Специализированные ткани желудочков

В свете представлений о двухпучковом строении левой ножки пучка Гиса у человека и ее клинической значимости многое проясняют ее первые иллюстрации, сделанные Tawara (рис. 2.26). Tawara показал, что левая ножка, отходящая от общего ствола пучка и веерообразно спускающаяся по поверхности перегородки, делится в левом желудочке в некоторых случаях на три, а не на две ветви. Такое строение было подтверждено позднее многими исследователями и вновь показано такими авторами, как Rossi [73] и Uhley и соавт. [74] в ответ на противоречивые данные Rosenbaum [72]. Несмотря на серьезные анатомические доказательства, концепция двухпучкового строения левой ножки пучка Гиса была принята с большим энтузиазмом клиницистами, считавшими, что она лучше согласуется с результатами электрокардиографических исследований. Однако недавние изящные исследования с использованием метода объемной реконструкции на основе серийных срезов [59, 75] однозначно показали, что левая ножка пучка Гиса не имеет двухпучкового строения. Результаты наших собственных исследований согласуются с точкой зрения большинства (рис. 2.27). Мы обнаружили, что волокна левой ножки пучка отходят единым широким слоем от его разветвляющегося сегмента, лежащего на гребне трабекулярной части межжелудочковой перегородки. По направлению вниз этот слой веерообразно распределяется между тремя частями — передней, перегородочной и задней (см. рис. 2.27). На гладкой части перегородки левая ножка пучка Гиса четко отделена от миокарда желудочка фиброзной оболочкой (рис. 2.28). Клетки левой ножки пучка можно отличить от клеток рабочего миокарда по их расположению и характеристикам при окрашивании. В наших экспериментах на материале, полученном у младенцев и детей, эти клетки крайне редко обладали характеристиками «клеток Пуркинье». В своей дистальной части левая ножка пучка Гиса, разветвляясь, входит в желудочковый миокард. Когда волокна левой ножки становятся разрозненными и теряют фиброзную оболочку, возникают трудности с дифференциацией специализированных клеток и клеток обычного миокарда.

Рис. 2.26. Расположение левой ножки пучка Гиса в сердце человека. [Tawara S. dos Reitzleitungssystem des Saugetierherzens. — Jena: Gustav Fisher, 1906].

Рис. 2.27. Распределение структур проводящей системы в нормальном сердце человека (в направлении от левого желудочка). Сравните с рис. 2.26.

Рис. 2.28. Микрофотографии пучка Гиса в сердце младенца. а—нормальная правая ножка пучка (ПНП); б—левая ножка пучка (ЛНП). Пучки отделены от миокарда желудочков (МЖ). Клетки пучков по своим размерам близки к миокардиальным клеткам. МСМ — медиальная сосочковая мышца.

Правая ножка является продолжением ветвящейся части АВ-пучка в главном направлении пучково-узловой оси (см. рис. 2.14). Это связкообразная структура, обычно пролегающая интрамиокардиально. Клетки правой ножки часто бывает невозможно отличить цитологически от клеток рабочего миокарда, но на серийных срезах эта структура определяется легко благодаря компактности расположения клеток и наличию фиброзной оболочки (см. рис. 2.28). Как и в случае левого пучка, идентификация терминальных разветвлений в дистальных отделах правого пучка затруднена ввиду их цитологического сходства с обычным миокардом.