подозрение на гипертрофию правого желудочка при векторкардиографии возникает в том случае, если 0,04-секундный вектор и максимальный вектор QRS направлены вправо на горизонтальной плоскости, начальный вектор направлен влево и назад, максимальный вектор QRS во фронтальной плоскости имеет угол более +110° и если площадь правой части комплекса QRS больше площади его левой части [140]. Обычные критерии оценки ГЛЖ при БПН оказываются малочувствительными. Для повышения чувствительности используются многодипольные электрокардиограммы [86].

В большинстве случаев БПН не влияет на возникновение диагностически значимых зубцов Q, связанных с инфарктом миокарда. Однако при легочном сердце возможно развитие БПН с появлением зубцов Q в правых грудных и нижних отведениях, форма которых аналогична наблюдаемой при инфаркте миокарда. При БПН зубец Т и сегмент ST часто направлены в сторону, противоположную наклону уплощенных задержанных терминальных зубцов. Таким образом, в отведениях I, aVL, V5 и V6 развитие БПН может обусловить перенаправленность вверх инвертированных зубцов T, возвращение угнетенных сегментов ST к эквипотенциальной линии и повышение нормальных сегментов ST. В правых грудных отведениях направленные вверх зубцы T могут стать инвертированными, амплитуда инвертированных зубцов T повысится, увеличенные сегменты ST станут нормальными, нормальные сегменты ST окажутся угнетенными, а угнетение сегментов ST усугубится. При БПН интервалы Q—T в среднем на 0,05 с больше нормы [112].