Значение лактозы для организма

• Лактоза благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, обладая выраженной бифидогенной активностью и снижая риск разви­тия острых кишечных инфекций в первые месяцы жизни

• Лактоза является единственным источником поступления галак­
тозы-моносахарида, принимающего участие в синтезе галактоцеребро-
зидов головного мозга и тем самым в процессах миелинизации нервной
ткани.

• Лактоза способствует лучшему усвоению кальция, магния и мар­
ганца, препятствуя развитию рахита и анемии.

• В кишечнике образуется достаточное количество витаминов груп­
пы В.

Крайне важно также попытаться сохранить грудное молоко в рацио­не, особенно у детей первого полугодия жизни, то есть не заменять сра­зу естественное вскармливание на искусственное безлактозными или низколактозными смесями, а последовательно переводить его на сме­шанное вскармливание, увеличивая количество смеси лишь при недос­таточной эффективности коррекции. Для решения этой задачи предло­жена схема поэтапной замены грудного молока лечебными смесями под контролем клинико-лабораторных данных (схема 3).

Эффект на каждом этапе анализируется на 3-5 день и включает ана­лиз динамики клинической картины и лабораторных данных. Клини­ческий эффект заключается в улучшении аппетита, настроения, умень­шении беспокойства после кормлений и по ночам, снижении частоты и улучшении консистенции стула, исчезновении из стула примесей (сли­зи, комочков, зелени), уменьшении метеоризма и урчания в животе в процессе кормления.

Лабораторная динамика анализируется по уровню выделения угле­водов и МК с калом на каждом этапе диетотерапии. Нормализация пока­зателей фекальной экскреции углеводов и молочной кислоты (не более 5 г/л и 11,1 ммоль/л соответственно) наряду с купированием основных клинических симптомов заболевания, достигнутая на любом из этапов диетотерапии, позволяет продолжить смешанное вскармливание

В случае отсутствия у ребенка симптомов непереносимости белка коровьего молока предпочтение следует отдавать адаптированным мо­лочным смесям, так как белковый компонент этих смесей максимально приближен по составу к женскому молоку, а для ребенка грудного воз­раста крайне важно получать животный белок.

Для детей, находящихся на естественном вскармливании, в качестве докорма на первых этапах диетической коррекции предпочтительнее рекомендовать безлактозные смеси.

Диетотерапия непереносимости лактозы в грудном возрасте, как правило, достаточно быстро приводит к купированию диарейного и диспептического синдромов, и при условии соблюдения элиминацион-ной диеты позволяет детям полноценно развиваться (табл. 5-2).

Схема 3.Поэтапная замена грудного молока адаптированными лечебными смесями под клинико-лабораторным контролем

Таблица 5-2.Особенности введения блюд прикорма в рацион детей с непереносимостью лактозы

Продукты и блюда	Сроки введения прикорма
Дети с неперено­симостью лактозы	Здоровые дети
на естественном вскармливании	на искусственном вскармливании
Фруктовые, ягодные соки	3,5-4 мес	3 мес	по показаниям
Фруктовое шоре	4-4,5 мес	3 5 мес	по показаниям
Творог	5 мес (отмытый от сыворотки)	5 мес	6 мес
Желток	6 мес (при инди видуальной переносимости)	6 мес	7 мес
Овощное пюре	4 мес	4 5-5,5 мес	5 мес
Масло растительное	4 мес	4,5-5,5 мес	5 мес
Каша	5 мес (безмолочная или на низколак-тознои,соевой смеси)	5,5-6,5 мес (молочная)	6 мес (молочная)
Масло сливочное	5 мес (при индиви­дуальной перено­симости)	5 мес	6 мес
Мясное пюре	5-6 мес	7мес	7 мес
Кефир	7 мес (трехсуточный)	7,5-8 мес	7 мес
Молоко	8 мес (низколактозное)	7,5-8 мес	7 мес
Сухари, печенье	7 мес	6 мес	6 мес
Хлеб пшеничный	9 мес	8 мес	8 мес
Рыба	8-9 мес (при индивидуальной переносимости)	8-9 мес	8-9 мес

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ САХАРОЗЫ (САХАРАЗНО-ИЗОМАЛЬТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

Это дос га юч но редкая форма непереносимости углеводов. Генети­чески детерминированные формы наследуются по аутосомно-рецессив-

ному типу, а приобретенные формы обусловлены острыми и хроничес­кими заболеваниями кишечника, сопровождающимися угнетением ферментативной активности или атрофическими (субатрофическими) процессами в слизистой оболочке тонкого кишечника

Клиническая картина

Она напоминает симптоматику непереносимости лактозы, однако, обусловлена введением в рацион питания ребенка сахарозы (свекло­вичного сахара), содержащейся в частично адаптированных молочных смесях, фруктовом соке, фруктовом пюре, овощных блюдах, выпечке. Как правило, возникает типичная осмотическая диарея и любые вари­анты дисфункции кишечника В связи с тем, что доля сахарозы в раци­оне и ее потребление никогда не достигает таких объемов, как потребле­ние лактозы, тяжесть заболевания и его прогностическое значение не столь велики Тем не менее, у некоторых больных с сахаразно-изомаль-тазной недостаточностью различные варианты диареи и дисфункции кишечника вызывает употребление, помимо сахарозы, крахмала и оли-госахаридов. В случае изолированной непереносимости крахмала чаще всего речь идет о недостаточности амилолитической активности подже­лудочной железы в результате ее врожденных или приобретенных забо­леваний, и хороший эффект достигается назначением заместительной терапии ферментными препаратами.

