Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа Б

Продвинутая АВ-блокада II степени и АВ-блокада III степени могут также определяться при наличии широких комплексов QRS [33].

Экспериментальная запись, показанная на рис. 1.15, была получена через несколько минут после записи, представленной на рис. 1.12. На рис. 1.15 регистрация трансмембранных потенциалов в предсердном волокне, прилегающем к АВ-узлу (II), а также в области NH АВ-узла (NH) представлена вместе с электрограммами области синусового узла (СУ) и желудочков (Ж). В начальной части этого рисунка два последовательных предсердных импульса полностью деполяризуют волокно NH и проводятся в желудочки, но время проведения (как внутриузловое, так и в системе Гис—Пуркинье) увеличивается при втором сокращении. Третий предсердный импульс вызывает неполную деполяризацию волокна NH (показано стрелкой на рис. 1.15) и оказывается не в состоянии активировать желудочки. Следовательно, определяется проведение 3:2 с периодикой Венкебаха. Далее два предсердных импульса вновь вызывают нормальный потенциал действия в волокне NH, что свидетельствует об успешном внутриузловом проведении. Однако только первый импульс проникает в желудочки, тогда как второй — блокируется ниже области NH, скорее всего в системе Гис—Пуркинье. Нарушение проведения третьего импульса возникает выше волокна NH, как в начальном цикле Венкебаха, в результате чего наблюдается ответ 3:1. Обратите внимание, что наличие двух уровней блока (внутри и ниже АВ-узла) сочетается с нарушением внутрижелудочкового проведения, о чем свидетельствует расширение комплексов QRS и увеличение времени проведения в системе Гис— Пуркинье. В отличие от отношения внутриузлового проведения 4; 3, наблюдаемого на рис. 1.12, отношение 3 : 2 на рис. 1.15 вполне может отражать дальнейшее угнетение внутриузлового проведения. И действительно, через некоторое время после регистрации, представленной на рис. 1.15, развилась внутриузловая блокада 2:1. Возможно, что когда нарушения внутрижелудочкового проведения достаточно выражены, чтобы вызвать АВ-блокаду, лежащие в их основе патофизиологические механизмы часто включают и область АВ-узла.

На рис. 1.15 второй из двух предсердных импульсов, успешно проходящих через АВ-узел, один раз активирует желудочки, а во второй раз блокируется в системе Гис — Пуркинье, хотя на уровне АВ-узла сохраняется отношение проведения 3:2. Краткое обсуждение этого механизма представляется нам необходимым. Во-первых, возможно, что проводимость системы Гис—Пуркинье обнаруживает временные колебания [9, 32]; таким образом, некоторое улучшение проводимости вызовет ответ 3:2. Тогда как ее ухудшение обусловит отношение проведения 3: 1 (как это видно в правой половине рис. 1.15). С другой стороны, блокирование третьего предсердного импульса внутри АВ-узла при наличии отношения 3:2 приведет к снижению частоты возбуждений в системе Гис—Пуркинье. Поэтому первое после такой паузы проведенное возбуждение будет сопровождаться заметным увеличением длительности потенциала действия и рефрактерного периода волокон Пуркинье. Вследствие повышения рефрактерности второй после паузы предсердный импульс может заблокироваться на уровне системы Гис—Пуркинье (механизм, часто относимый к блоку во время фазы 3). В рассматриваемом случае для действия данного механизма нужно предположить, что длительность потенциала действия волокон Пуркинье превышает 500 мс. Хотя такая длительность представляется довольно большой, подобные величины потенциала действия волокон Пуркинье часто отмечаются в различных экспериментальных условиях.

Рис.1.15. Два уровня блока в сердце кролика (в АВ-узле и системе Гис-Пуркинье), обусловливающие АВ-проведение 3:2 и 3:1. СУ — синусовый узел; П — предсердия; Ж — желудочки.

Рис. 1.16 иллюстрирует случай АВ-блокады III степени с широкими комплексами QRS (сравните с QRS на рис. 1.19) [30,33]. На двух верхних фрагментах записи, произведенной 21 июня (рис. 1.16), синусовые зубцы Р, как и несколько эктопических зубцов Р, не имеют постоянной связи с желудочковыми возбуждениями и комплексы QRS следуют регулярно с частотой 44 уд/мин. Широкие комплексы QRS с признаками блокады правой ножки указывают на локализацию вторичного водителя ритма в системе левой ножки пучка (или вблизи нее). Диагноз АВ-блокады III степени не вызывает затруднений. В нижней части рис. 1.16 представлена электрокардиограмма, полученная двумя днями позже: регулярный желудочковый ритм сохраняется несмотря на наличие мерцания предсердий, определяемого по мелким волнам на уровне изолинии. Желудочковый ритм здесь несколько ускорился (49 уд/мин). То, что конфигурация комплекса QRS не изменилась, видно в отведениях aVF и V1; это указывает на контроль желудочков со стороны того же вторичного фокуса, который наблюдался двумя днями раньше. Третье сокращение в отведении aVp и второе сокращение в отведении aVF (форма последнего искажена вследствие наложения калибровочного импульса 1 мВ) представляют желудочковые экстрасистолы. Поскольку интервал между экстрасистолическим комплексом QRS и следующим комплексом QRS ритма ускользания либо равен остальным интервалам R—R (в отведении aVp), либо несколько больше их (в отведении aVF), можно предположить преждевременную разрядку дополнительного пейсмекера при ретроградном проведении экстрасистолических импульсов и восстановление его автоматизма. В этом случае место нарушения проведения, вероятнее всего, находится ниже бифуркации пучка Гиса.

Рис.1.16. АВ-блокада высокой степени с ритмом ускользания, возникающим в области левой ножки пучка Гиса как при синусовом ритме (вверху), так и при мерцании предсердия (внизу).

Однако следует отметить, что когда АВ-блокада высокой степени наблюдается на фоне мерцания предсердий, вероятность внутриузловых нарушений проведения (помимо подузлового блока) гораздо выше, чем в случаях синусового ритма при АВ-блокаде высокой степени. Причина этого заключается в следующем: поскольку волны предсердного возбуждения во время мерцания предсердий весьма нерегулярны и менее эффективны как стимулы АВ-узла [53—56], внутриузловой блок развивается значительно легче, чем при синусовом ритме. Следовательно, если имеется только электрокардиограмма, аналогичная представленной в нижней части рис. 1.16, особенно в случае приема дигиталиса, то прежде чем поставить диагноз блокады высокой степени на уровне системы Гис — Пуркинье, нужно заподозрить развитие АВ-блокады III степени на уровне АВ-узла в дополнение к предшествующей блокаде ножки пучка. При дифференциальной диагностике целесообразны сравнительный анализ аналогичных ЭКГ и временная отмена препаратов наперстянки, однако для окончательного диагноза в определенных случаях может потребоваться электрография пучка Гиса.