Диетотерапия

Она заключается в полной элиминации (при врожденной сахаразно-изомальтазной недостаточности) или временном ограничении потребле­ния сахарозы, крахмалов и декстрин-содержащих продуктов в рационе У большинства детей с первичным дефицитом сахаразы-изомальтазы, как правило, сохранена лактазная активность, поэтому они удовлетвори­тельно переносят грудное молоко и адаптированные «физиологические» смеси со стандартным содержанием лактозы (70-75 г/л) У этих боль­ных нецелесообразно применять адаптированные смеси на основе соево­го протеина, ибо они содержат декстрин-мальтозу, а ее гидролиз и усво­ение нарушено Дети не переносят также фрукты, ягоды, овощи, соки, каши, пюре, кисели с высоким содержанием сахара и крахмала

Рекомендуется широкое использование в рационе овощей и фрук­тов, основным углеводным компонентом которых является фруктоза (шпинат, цветная и брюссельская капуста, зеленый горошек, помидоры, салат, стручковая фасоль, вишня, лимоны) В качестве подсластителя можно использовать фруктозу или глюкозу

Продолжительность элиминации сахарозы при первичной генети­чески обусловленной форме заболевания — пожизненная, а при вторич­ной (транзиторной) форме — может ограничиться 10-15 днями, реже

затягивается до месяца. По мере восстановления ферментативной ак­тивности и целостности слизистой оболочки кишечника в рацион вновь можно вводить овощи и фрукты, продукты и блюда, приготовленные с использованием сахарозы.

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ МОНОСАХАРИДОВ (ГЛЮКОЗО-ГАЛАКТОЗНАЯМАЛЬАБСОРБЦИЯ)

Это заболевание обусловленно дефектом транспортных систем ще­точной каймы энтероцитов, при котором активность дисахаридаз и гид­ролиз углеводов не нарушены.

Врожденная непереносимость моносахаридов — крайне редкая пато­логия, которая диагностируется уже после первых кормлений и без про­ведения парентеральной регидратации заканчивается летально. Един­ственным углеводом, способным всасываться, является фруктоза.

Вторичная (приобретенная) непереносимость моносахаридов обус­ловлена, как правило, тяжелым энтеритом, поэтому возможно сочета­ние этой патологии со снижением ферментативной активности тонкого кишечника.

Клиническая картина

Заболевание развивается на фоне приема любых продуктов питания, содержащих полисахариды (крахмал, декстрин-мальтоза), дисахариды (лактоза, сахароза, мальтоза) или моносахариды (кроме фруктозы). По­этому в данном случае замена грудного молока безлактозными или без­молочными смесями не оказывает положительного эффекта. Ребенок не менее 10-20 раз в сутки выделяет жидкие, водянистые, напоминаю­щие мочу испражнения, содержащие большие концентрации моносаха­ридов (глюкозы и галактозы). Быстро развивается дегидратация, наб­людается сильная жажда, выраженная дисфункция кишечника (метео­ризм, кишечная колика и ее эквиваленты), может повышаться темпера­тура тела.

Диетотерапия

Лечение непереносимости моносахаридов — крайне сложная задача, учитывая, что все существующие смеси содержат либо дисахариды, ли­бо олигосахариды, гидролиз которых сопровождается образованием мо­носахаридов и возобновлением диареи и обезвоживания.

При первичной мальабсорбции глюкозы и галактозы единственным углеводом, способным всасываться в кишечнике, является фруктоза. Средством выбора в лечении служит перевод ребенка на полное парен­теральное питание или парентеральное введение глюкозы + энтераль-ное кормление смесями, составленными на основе различных видов белка, масляных эмульсий и витамино-минеральных препаратов.

Вторичная (приобретенная) непереносимость моносахаридов — транзиторное состояние, однако, нередко она сочетается с непереноси­мостью дисахаридов, фруктозы, олиго- и полисахаридов. В этом случае ребенок нуждается в полном переводе на парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление можно начинать с 2,5% раст­вора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повыша­ют до 7-8%. Следующим этапом является назначение белковых энте-ральных препаратов или мясного пюре, жировых эмульсий или расти­тельного масла, начиная с 1-2 капель В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозо-содержащих овощей Возобновле­ние перорального приема глюкозы начинают осторожно, с 2,5% раство­ра на фоне отсутствия диарейного синдрома. В случае если ребенок на­чинает усваивать 5% раствор глюкозы, можно прекратить парентераль­ное питание. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно можно вводить сахарозо-содержащие смеси и продукты, а спустя 1-2 месяца — низколактзиые смеси На лю­бом из этих этапов диетотерапии возможен срыв адаптации фермента­тивных систем кишечника к тому или иному углеводу или к повыше­нию его объема в рационе. В этом случае необходим во.шрш на ни гание переносимыми продуктами с последующей попыткой расширения ра­циона.